Стадирование и обследование Большинство инвазивных раков молочной железы III стадии оцениваются на той же стадии, что и T3N1M0. Обязательными являются двусторонние маммограммы и УЗИ молочных желез. Генетическое консультирование рекомендуется пациентам с высоким риском наследственного рака молочной железы. Другие исследования являются необязательными, если нет немедленных симптомов или других отклонений, например, МРТ молочных желез, сканирование костей (категория 2B), диагностическая КТ или МРТ брюшной полости (категория 2A), а ПЭТ/КТ-сканирование является необязательной дополнительной процедурой (категория 2B). Когда невозможно провести КТ или МРТ, альтернативой является УЗИ. Группа считает, что ПЭТ/КТ с ФДГ наиболее полезна при подозрительных результатах визуализации. Однако полезность ПЭТ/КТ с ФДГ для лимфатических узлов и отдаленных метастазов подтверждена лишь несколькими исследованиями. Ретроспективное исследование показало высокую согласованность (81%) между сканированием костей и ПЭТ/КТ с ФДГ для диагностики предполагаемых костных метастазов при раке молочной железы I-III стадии. Комиссия пришла к выводу, что сканирование костей может не проводиться, если ПЭТ/КТ с ФДГ дает положительный результат на костные метастазы. Подозрительные участки на ПЭТ/КТ-сканировании должны быть подтверждены биопсией, если это возможно, если есть последствия для лечения. Важно понимать разницу между ПЭТ/КТ и адекватно оптимизированной КТ; ПЭТ/КТ фокусируется на ПЭТ-изображении, тогда как адекватно оптимизированная КТ используется как самостоятельное диагностическое КТ-исследование. Важно понять это, чтобы помочь в разработке ПЭТ/КТ и диагностической КТ. Местнораспространенный операбельный рак молочной железы (клиническая стадия T3N1M0) Местнораспространенный рак молочной железы — это подтип инвазивного рака молочной железы, при котором клиническая и визуализационная оценка показывает развитие заболевания, ограниченное молочной железой и регионарными лимфатическими узлами. Операция рекомендуется с использованием системы клинического стадирования AJCC, которая относит местнораспространенный рак молочной железы к III стадии. Для пациентов с раком молочной железы стадии IIIA, не получающих неоадъювантную химиотерапию, послеоперационная системная адъювантная схема аналогична схеме для пациентов с раком молочной железы стадии II. Для пациентов с неоперабельным, невоспалительным, местнораспространенным раком молочной железы стандартным лечением является первоначальная предоперационная системная терапия на основе антрациклинов (с паклитакселом или без него). Предоперационная химиотерапия. Местное лечение после клинического ответа на предоперационную химиотерапию включает: тотальную мастэктомию с иссечением подмышечных лимфатических узлов I/II уровня с реконструкцией молочной железы второго этапа или без нее; или резекцию опухоли с иссечением подмышечных лимфатических узлов I/II уровня. Оба вида местного лечения связаны с высоким риском местного рецидива и требуют проведения лучевой терапии грудной стенки (или молочной железы) и надключичных лимфатических узлов. Если в процесс вовлечены внутренние грудные лимфатические узлы, их также следует лечить радиотерапией. Если метастазы во внутренние грудные лимфатические узлы не обнаружены, внутренняя область молочной железы может быть рассмотрена для включения в объем облучения (категория 2B). Адъювантная терапия включает в себя завершение запланированного курса химиотерапии (если он не был завершен до операции) и эндокринную терапию для пациентов с положительными гормональными рецепторами. При наличии HER-2 положительной реакции лечение трастузумабом должно продолжаться не более 1 года (Категория 1). Эндокринная терапия и трастузумаб могут быть использованы в сочетании с радиотерапией, если это показано. Неоперабельный рак молочной железы III стадии, прогрессирующий во время предоперационной химиотерапии, может лечиться паллиативной радиотерапией молочной железы для усиления местного контроля. Для всех подгрупп этих пациентов стандартной схемой лечения должно быть местное лечение с последующей системной адъювантной химиотерапией. Пациентки с положительными гормональными рецепторами должны получать лечение тамоксифеном (или ингибитором ароматазы в постменопаузе); пациентки с положительным HER-2 должны получать лечение трастузумабом. Послелечебное наблюдение за пациентами с раком молочной железы III стадии такое же, как и за пациентами с ранним инвазивным раком молочной железы. Послелечебный мониторинг и последующее наблюдение Послелечебное наблюдение предпочтительно должно осуществляться членом лечебной команды, с регулярными физическими осмотрами каждые 4-6 месяцев в течение первых 5 лет после лечения, а затем ежегодно. Маммографию следует проводить ежегодно. Обычные тесты на щелочную фосфатазу и функцию печени не включены в