В последние годы в доказательной медицине появилось множество данных о незаменимой роли статинов в профилактике, контроле и лечении атеросклеротических заболеваний. Роль статинов в снижении венозной тромбоэмболии в профилактике венозных тромботических событий является спорной. Исследование JUPITER, крупное проспективное исследование первичной профилактики статинами в «здоровой популяции», опубликованное в этом году, показало, что применение статинов предотвращало венозную тромбоэмболию в течение 1,9 года наблюдения. Венозная тромбоэмболия распространена, трудно диагностируется, дорого стоит и имеет плохой прогноз, поэтому ее профилактика имеет большое значение. hsCRP >5 мг/л в исследовании JUPITER показал тенденцию к росту венозной тромбоэмболии, но прогностическая ценность hsCRP ограничена. Противовенерический тромбоэмболический эффект статинов слабо связан с их противовоспалительным действием. Механизм профилактики венозной тромбоэмболии статинами может заключаться в том, что статины ингибируют изопреноидные сигнальные белки, задерживают клиренс фибриногена путем снижения экспрессии тканевого фактора и выработки тромбина, а также активируют факторы V и VII, среди прочих путей, для оказания антитромботического эффекта. Статин также повышает транскрипционную активность фактора транскрипции KLF-2 и способствует экспрессии тромбомодулина эндотелиальных клеток, что в свою очередь усиливает активность антикоагуляционного пути протеина С. Однако в исследовании JUPITER в качестве конечной точки использовалась только симптоматическая венозная тромбоэмболия, в то время как клинически бессимптомные лица встречаются гораздо чаще, и полученные результаты могут недооценивать частоту венозных тромбоэмболических событий. Исследование проводилось на исходно здоровой популяции, может ли профилактический эффект в группах низкого риска быть распространен на группы высокого риска? Каковы соотношения доза-эффект и польза-риск статинов? Чем отличается механизм устойчивости к статинам при артериальном тромбозе от механизма устойчивости при венозном тромбозе? Необходимы дальнейшие разъяснения. Профилактика периоперационного инфаркта Периоперационный инфаркт миокарда — важное осложнение PCI, частота которого достигает 30% и серьезно влияет на прогноз пациента. 2005 г. Руководство Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) включает сосудистую хирургию как показание к терапии статинами. Многочисленные исследования подтвердили, что интенсивная терапия статинами в периинтервенционном или периоперационном периоде может значительно снизить частоту неблагоприятных конечных точек и принести пользу пациентам. Дополнительные доказательства обратного развития бляшек Исследования ASTEROID и COSMOS [IVUS Evaluation of the Effects of Statins on Coronary Atherosclerosis in a Japanese Population] продемонстрировали, что агрессивная липид-модифицирующая терапия в этнически различных популяциях может обратить прогрессирование бляшек. Другое небольшое клиническое исследование, в котором впервые была применена ВН-IVUS, оценило влияние статинов на прогрессирование неинцидентальной коронарной атеросклеротической бляшки, но это было нерандомизированное двойное слепое исследование с относительно небольшим числом случаев, и те, у кого был высокий уровень липидов, были исключены по этическим соображениям, и его результаты еще предстоит подтвердить. Исследование ARBITER 6-HALTS подтверждает важность снижения риска сосудистых остатков. Предыдущие исследования показали, что даже при агрессивном вмешательстве в отношении ЛПНП-С не удается предотвратить 2/3 сердечно-сосудистых событий. Атерогенный профиль липопротеинов (включая повышенный уровень ТГ, повышенный уровень малых и плотных ЛПНП и сниженный уровень ЛПВП-С) является фактором риска сосудистых остатков. Ниацин повышает уровень HDL-C и в комбинации со статинами может способствовать обратному образованию бляшек и снижению сердечно-сосудистых событий. Является ли комбинация статинов и эзетимиба в интенсивном режиме приема ЛПНП-С полезной в лечении сердечно-сосудистых событий, можно будет выяснить в ходе продолжающегося исследования острого коронарного синдрома (IMPROVE-IT). Могут ли получить пользу диализные пациенты с почечной недостаточностью? Исследование 4D (Deutsche Diabetes Dialysis Study) показало, что статины не уменьшают количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов на диализе с диабетом, а исследование AURORA (Assessment of Survival and Cardiovascular Events in Patients on Conventional Haemodialysis with Statins) включало 2776 пациентов с ESRD, находящихся на гемодиализе, и показало, что статины не предотвращают сердечно-сосудистые события у этих пациентов при среднем сроке наблюдения 3,5 года. . Связь между дислипидемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с ЦП сложна Дислипидемия у пациентов с ЦП в основном характеризуется повышением уровня ТГ и снижением уровня ЛПВП, при этом в ЛПНП преобладают мелкие плотные частицы ЛПНП и окисленный ЛПНП, а уровень ЛПНП-С не повышается, когда у пациентов протеинурия, поэтому липидный профиль у пациентов с ЭСРД отличается от профиля только сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, многие другие факторы сердечно-сосудистого риска (например, анемия, воспаление, кальцификация сосудов, окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция) присутствуют у пациентов с ЦП. При совокупности этих факторов сердечно-сосудистая патологическая основа у пациентов с ЦП и ЭСРД отличается от таковой при ишемической болезни сердца, при этом в сердце и стенках сосудов часто присутствует тяжелая кальцификация. Ограниченный эффект статинов на кальцифицированные бляшки может объяснить ограниченную пользу от липидной модуляции статинов у пациентов с ЭСРД, поэтому следует подчеркнуть важность ранней профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ЦП. Влияние статинов на сердце и почки у пациентов с ЦП является более противоречивым Несколько исследований (например, ALLIANCE, HPS, CARE и др.) показали, что статины могут защищать функцию почек [задерживая снижение ОФВ и уменьшая протеинурию], что может быть связано с их плейотропным действием, например, статины могут улучшать функцию эндотелиальных клеток, увеличивать почечную перфузию, снижать уровень ЛПНП, уменьшать прямое повреждение гломерулярной базовой мембраны из-за гиперлипидемии , ослаблять повреждение почек в результате воспалительной реакции, или участвовать в защите почек посредством антиоксидантов, влияния на фибринолитическую активность, снижения продукции внеклеточного матрикса, иммуномодуляции и т.д. Однако исследование ALLHATLLT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy for the Prevention of Cardiac Events) показало, что статины в дозе 40 мг/сут не снижают сердечно-сосудистые события у пациентов с ЦП и существенно не улучшают GFR, а исследования ALLIANCE и 4D показали, что интенсивная терапия статинами не снижает сердечно-сосудистые события у пациентов с ЦП. Таким образом, безопасность и эффективность применения статинов для кардио-ренальной защиты у пациентов с прогрессирующим ЦП остается под вопросом. На сегодняшний день не существует рандомизированных клинических исследований непосредственно у пациентов с ЦП. Какова роль статинов при ЦП? При какой этиологии или стадии ХПН показан прием статинов? Каков механизм действия? На эти вопросы ответят проспективные исследования, проводимые в настоящее время (PLANET II, SHARP и LORD), результаты которых ожидаются. В целом, за десять лет, прошедших с момента появления статинов, их роль как в первичной, так и во вторичной профилактике ишемической болезни сердца ничем не заменима. Интенсивное снижение уровня ЛПНП-С имеет фундаментальное значение для профилактики сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистой смертности, однако статины обладают ограниченным защитным эффектом в отношении таких заболеваний конечной стадии, как хроническая сердечная недостаточность и ИБС. Поэтому в клинической практике следует придерживаться концепции «профилактика лучше, чем лечение».