Американское онкологическое общество опубликовало 20 октября обновленные рекомендации, которые рекомендуют проводить ежегодную маммографию бессимптомным женщинам с общим риском развития рака молочной железы, начиная с 45 лет и до 54 лет, а затем перейти на скрининговую маммографию каждые два года, начиная с 55 лет. Американское онкологическое общество (ACS) впервые с 2003 года обновило свои рекомендации по скринингу рака молочной железы. Обновленные рекомендации содержат ряд изменений, включая изменение возраста для начала проведения 1 скрининговой маммографии в год с 40 до 45 лет и увеличение интервала между скринингами для женщин в постменопаузе (JAMA. 2015;314[15]:1599-1614. i:10.1001/jama.2015.12783). В последнем руководстве впервые рассматривается вопрос о том, когда следует прекратить рутинную маммографию, и его рекомендация заключается в прекращении рутинного скрининга для женщин с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Руководство ACS также рекомендует отказаться от клинического скрининга молочных желез в любом возрасте. В сопроводительном комментарии Нэнси Л. Китинг, доктор медицины, и Лидия Е. Пейс, доктор медицины, из больницы Бригама и Женской больницы в Бостоне, отметили, что эти изменения приводят руководство ACS в большее соответствие с рекомендациями Целевой группы по профилактическим услугам США (USPSTF). В настоящее время обе организации согласны с большинством рекомендаций и подчеркивают, что решение о скрининге рака молочной железы должно быть индивидуальным и отражать ценности и предпочтения женщины, а не только ее потенциальный риск. Оба свода рекомендаций также уделяют больше внимания потенциальному вреду маммографии: гипердиагностике и чрезмерному лечению безболезненного рака молочной железы, а также ложноположительным результатам, дополнительным визуализирующим исследованиям и ненужным биопсиям. Последние рекомендации ACS основаны на новейших данных, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований и долгосрочного наблюдения за программами скрининга на базе населения. Для бессимптомных женщин с общим риском развития рака молочной железы руководство ACS дает следующие рекомендации: Рутинная скрининговая маммография раз в год, начиная с возраста 45 лет (а не 40 лет). Оценка бремени рака молочной железы по 5-летнему возрастному интервалу, но не по 10-летнему, выявила значительную разницу в соотношении риск/польза для женщин в возрасте от 40 до 44 лет по сравнению с женщинами старшего возраста, и что больше не стоит рекомендовать скрининг, начиная с 40-летнего возраста. Тем не менее, ACS рекомендует врачам проводить беседы о скрининге рака молочной железы с пациентками в возрасте 40 лет. Тем женщинам, которые хотят начать проходить скрининговую маммографию раз в год до 45 лет, следует предложить такую возможность после четкого взвешивания всех «за» и «против». Некоторые женщины ценят потенциальные преимущества раннего скрининга и готовы принять риски, связанные с дополнительным обследованием. Другие женщины считают, что риск развития рака молочной железы относительно невелик, и поэтому предпочитают отложить начало скрининга. Женщины в возрасте 45-54 лет должны проходить ежегодную скрининговую маммографию, а с 55 лет переходить на скрининг каждые 2 года. Относительная польза от ежегодного скрининга снижается после менопаузы, по мере старения женщин, а большинство женщин вступают в постменопаузальный период в возрасте 55 лет. В то же время относительный вред скрининга раз в год также возрастает в этом возрасте, поскольку вероятность ложноположительного результата увеличивается с ростом числа скринингов. Однако женщинам, предпочитающим продолжать обследование раз в год после 55 лет, следует предоставить такую возможность. Женщины должны продолжать проходить скрининговые маммографии до тех пор, пока у них хорошее общее состояние здоровья и ожидаемая продолжительность жизни составляет ≥10 лет. