Разработка классификации и диагностических критериев АП в 1992 году в Атланте, США, считается важной вехой в истории АП и оказала положительное влияние на ведение АП в течение последних десятилетий.
Однако с развитием технологий визуализации и разработкой мультидисциплинарных концепций лечения все больше клинической практики обнаруживает, что критерии Атланта оказали положительное влияние на классификацию, тяжесть, осложнения и ведение АП.
Однако с развитием технологий визуализации и разработкой мультидисциплинарных концепций лечения все большее число клинических практик обнаруживают, что критерии Атланта неадекватны с точки зрения классификации, тяжести, определения осложнений, оценки прогноза и лечения ПД. В связи с этим Международная ассоциация панкреатологии (IAP) в 2012 году после пяти лет исследований и обсуждений выпустила классификационные критерии Атланты (пересмотренные). В 2012 году Группа по заболеваниям поджелудочной железы Китайского общества гастроэнтерологии также сформулировала «Руководство по диагностике и лечению острого панкреатита в Китае».
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG), IAP и Американская ассоциация поджелудочной железы (APA) в 2013 году опубликовали Руководство по лечению острого панкреатита (далее — ACG 2013) и Руководство по лечению острого панкреатита (далее — ACG 2013), основанные на данных доказательной медицины. АКГ 2013 и Руководство по ведению острого панкреатита на основе доказательной медицины (далее — КВД/АПД 2013) были опубликованы в 2013 году на основе доказательной медицины). Как оценить сходства и различия различных руководств, особенно важно для диагностики и лечения ПД в Китае и для международного обмена. В данной статье сравниваются и интерпретируются соответствующие руководства в контексте актуальных вопросов клинического ведения АД.
Изменения в системе диагностики острого панкреатита
1. Критерии диагностики
Диагностические критерии АП в основном одинаковы как в отечественных, так и в международных руководствах, и для подтверждения диагноза АП должны быть выполнены по крайней мере два из следующих трех критериев: (1) симптомы боли в животе, соответствующие АП; (2) сывороточная амилаза и/или липаза в ≥3 раз выше верхней границы нормы; и (3) признаки визуализации, соответствующие АП.
В связи с высокой частотой билиарного панкреатита (приблизительно 40-70% случаев АП) и важностью профилактики рецидивов, как ACG 2013, так и IAP/APA рекомендуют проводить абдоминальное УЗИ всем пациентам с АП при поступлении. В отличие от этого, Китайские рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита считают, что хотя УЗИ может первоначально определить морфологические изменения поджелудочной железы и помочь определить наличие заболевания желчевыводящих путей, оно подвержено скоплению газа в желудочно-кишечном тракте и не может точно определить ПД, и поэтому рекомендуют КТ в качестве стандартного метода визуализации для диагностики ПД. 2.
2. Осложнения и градация тяжести ПД
(1) Основные местные осложнения
Ранее местные осложнения ПД классифицировались в зависимости от скопления жидкости вокруг поджелудочной железы: острое скопление жидкости, панкреонекроз, псевдокисты и панкреатические абсцессы, что может сбить с толку.
Критерии классификации Атланты (пересмотренные) различают острый перипанкреатический сбор жидкости (APFC) и острый некротический сбор жидкости (ANC) по тому, сопровождается ли острый сбор жидкости некрозом паренхимы поджелудочной железы или перипанкреатической ткани в течение 4 недель с момента возникновения. После 4 недель болезни APFC становится псевдокистой поджелудочной железы после формирования стенки кисты, а ANC — стенированным некрозом (WON) после формирования стенки кисты, или абсцессом поджелудочной железы, если присутствует инфекция (усиленная КТ указывает на признак пузыря, положительная бактериальная или грибковая культура тонкоигольной аспирации).
Разница между этими местными осложнениями заключается в следующем: большинство АПФК разрешаются спонтанно, АПФК и псевдокисты рассматриваются для пункции и дренирования только в случае инфицирования или симптоматики; асептические АНК или ВОН требуют вмешательства на основании сочетания клинических симптомов; в отличие от псевдокист, АНК или ВОН содержат некротическую ткань поджелудочной железы или жир, и в случае инфицирования обычно требуют чрескожной пункции и дренирования, а при необходимости лапароскопическое, эндоскопическое или хирургическое удаление, тогда как псевдокисты имеют жидкий состав и в большинстве случаев требуют только дренирования, даже если инфицированы.
(2) Системные осложнения ПД и градация степени тяжести
Системные осложнения ПД включают органную недостаточность (ОН), синдром системного воспалительного ответа (ССВО), системную инфекцию, внутрибрюшную гипертензию или синдром отсека перегородки, а также панкреатическую энцефалопатию. Из них ОФ является наиболее важным системным осложнением.
