В 2013 году рак молочной железы оставался самой распространенной опухолью у женщин, а показатели заболеваемости продолжали расти. Однако уровень смертности снижается, чему отчасти способствуют более ранняя диагностика с помощью скрининговой маммографии, усовершенствованные хирургические методы, внимание к режущим кромкам, улучшенная радиотерапия и более эффективное адъювантное лечение.
Адъювантное лечение рака молочной железы на ранних стадиях
Гормональная терапия в течение первых 5 лет
Цель адъювантной терапии — повысить шансы на излечение путем устранения микрометастазов. Приблизительно 80% больных раком молочной железы имеют рецепторы эстрогена, и 5 лет адъювантного лечения тамоксифеном у этих пациенток могут снизить относительный риск рецидива на 41% и риск смерти от рака молочной железы на 31%. Тамоксифен остается стандартом лечения для женщин в пременопаузе.
Для женщин в постменопаузе ингибиторы ароматазы оказались лучше тамоксифена. В двух крупных исследованиях (ATAC и BIG1-98) с участием 10 000 женщин сравнивалась эффективность 5-летнего приема ингибиторов ароматазы с 5-летним приемом тамоксифена, с последующим наблюдением в течение 5,8 лет. В группе ингибиторов ароматазы абсолютное снижение риска рецидива составило 2,9% (p<0,001), хотя абсолютное улучшение общей выживаемости было относительно небольшим. Пациенткам с пременопаузальным диагнозом рака молочной железы, которые впоследствии стали постменопаузальными (естественно или в результате химиотерапии), будет полезно перейти на ингибитор ароматазы после 2-3 лет приема тамоксифена. < p="">
Адъювантная гормональная терапия через 5 лет
У пациенток с эстроген-рецептор-положительным раком молочной железы многие рецидивы возникают через 5 лет. Для женщин, закончивших 5-летний курс лечения тамоксифеном и находящихся в постменопаузе, еще 5 лет приема летрозола, нестероидного ингибитора ароматазы, снижают относительный риск на 42% (p<0,001). Для пременопаузальных женщин, которые завершили 5-летний курс терапии тамоксифеном или имеют непереносимость ингибиторов ароматазы, последние данные свидетельствуют о пользе повторного лечения тамоксифеном в непрерывном режиме. < p="">
В исследовании ATLAS приняли участие почти 7000 женщин с эстроген-рецептор-положительным раком молочной железы ранней стадии, и продолжение лечения тамоксифеном до 10 лет еще больше снизило риск рецидива и смертность от рака молочной железы. В недавнем мета-анализе, включавшем пять клинических исследований расширенного адъювантного лечения тамоксифеном (>20 000 женщин), абсолютное снижение риска составило 2,1% и 4,1% для женщин с отрицательным и положительным лимфатическим узлом, соответственно. Аналогичный результат наблюдался в исследовании ATTom с участием 6 953 женщин. Объединенные данные ATLAS и ATTom подтвердили, что 10-летнее адъювантное лечение тамоксифеном, по сравнению с отсутствием эндокринной терапии, снижает смертность от рака молочной железы на 1/3 в первые 10 лет наблюдения и сохраняет положительный эффект через 10 лет. Продолжение адъювантной эндокринной терапии в течение 10 лет стало стандартным вариантом, особенно для пациенток с исходным положительным раком молочной железы в лимфатических узлах.
Химиотерапия
Сочетание адъювантной химиотерапии снижает относительный риск смертности от рака молочной железы примерно на 1/3, при этом абсолютное снижение риска зависит от риска рецидива. Однако у многих пациентов, получающих адъювантную химиотерапию, улучшение выживаемости относительно невелико, поскольку шансы на излечение только с помощью операции и гормональной терапии по-прежнему высоки. Отбор пациентов, которым действительно необходима химиотерапия, является важной областью исследований. Молекулярные тесты, такие как Oncotype DX, улучшили прогноз и помогают выявить пациентов, которых можно вылечить с помощью гормональной терапии и хирургического вмешательства. Фактически, многие пациенты уже получили промежуточный результат с помощью этих молекулярных тестов, и лечение этих пациентов стало объектом изучения в крупных клинических испытаниях, данные по которым еще предстоит опубликовать (TAILORx (NCT00310180) и MINDACT (NCT00433589)). В последних исследованиях также изучаются способы оптимизации режимов химиотерапии для снижения осложнений химиотерапии, и эти режимы все чаще используются во всем мире. Существуют также острые побочные эффекты, и многие схемы химиотерапии при раке молочной железы связаны с более низким риском развития вторичных миелоидных опухолей и кардиомиопатии.
HER2-таргетированная терапия
Около 15% больных раком молочной железы имеют амплификацию гена HER2, и прогноз для пациентов с такими опухолями в других случаях хуже, в то время как 1 год лечения трастузумабом улучшает PFS и OS. Побочные эффекты трастузумаба редки, у 3% пациентов наблюдается снижение функции левого желудочка, но обычно они обратимы. Можно прервать лечение трастузумабом и начать прием препарата АПФ, что позволяет многим пациентам с недостаточностью ЛЖ восстановить сердечную функцию и пройти весь курс трастузумаба.