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом до 75-79 лет, а чувствительность и специфичность скрининговой маммографии улучшается с возрастом, поэтому скрининговая маммография в этой возрастной группе снизит смертность от рака молочной железы. Однако недавние исследования показали, что пожилые женщины с тяжелой или даже запущенной формой заболевания продолжают проходить маммографию, даже если она не увеличивает продолжительность их жизни и не улучшает качество жизни, что вызывает опасения. Кевин К. Оффингер, доктор медицинских наук, член группы по составлению руководства ACS, и его коллеги отметили, что «при принятии решения о скрининге необходимо учитывать состояние здоровья и продолжительность жизни, а не только возраст». Клиническое обследование молочных желез больше не рекомендуется в любом возрасте. Ранее ACS рекомендовала регулярное клиническое обследование молочных желез для женщин моложе 40 лет и рекомендовала 1 обследование в год для женщин в возрасте ≥40 лет. Однако нет никаких доказательств того, что эти обследования (независимо от того, проводятся ли они самостоятельно или в сочетании с маммографией) улучшают выявление рака молочной железы. Учитывая, что клиническое обследование молочных желез требует определенного времени, врачам следует использовать это время для выяснения семейного анамнеза и информирования женщин о необходимости быть внимательными к любым изменениям, происходящим в молочных железах, а также о потенциальных преимуществах, ограничениях и вреде скрининговой маммографии. Авторы отмечают, что эту новую рекомендацию не следует воспринимать в том смысле, что клинический скрининг молочной железы не важен, однако, он потенциально ценен в условиях ограниченных ресурсов, где маммографический скрининг недоступен. В сопроводительном комментарии д-р Китинг и д-р Пейс отмечают, что данная рекомендация является явным отклонением от предыдущего руководства ACS и более четкой позицией, чем рекомендация Целевой группы профилактических служб США (USPSTF), которая просто заявляет, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать клиническое обследование молочной железы. Согласно последним данным, 85% женщин в возрастной группе 40 и 50 лет, умирающих от рака молочной железы, умирают независимо от того, проходят ли они маммографическое обследование. Даже это 15% относительное преимущество превращается в очень маленькое абсолютное преимущество: обычная маммография может предотвратить смерть от рака груди только у 5 из 10 000 женщин в возрастной группе 40 лет и у 10 из 10 000 женщин в возрастной группе 50 лет. Для женщин старше 40 лет, относящихся к группе общего риска, на самом деле нет правильного ответа на вопрос, нужно ли делать маммографию (JAMA 2015;314[15]:1569-71). Подготовка последнего руководства ACS финансировалась ACS и Национальным институтом рака; д-р Оффингер заявил об отсутствии соответствующих финансовых конфликтов интересов, а другие авторы заявили о связях с несколькими фармацевтическими компаниями. Доктор Риту Салани, доцент кафедры гинекологической онкологии Университета штата Огайо, и Моника Хаган Веттер, стажер третьего курса акушерства и гинекологии Университета штата Огайо, сказали, что новые рекомендации по скринингу более гибкие. Рекомендация руководства начинать скрининговую маммографию в возрасте 45 лет логична, а рекомендация проводить скрининг каждые 2 года после 55 лет имеет под собой веские основания. Врачи обычно медленно принимают новые рекомендации и могут нуждаться в надлежащем обучении пациентов новым рекомендациям, а соблюдение пациентами новых рекомендаций может быть низким, по крайней мере, на начальном этапе. В США, где средняя продолжительность жизни женщин приближается к 80 годам и многие женщины продолжают функционировать намного дольше этого возраста, можно провести скрининг женщин, которые могут быть подвергнуты лечению (при необходимости) и иметь хорошие результаты, учитывая этот фактор. Хотя потребуется некоторое время для изменения клинической практики, эти рекомендации позволят сократить ненужные расходы без ущерба для результатов. Учитывая, что акушеры и гинекологи являются основным источником образования и назначают скрининг рака молочной железы, важно, чтобы акушеры и гинекологи были осведомлены о последних рекомендациях по скринингу и знали, как выявить женщин из группы риска, чтобы они могли принимать наиболее обоснованные индивидуальные решения по скринингу.