ОФ: Согласно модифицированной балльной системе Маршалла, ОФ считается присутствующим в любой из дыхательной, кровеносной и мочевыделительной систем при количестве баллов ≥2. ОФ является основным фактором прогноза ПД. В последних национальных и международных руководствах по классификации тяжести ПД используются критерии классификации Атланты (пересмотренные), которые классифицируют ПД на легкий острый панкреатит (ОПП), умеренно тяжелый острый панкреа-тит (ОПП) и тяжелый острый панкреатит (ОПП) на основании наличия и продолжительности ОФ. панкреатита (MSAP) и тяжелого острого панкреатита (SAP).
MAP — это АД без ОФ, без местных или системных осложнений, и является наиболее распространенным типом клинического состояния; MSAP — это преходящее ОФ (восстанавливаемое в течение 48 ч), либо связанное с местными или системными осложнениями.
МСАП — преходящее ОФ (восстанавливаемое в течение 48 ч) или ПД с местными или системными осложнениями без стойкого ОФ; САП — ПД с ОФ продолжительностью >48 ч.
SIRS: АД активирует каскад цитокинов, что клинически проявляется как SIRS, который, если сохраняется, повышает риск ОФ. SIRS диагностируется по 2 или более из следующих клинических признаков: (1) частота сердечных сокращений >90 ударов/мин; (2) температура <36< span="">°C или >38°C; (3) общее количество лейкоцитов <4 x 109 >12 x 109/л; (4) частота дыхания >20 вдохов/мин или PCO2 <32 мм рт. ст. Синдром абдоминального отсека (ACS): воспалительная экссудация и увеличение объема органа, вызванные АП, могут вызвать острое повышение внутрибрюшного давления, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу тканей. В Китайских рекомендациях по лечению острого панкреатита говорится, что об АКС следует думать, если давление в мочевом пузыре (ДМП) составляет ≥20 мм рт.ст., сопровождается олигурией, анурией, одышкой, повышением давления на вдохе и снижением артериального давления. СКВ играет важную роль в развитии синдрома множественной органной дисфункции (MODS) при САП и является важным показателем прогноза САП. Доказано, что снижение внутрибрюшного давления улучшает симптомы, восстанавливает функцию органов и повышает выживаемость пациентов. Стоит отметить, что в последних зарубежных руководствах мало описывается АКС, вероятно, из-за недостатка доказательств соответствующих клинических исследований. Современные национальные и международные руководства не рекомендуют продолжать использовать понятие "фульминантный острый панкреатит (ФАП)", поскольку этот термин относится к времени начала заболевания "в течение 72 ч", что не точно отражает прогноз АП. Термин "в течение 72 ч" не точно отражает прогноз ПД, а один из диагностических критериев, SIRS, является лишь частичным клиническим проявлением ПД и не отражает тяжесть заболевания. (3) Клиническая стадия ПД Классификационные критерии Атланты (пересмотренные) классифицируют течение ПД на 2 перекрывающихся интервала, основанные на двух пиках смертности при ПД. (Тяжесть раннего заболевания в значительной степени определяется наличием или отсутствием ОФ и длительностью ОФ. (2) Поздняя стадия, через 1 неделю после начала заболевания (>7 дней), болезнь может длиться несколько недель или даже месяцев. Только MSAP или SAP имеют позднюю стадию, которая характеризуется сохранением местных и/или системных осложнений, характер которых и продолжительность ОФ определяют тяжесть заболевания.
Разработка системы раннего лечения на основе нехирургического лечения
ACG 2013 и IAP/APA 2013 подчеркивают важность первоначальной оценки и стратификации риска, своевременного обращения к специалистам, ранней реанимации и внутривенной замены жидкости, а также предлагают показания для использования трансэндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) при АП; Китайские рекомендации по диагностике и лечению панкреатита подчеркивают функцию органа (ранняя диагностика). В китайских рекомендациях по лечению панкреатита подчеркивается поддержание функций органов (ранняя реанимация жидкости, легочная функция, почечная функция, функция печени, а также функции кишечника и коагуляции) с точки зрения внутренней медицины, и упоминается применение ингибиторов панкреатической экзокринной системы и панкреатических ферментов.
В настоящее время эти рекомендации разрабатываются как система раннего ведения ПД с акцентом на нехирургическое лечение: динамическая оценка прогрессирования заболевания, эффективная ранняя жидкостная реанимация, поддержание и замещение функции органов, а также мультидисциплинарное сотрудничество, когда это необходимо.