Бисфосфонаты
Недавний мета-анализ, включавший 36 рандомизированных контролируемых исследований, показал, что лечение бисфосфонатами приводит к снижению риска рецидива у пациенток с постменопаузальным раком молочной железы. 11 000 постменопаузальных пациенток были включены в этот анализ, и пациентки, принимавшие бисфосфонаты, имели более низкий риск отдаленного рецидива (18,4% против 21,9%, p<0,001) и более низкий риск костного рецидива (5,9% против 8,8%; p<0,001). В настоящее время доказательства в этой области не перешли к рутинному использованию бисфосфонатов только с этой целью. < p="">
Неоадъювантная терапия и местнораспространенный рак молочной железы
Пациенты с большими опухолями, которые в настоящее время не подходят для операции, могут способствовать операбельности больных раком молочной железы с помощью предоперационной химиотерапии, HER2-таргетной терапии или эндокринной терапии для понижения стадии опухоли. Неоадъювантная терапия также дает возможность оценить чувствительность пациента к системной терапии, проверяя ответ во время неоадъювантной терапии. Пациентки, достигшие полной патологической ремиссии, особенно с эстроген-рецептор-негативным раком молочной железы, имеют отличный прогноз.
Пациентки с местнораспространенным раком молочной железы могут начать химиотерапию для уменьшения опухоли до операции. Воспалительные раки молочной железы, сопровождающиеся эритемой и отеком, реже бывают гормонально-рецепторными и чаще HER2-положительными, чем невоспалительные раки молочной железы. Оптимальным лечением обычно является мультидисциплинарный подход с предоперационной химиотерапией, за которой следует операция или лучевая терапия (или и то, и другое).
Лечение прогрессирующего рака молочной железы
Целью системной терапии при распространенном раке молочной железы является облегчение симптомов, контроль заболевания, улучшение общей выживаемости и минимизация токсичности лечения. Медиана выживаемости после отдаленных метастазов зависит от подтипа рака молочной железы: от 2,2 лет при люминальномА до 0,5 лет при базальноподобном раке молочной железы. За последние три десятилетия общая выживаемость значительно улучшилась, особенно при HER2-положительном раке молочной железы. Метастатический рак молочной железы все еще неизлечим, но некоторые пациенты могут прожить много лет с лучшим качеством жизни.
Гормональная терапия
Гормональная терапия рекомендуется в качестве первой линии лечения для пациентов с гормон-рецептор-положительным метастатическим раком молочной железы при отсутствии угрожающего жизни висцерального заболевания. Выбор гормональной терапии зависит от предшествующего лечения и менопаузального статуса. Резистентность к гормональной терапии неизбежна при метастатическом заболевании, и в последних исследованиях предпринимаются попытки восстановить чувствительность. Фермент mTOR активен во многих эстроген-рецептор-положительных опухолях, устойчивых к гормональной терапии. Эверолимус в комбинации с эксеместаном значительно продлил контроль заболевания по сравнению с эксеместаном и плацебо (PFS 10,6 против 4,1 месяца; p<0,001). Эверолимус одобрен для лечения распространенного гормон-рецептор-положительного, гер2-негативного рака молочной железы в Европе и Северной Америке. В настоящее время проводятся исследования фазы 1-iii с использованием целевой терапии для ингибирования других путей, сходных с mtor. < p="">
Химиотерапия
Химиотерапия применяется для гормонорезистентных пациентов с отрицательными рецепторами гормонов, пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием и HER2-положительных пациентов независимо от статуса рецепторов эстрогена. Выбор режима химиотерапии зависит от факторов пациента (например, физического состояния, сопутствующих заболеваний), приемлемой потенциальной токсичности, такой как алопеция, факторов опухоли (например, тройной негативной, HER2-положительной), продолжительности и реакции на предыдущую химиотерапию. Обычно назначаются фиксированные циклы химиотерапии, особенно для схем, которые могут вызывать токсичность, хотя некоторые схемы продлеваются (например, паклитаксел и капецитабин). Единого мнения об оптимальной продолжительности химиотерапии нет.
Большой прогресс был достигнут благодаря таргетной терапии HER2. В исследовании III фазы более 800 пациентов были рандомизированы для получения доцетаксела, трастузумаба и патуксимаба или доцетаксела, трастузумаба и плацебо, при этом первый вариант улучшил время до контроля заболевания на 6,1 месяца (18,5 против 12,4 месяцев; p<0,001) и общую выживаемость. Добавление пертузумаба в определенной степени усиливает побочные эффекты в виде диареи и инфекции. В исследовании фазы iii "Эмилия" лечение t-dmi лучше переносилось по сравнению со стандартным лечением лапатинибом и капецитабином, а также улучшило показатели контроля заболевания и общей выживаемости