руководство. Кроме того, комиссия отметила, что нет доказательств в пользу использования «опухолевых маркеров» и что рутинное сканирование костей, КТ, МРТ, ПЭТ и УЗИ не рекомендуется для бессимптомных пациентов, поскольку они не дают преимущества в выживании и не замедляют рецидив заболевания. Специфическая МРТ молочной железы может быть рассмотрена для наблюдения после лечения и последующего наблюдения за пациентами с высоким риском двустороннего заболевания, такими как носители мутации BRCA1/2, у которых частота рецидивов рака молочной железы с противоположной стороны после консервативной операции или тотальной мастэктомии выше по сравнению с пациентами с диссеминированным раком молочной железы. Поскольку применение тамоксифена у постменопаузальных пациенток связано с раком эндометрия, комиссия рекомендует пациенткам с интактной маткой проходить ежегодные гинекологические осмотры во время терапии тамоксифеном и своевременно обследоваться при любом незначительном вагинальном кровотечении. Рутинная биопсия эндометрия или УЗИ у бессимптомных пациенток не рекомендуется. Эти 2 теста не показали себя как эффективные инструменты скрининга ни в одной группе женщин. Подавляющее большинство пациенток с тамоксифен-ассоциированным раком эндометрия имеют небольшое количество ранних вагинальных кровотечений. Если ингибиторы ароматазы рассматриваются для пациентов с аменореей после лечения, перед началом терапии ингибиторами ароматазы следует измерить базальный уровень эстрадиола и гонадотропинов и проводить постоянный мониторинг. Двусторонняя аднексальная резекция гарантирует, что молодые женщины с аменореей после лечения находятся в менопаузальном статусе, и может рассматриваться у молодых пациенток до начала терапии ингибиторами ароматазы. Для пациентов, получающих адъювантную эндокринную терапию, часто требуется симптоматическое лечение приливов жара и депрессии. Венлафаксин эффективен для уменьшения приливов жара. Тамоксифен в сочетании с SSRI, такими как пароксетин или флуоксетин, может снизить уровень эндоксифена (активного метаболита тамоксифена) в плазме крови. Однако СИОЗС циталопрам, этанерцепт, флувоксамин, габапентин, сертралин и венлафаксин оказывали минимальное или нулевое влияние на метаболизм тамоксифена. Последующее наблюдение также включало оценку соблюдения пациентом текущего лечения (например, эндокринной терапии). Предшественниками плохой приверженности являются побочные эффекты, связанные с лечением, и неполное понимание пациентами преимуществ регулярного приема лекарств. Группа рекомендует простой подход к улучшению приверженности пациентов, такой как прямой опрос на каждом последующем визите и краткое объяснение значения регулярного приема лекарств и важности долгосрочной эндокринной терапии. Существуют доказательства того, что здоровый образ жизни ведет к улучшению прогноза при раке молочной железы. Исследование методом случай-контроль показало, что ожирение (ИМТ ≥ 30), курение и употребление алкоголя были связаны с раком контралатеральной молочной железы. Проспективное исследование показало, что употребление большего количества фруктов и овощей и физическая активность связаны с улучшением выживаемости. Поэтому комиссия рекомендует вести активный образ жизни и поддерживать идеальный вес (ИМТ 20-25). Многие молодые женщины, прошедшие лечение рака молочной железы, сохраняют или возвращаются к пременопаузальному состоянию. Для этих женщин, независимо от статуса гормонального рецептора опухоли, комиссия выступает против использования гормональных контрацептивов. Рекомендуются другие методы контрацепции, включая внутриматочные спирали, барьерные методы, перевязку труб или супружескую вазэктомию (для пациентов, не желающих иметь детей в будущем). Комиссия не рекомендует кормить грудью во время эндокринной терапии или химиотерапии. Грудное вскармливание после консервативного лечения молочной железы не противопоказано; однако после радиотерапии грудь может не лактировать или выработка молока может снизиться. Группа рекомендует контролировать состояние костей с помощью базального тестирования минеральной плотности костной ткани и последующих регулярных осмотров для женщин, проходящих адъювантную терапию ингибиторами ароматазы или вторичную недостаточность яичников после лечения. Использование эстрогенов, прогестинов и селективных модуляторов рецепторов эстрогена для лечения остеопороза или остеопении у больных раком молочной железы противопоказано. Обычно предпочтение отдается бисфосфонатным препаратам. При определении продолжительности лечения антиостеопороза следует учитывать такие факторы, как минеральная плотность костной ткани, эффективность и риск устойчивой потери костной массы или перелома. Перед началом лечения бисфосфонатами необходимо провести стоматологическое обследование, а во время лечения следует принимать добавки с кальцием и витамином D.