1. динамическая оценка прогрессирования заболевания
У многих пациентов с тяжелой формой АП не наблюдается ОФ и панкреонекроза в момент первоначальной диагностики, что приводит к задержкам в клиническом лечении. Важно точно определить степень тяжести пациентов с ПД в течение первых 48 ч после поступления. Панкреонекроз часто развивается через 48 ч после поступления, поэтому ранняя КТ брюшной полости и магнитно-резонансная томография (МРТ) не позволяют точно оценить тяжесть ПД.
Аналогично, С-реактивный белок (CRP) может быть точно измерен только через 72 часа и поэтому не может использоваться в качестве раннего показателя. 2013 IAP/APA считает персистирующий SIRS лучшим предиктором SAP. Динамическая оценка раннего дефицита жидкости, гиповолемического шока, дисфункции органов и других симптомов не только помогает отразить раннее развитие ОФ и дифференцировать МСАП от САП, но и помогает своевременно направлять пациентов с САП для более эффективной реанимации жидкости и защиты функций органов.
2. Ранняя жидкостная реанимация
Ранняя реанимация жидкости является краеугольным камнем раннего лечения ПД, а эффективная реанимация жидкости может поддерживать гемодинамику пациента и улучшать микроциркуляцию поджелудочной железы. 2013 ACG и 2013 IAP/APA рекомендуют следующие принципы ранней регидратации жидкости.
(1) ранняя регидратация: массивная регидратация в течение 12-24 ч; (2) кристаллоидная регидратация: рекомендуется изотонический лактат Рингера; (3) быстрая регидратация: 250-500 мл/ч, с внутривенным нагнетанием, если необходимо, у пациентов с тяжелым дефицитом объема; (4) оценка регидратации: неоднократно оценивайте адекватность регидратации в течение первых 6 ч и 24-48 ч после поступления. (4) оценка регидратации: оценивайте адекватность регидратации неоднократно в течение первых 6 ч и 24-48 ч после поступления, чтобы снизить уровень азота мочевины крови (BUN) и одновременно предотвратить осложнения, связанные с агрессивной регидратацией (например, перегрузку объемом, отек легких, абдоминальный компартмент-синдром).
Зарубежные руководства рекомендуют раннюю регидратацию лактированным раствором Рингера, поскольку изотонические равновесные жидкости снижают частоту развития SIRS и поскольку исследование рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) подтвердило, что использование гидроксиэтилкрахмала у пациентов с АП при тяжелом сепсисе увеличивало частоту развития почечной недостаточности и смертности.
3. поддержание и замещение функции органов
Из-за сочетания ОФ у пациентов с САП важно поддерживать отказывающие органы в течение 48 ч — 7 дней после госпитализации. Легочная, сердечно-сосудистая и почечная функции являются наиболее уязвимыми органами у пациентов с САП и находятся в центре внимания при лечении.
В отделение интенсивной терапии (ОИТ) рекомендуется переводить следующих пациентов: (1) с постоянным нарушением дыхания или тахикардией; (2) тех, кто не отвечает на первоначальную реанимацию в течение 6-8 ч после поступления; и (3) тех, кто не отвечает на первоначальную реанимацию.
(2) дыхательная недостаточность или гипотензия, не отвечающая на первоначальную реанимацию в течение 6-8 ч после поступления; (3) дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции; (4) почечная недостаточность, требующая диализа.
4. ингибирование панкреатической экзокринной секреции и применение ингибиторов панкреатических ферментов
Существуют различия в использовании ингибиторов роста и ингибиторов панкреатических ферментов в отечественных и международных руководствах: Китайское руководство по лечению острого панкреатита предполагает, что ингибиторы роста и их аналоги (октреотид) могут действовать путем прямого ингибирования панкреатической экзокринной секреции и оказывать положительное влияние на профилактику панкреатита после ЭРХПГ. Они также могут предотвратить развитие стрессовых язв.
Все они рекомендованы для использования в SAP. Ингибиторы протеаз (устекин, габапентин) могут широко подавлять высвобождение и активность трипсина, эластазы, фосфолипазы А и т.д., связанных с развитием ПД. Они также могут стабилизировать лизосомальную мембрану. Он улучшает микроциркуляцию поджелудочной железы и снижает осложнения АД, и рекомендуется для раннего и адекватного применения. ACG 2013, IAP/APA 2013 не дают четких рекомендаций по этому поводу из-за отсутствия данных многоцентровых клинических исследований с большими выборками.
