Метформин был рекомендован в качестве первой линии лечения T2DM, но до недавнего времени был противопоказан как пациентам с T2DM, так и пациентам с ЦП из-за предполагаемого риска развития молочнокислого ацидоза. Накопленные данные свидетельствуют о том, что частота развития молочнокислого ацидоза, связанного с применением метформина, практически неотличима от фонового показателя для всей популяции диабетиков, что привело к появлению более либеральных клинических рекомендаций, допускающих применение метформина у пациентов с ЦП легкой и средней степени тяжести. В последнее время ведутся споры о том, можно ли более широко назначать метформин пациентам с прогрессирующим ЦП, но до сих пор не было исследований, оценивающих преимущества и риски применения метформина в этой популяции.Новое когортное исследование Хуанга и др. из Тайваня, опубликованное в журнале The LancetDiabetes&Endocrinology, показало, что по сравнению с пациентами, не использующими метформин, в результате применения метформина у пациентов с прогрессирующим ЦП, не было выявлено ни одной проблемы. Смертность от всех причин у пациентов с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) была на 35% выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), получавших метформин, по сравнению с теми, кто не получал метформин. Исследователи использовали базу данных National Health Insurance Research Database (NHIRD) в Тайване для оценки безопасности применения метформина у пациентов с T2DM и у пациентов с уровнем креатинина сыворотки крови >530моль/л (5 стадия ЦП). Данные были получены от пациентов, зарегистрированных в период 2001-2009 гг. и предварялись тайваньскими рекомендациями по назначению препарата, согласно которым метформин противопоказан пациентам мужского пола с уровнем креатинина сыворотки крови >133моль/л и женского пола с уровнем креатинина сыворотки крови >124моль/л, соответственно. Исходные данные о сывороточном креатинине и ЭГФР в NHIRD отсутствовали, поэтому отбор пациентов с прогрессирующим ЦП был экстраполирован на пациентов, которым в NHIRD были назначены препараты, стимулирующие эритропоэз, с сывороточным креатинином >530 ммоль/л. Оценивались первичные конечные точки — смертность от всех причин и количество госпитализаций по поводу молочнокислого ацидоза. В ходе исследования из NHIRD было выявлено 12 350 пациентов с T2DM и ЦП 5 стадии. В этой когортной популяции 1005 пациентов использовали метформин и 11345 пациентов не использовали. Пациенты были разбиты на пары в соотношении 1:3 на основе показателей склонности, в результате чего было получено 813 пациентов, принимавших метформин, и 2439 пациентов, не принимавших его. Базовые характеристики пациентов были схожи в обеих группах. В парной когорте за время наблюдения умерло 53% пациентов, принимавших метформин, по сравнению с 41% не принимавших. Дальнейший анализ показал, что применение метформина было связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний до смерти пациента по сравнению с пациентами, которым метформин не назначался. После многофакторной коррекции применение метформина оставалось значимым независимым фактором риска смертности, увеличивая риск смерти на 35% у пациентов с T2DM и прогрессирующим ЦП. Повышение риска смерти под действием метформина зависело от дозы: у пациентов, которым назначали 501-1000 мг метформина в день, риск смерти был незначительно повышен, а у тех, кому назначали >1000 мг метформина в день, риск был самым высоким. Применение метформина также было связано с более высоким, но незначительным риском развития молочнокислого ацидоза. Исследование было сильным, включая национальную репрезентативность отбора пациентов, статистическую надежность, определенность лекарственных таблеток и документирование сопутствующих заболеваний в течение 9,8 лет наблюдения. Несмотря на продолжающееся давление со стороны Эндокринного общества и Общества нефрологии с целью открыть использование метформина у пациентов с ЦП, ограничения на применение метформина следует сохранить, помня о высшем приоритете назначения безопасных и консервативных препаратов. Исследователи отмечают, что для подтверждения или опровержения этих результатов необходимы рандомизированные контролируемые исследования, однако проведение клинических испытаний для проверки безопасности применения метформина у пациентов с T2DM и прогрессирующим ЦП менее целесообразно. Результаты данного исследования подтверждают предыдущие наблюдения в литературе, свидетельствующие об отсутствии четкой связи между метформином и молочнокислым ацидозом даже при ЦП 5 стадии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять точный механизм повышенного риска смерти, связанного с применением метформина у этих пациентов.