Распространенность ТБ в 2-4 раза выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета, и в 3 раза выше в группе с плохим контролем, чем в группе с хорошим контролем. В свою очередь, активный туберкулез может усугубить диабет, повышая уровень сахара в крови, делая его менее легко контролируемым и даже вызывая кетоацидоз. Другими словами, диабет молча способствует продолжению рода ТБ, а ТБ также тайно помогает диабету делать свою грязную работу!
Кто из них сестра, а кто — сестра этих двух добрых сестер?
Другими словами, существует ли порядок возникновения этих двух заболеваний?
Принято считать, что диабет предшествует туберкулезу примерно в 70% случаев, а туберкулез предшествует диабету только в 5-10% случаев. Однако на практике клинически одновременно обнаруживается большее количество, что составляет около 50%.
Другими словами, теоретический шанс того, что диабет является сестринским, составляет 70%, но на практике в 50% случаев он обнаруживается одновременно с близнецом.
Поскольку вероятность развития туберкулеза у диабетиков выше, чем у населения в целом, нужно ли немного вмешаться с помощью профилактических препаратов?
Необходимость профилактического противотуберкулезного лечения у пациентов с сахарным диабетом до сих пор не ясна из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не рекомендует использовать профилактическое противотуберкулезное лечение. Каковы правила в Китае? Согласно нашим правилам, профилактическая химиотерапия может назначаться лицам с высоким риском заболевания туберкулезом, которые уже инфицированы микобактериями туберкулеза, например, пациентам с диабетом, силикозом, длительным применением адренокортикостероидов и других иммуносупрессивных препаратов.
Основное лечение туберкулеза в сочетании с диабетом состоит из двух частей.
I. Противотуберкулезное лечение
ii. гликемический контроль.
Начнем с противотуберкулезного лечения. Вопрос о схеме противотуберкулезного лечения практически не обсуждается. Однако продолжительность и дозировка противотуберкулезного лечения все еще вызывает споры.
В Китае предусмотрено, что продолжительность химиотерапии должна составлять от 9 до 12 месяцев или дольше, если это необходимо. Из этого также следует, что нет единого мнения относительно курса противотуберкулезного лечения при туберкулезе в сочетании с диабетом, и что продолжительность лечения определяется индивидуально. Другими словами, если вы не уверены, потратьте больше времени.
В случае сопутствующего диабета фактические уровни противотуберкулезных препаратов в крови ниже ожидаемых концентраций. Поэтому было предложено корректировать дозировку противотуберкулезных препаратов в соответствии с результатами анализа концентрации в крови. Это предложение конструктивное, но более сложное и, особенно в нашей стране, просто не работает.
Существует ли цель для контроля уровня глюкозы в крови?
В соответствии с китайскими рекомендациями по профилактике и контролю диабета 2 типа (издание 2013 года) рекомендуется
Целевые значения глюкозы крови натощак для взрослых составляют: 4,4-7,0 ммоль/л, целевые значения глюкозы крови натощак — 10,0 ммоль/л и гликированный гемоглобин <7,0%. На практике как само заболевание туберкулезом, так и противотуберкулезные препараты мешают контролировать уровень глюкозы в крови. Поэтому на самом деле очень трудно достичь поставленных нами целей. На практике, принимая во внимание возраст пациента, состояние питания, осложнения и учитывая некоторые факторы безопасности, наши цели все равно немного смягчились. Выбор препаратов, снижающих уровень глюкозы, по-прежнему предпочтительнее инсулина. На широко используемые из них, будь то сульфонилмочевина или бигуаниды, могут влиять противотуберкулезные препараты, которые могут повлиять на эффективность снижения уровня глюкозы. С другой стороны, инсулин не метаболизируется и не подвержен влиянию фармакокинетики противотуберкулезных препаратов, включая рифампицин. Поэтому инсулин с гарантированным глюкозопонижающим эффектом является лучшим выбором, и пациенты никогда не должны колебаться, а тем более отказываться от его применения, прислушиваясь к слухам о том, что использование инсулина вызывает привыкание! Диабет является хорошей сестрой туберкулеза, что влияет не только на возникновение туберкулеза, но и на его лечение и регрессию. При сочетании диабета с туберкулезом не только удлиняется курс противотуберкулезного лечения, но и повышается частота неудач в лечении, а также частота рецидивов. Было показано, что диабет является независимым фактором неудачи лечения туберкулеза и рецидива. Однако обнадеживает тот факт, что на сегодняшний день нет доказательств того, что диабет повышает смертность среди больных туберкулезом. Хотя некоторые исследования показали, что уровень смертности при диабете в сочетании с туберкулезом в два раза выше, чем у больных туберкулезом без диабета. Они настолько тесно связаны между собой, что не будет преувеличением назвать их сговорившимися. Поэтому в медицинском сообществе существует консенсус в отношении их проактивного выявления и проактивного лечения. Наиболее эффективный способ сделать это - двусторонний скрининг. Что такое двусторонний скрининг? Проще говоря, это означает скрининг на ТБ у пациентов с диабетом и скрининг на диабет у пациентов с ТБ. При поступлении в больницу все пациенты регулярно проверяются на уровень глюкозы в крови, и имеет смысл выявить многих бессимптомных диабетиков. Что касается того, как проводить скрининг на ТБ среди диабетиков, некоторые исследования показали, что скрининг по симптомам в сочетании с визуализацией грудной клетки является относительно экономичным и простым в исполнении методом. Отделение Китайской медицинской ассоциации по туберкулезу рекомендует пациентам с диабетом делать 1-2 рентгеновских снимка грудной клетки в год для выявления туберкулеза и других заболеваний дыхательных путей. В заключение следует отметить, что взаимодействие между диабетом и туберкулезом и их влияние друг на друга является сложной проблемой для борьбы с туберкулезом и требует дальнейшего изучения.