Пищевая поддержка
ACG 2013 года рекомендует назогастральный зонд для кормления пациентов в отделении интенсивной терапии из-за простоты установки и доступности, в то время как наши рекомендации предполагают, что назоеюнальный зонд предпочтительнее назогастрального. Назогастральный зонд предпочтительнее назогастрального зонда из-за его способности снижать кишечную проницаемость и уменьшать частоту эндотоксемии и инфекции.
Кроме того, в Китайских рекомендациях по диагностике и лечению острого панкреатита приводятся показания для прекращения или уменьшения дозы ЭН: (1) кишечное кровотечение, механическая кишечная непроходимость, значительное усиление боли и распирания в животе; (2) при ухудшении общего состояния; (3) давление в мочевом пузыре >20 мм рт. ст.
Применение антибиотиков
Применение антибиотиков при АД можно разделить на профилактическое и лечебное. Показания к применению терапевтических антибиотиков в целом соответствуют национальным и международным рекомендациям, однако применение профилактических антибиотиков вызывает больше споров.
1. профилактические антибиотики
Эффективность профилактических антибиотиков при САП и небилиарном панкреатите была спорной. Японские рекомендации по ведению АП рекомендуют профилактическое использование антибиотиков; Китайские рекомендации по ведению тяжелого острого панкреатита также предлагают профилактическое использование антибиотиков, которые могут пересекать гемопанкреатический барьер для транслокации грамотрицательных палочек энтерального происхождения.
Однако ряд недавно опубликованных высококачественных мета-анализов показал, что профилактические антибиотики существенно не снижают частоту смерти пациентов, панкреонекротизирующих инфекций и хирургических вмешательств, а только частоту инфекций вне поджелудочной железы. Дальнейший анализ показал, что исследования до 2000 года показали, что профилактические антибиотики снижают смертность пациентов, но исследования после 2000 года показали, что профилактические антибиотики не снижают смертность пациентов, предполагая, что в исследованиях до 2000 года может быть большая погрешность. Основываясь на вышеприведенных данных, Китайские рекомендации по лечению острого панкреатита, ACG 2013 и IAP/APA 2013 не рекомендуют профилактическое применение антибиотиков.
2. терапевтические антибиотики
ACG 2013 предлагает следующие показания к применению антибиотиков у пациентов с ПД: (1) наличие признаков панкреатической или внепанкреатической инфекции; (2) для пациентов с ПД, у которых подозревается инфекционный некроз, КТ-направленная тонкоигольная аспирация (КТ-ФНА) для бактериального окрашивания плюс культура или, после получения необходимых культур инфекционного материала, антибиотики на основании результатов чувствительности к препаратам; (3) в ожидании результатов культуры антибиотики можно применять с осторожностью. В то же время, антибиотики можно использовать с осторожностью и быстро прекратить их применение, если результат культивирования отрицательный.
Китайские рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита определяют «ступенчатую» стратегию использования антибиотиков у пациентов с АП: то есть, первоначальное лечение должно быть широкого спектра действия и мощным, а затем антибиотики должны быть скорректированы как можно скорее в соответствии с результатами чувствительности к препаратам.
Рекомендуемые первоначальные схемы включают: (1) карбапенемы: имипенем, меропенем, донипенем; (2) пенициллин + ингибиторы B-лактамаз: пиперациллин; и (3) пенициллин + ингибиторы B-лактамаз.
ингибиторы лактамазы: пиперациллин и тазобактам; (3) цефалоспорины третьего поколения + антианаэробные бактерии: цефепим + метронидазол или цефтазидим + метронидазол; (4) хинолоны + антианаэробные бактерии: ципрофлоксацин + метронидазол или левофлоксацин + метронидазол.
Эндоскопическое лечение острого билиарного панкреатита (острый билиарный панкреатит (ОБП))
Персистенция камней в желчных протоках может вызвать обструкцию панкреатического протока и желчевыводящих путей у некоторых пациентов с АП. ЭРХПГ может, с одной стороны, облегчить обструкцию, вызванную камнями, и снизить частоту сопутствующих осложнений, но, с другой стороны, она может привести к серьезным осложнениям, таким как послеоперационный панкреатит. Поэтому вопрос о сроках проведения ЭРХПГ у пациентов с АБП стал предметом обсуждения.
Китайские рекомендации по лечению острого панкреатита предлагают проводить назобилиарное дренирование или эндоскопическую дуоденальную сфинктеротомию (EST) пациентам с подозрением или доказанным АБП, если они соответствуют критериям тяжелого заболевания и/или имеют холангит, желтуху или расширенный общий желчный проток. ЭРХПГ может быть выполнена во время госпитализации.
ACG 2013 года и IAP/APA 2013 года строго ограничивают показания и сроки проведения ЭРХПГ у пациентов с АП: ЭРХПГ рекомендуется только в течение 24 часов после госпитализации у пациентов с АП и острым холангитом. Также предполагается, что НПВС и стенты панкреатического протока могут снизить риск развития тяжелого панкреатита после ЭРХПГ.
Терапевтические принципы хирургического вмешательства при АП
Сроки и методы хирургического вмешательства всегда были актуальной темой в клиническом лечении ПД и насущным вопросом для хирургов. Мультидисциплинарные и минимально инвазивные подходы стали новыми приоритетами в хирургическом лечении пациентов с ПД.
Эксперты из разных стран согласны с тем, что пациентам с АБП следует проводить холецистэктомию «как можно скорее» после выздоровления от панкреатита, однако точные сроки проведения процедуры вызывают споры. Некоторые ученые считают, что операцию следует проводить не ранее чем через 1-3 месяца после выписки пациента из больницы, чтобы снизить риск операции и осложнений, связанных с отеком и спайками при ПД. Другая группа ученых предлагает проводить холецистэктомию во время текущей госпитализации в дополнение к ЭРХП при легкой АБП, чтобы снизить риск развития панкреатита или острого холангита во время выздоровления.
В Китайских рекомендациях по лечению острого панкреатита нет единого мнения о сроках холецистэктомии у пациентов с АБП, в то время как ACG 2013 и IAP/APA 2013 рекомендуют холецистэктомию во время текущей госпитализации у пациентов с легкой АБП, чтобы снизить вероятность рецидива билиарного панкреатита; для пациентов с тяжелой АБП рекомендуется отсроченная холецистэктомия (≥6 недель после начала заболевания), пока острое воспаление не спадет, перипанкреатическая жидкость не рассосется, и заболевание не разрешится. Пациентам с тяжелой АБП рекомендуется отсроченная холецистэктомия (≥ 6 недель после начала заболевания) до разрешения острого воспаления, удаления перипанкреатической жидкости и стабилизации заболевания, чтобы снизить вероятность инфекции.
В IAP/APA 2013 года говорится, что интервенционное или хирургическое вмешательство может также рассматриваться в особых случаях асептического некроза: (1) инкапсулированный некроз с прогрессирующей желудочно-кишечной и билиарной обструкцией из-за эффекта захвата пространства; (2) некротический выпот без признаков инфекции, но с постоянной болью, рассмотрим синдром рассечения протока поджелудочной железы.
У пациентов с некротизирующим панкреатитом с высоким подозрением на инфекцию или доказанной инфекцией, полезно сначала лечить пациента консервативно антибиотиками в течение определенного периода времени, что может эффективно очистить источник инфекции или обеспечить переход к операции. Китайское руководство по лечению острого панкреатита и ACG 2013 года предлагают отложить хирургическое дренирование до 4 недель после начала заболевания, чтобы дать время для разжижения некротического очага и формирования окружающей фиброзной стенки кисты, и что минимально инвазивный подход предпочтительнее открытой операции.
В IAP/APA 2013 года представлена подробная стратегия лечения: хирургическое вмешательство должно проводиться по принципу «шаг за шагом», с чрескожной или забрюшинной пункцией для дренирования или эндоскопическим трансмуральным дренированием, с последующим эндоскопическим или хирургическим удалением некротических тканей, если это необходимо.
Важно отметить, что поджелудочная железа окружена сложными и крупными кровеносными сосудами, и неспособность полностью удалить некротический материал за один прием увеличит риск послеоперационного панкреатического свища, инфекции, кровотечения и даже смерти. У пациентов с большими, некротическими поражениями минимально инвазивное лечение часто затрудняет достижение желаемого результата, и преимуществом может быть открытая операция под прямым зрением. Поэтому при минимально инвазивном лечении необходимо учитывать степень и состояние разжижения некротического материала.
Резюме
Внедрение научно обоснованных рекомендаций обеспечило прочную основу для клинического ведения АД
Внедрение научно обоснованных рекомендаций обеспечило надежное руководство для клинического ведения АД, а также помощь в клинической коммуникации и научных исследованиях. Однако зарубежные руководства необходимо оценивать объективно и правильно понимать, поскольку любое руководство имеет ограничения и зависит от времени. Участие китайских ученых в разработке международных руководств свидетельствует о том, что Китай находится на передовых позициях в диагностике и лечении панкреатита, и необходимо и дальше совершенствовать обновление Руководства по диагностике и лечению тяжелого острого панкреатита в Китае.