Колоректальный рак, включающий рак толстой и прямой кишки, является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у человека. Во всем мире ежегодная заболеваемость колоректальным раком составляет почти один миллион человек, занимая третье место после рака легких и рака молочной железы. Согласно статистическим данным, в 2006 году в США было зарегистрировано около 148 610 новых случаев и 55 170 смертей от колоректального рака, а возрастной показатель заболеваемости колоректальным раком в Китае в 2002 году составил 13,6 на 100 000 мужчин и 9,2 на 100 000 женщин. Заболеваемость колоректальным раком в нескольких развитых странах, таких как США, в последние годы снижается: 1,5% у мужчин и 1,3% у женщин; однако в большинстве стран, особенно в Китае, заболеваемость колоректальным раком значительно возросла: в 1990-х годах по сравнению с 1970-ми она увеличилась на 31,95% в городах и на 8,51% в сельской местности, и будет неуклонно расти в течение длительного периода времени в будущем. Вызывает беспокойство тот факт, что за последние 30 лет лечение колоректального рака практически не продвинулось, а 5-летняя выживаемость составляет всего 50-60%, что делает еще более важным улучшение ранней диагностики колоректального рака.
Последние клинико-эпидемиологические данные показывают, что клинические характеристики и структура заболеваемости колоректальным раком изменились, поэтому важно обсудить изменения в структуре заболеваемости колоректальным раком для соответствующих органов, чтобы сформулировать стратегии профилактики и лечения и улучшить раннюю диагностику колоректального рака.
Предыдущие характеристики в Китае
(1) Более молодой возраст распространенности;
② Высокая доля рака прямой кишки;
③ Высокая доля молодежи
Возраст является очень важным фактором в развитии колоректального рака. Предыдущие данные показывают, что возраст начала заболевания колоректальным раком в Китае на 12-18 лет ниже, чем в западных странах, а средний возраст начала заболевания составляет около 45 лет.
Другой основной характеристикой колоректального рака в Китае является то, что предпочтительной локализацией является прямая кишка: группа из 3 147 случаев колоректального рака в Китае в 1980-х годах показала, что на долю рака прямой кишки приходилось 72,6%; в то время как доля рака прямой кишки в зарубежных странах за тот же период составляла всего около 28,5%.
Высокая доля молодых людей с колоректальным раком когда-то считалась главной особенностью колоректального рака в Китае. Доля молодых пациентов с колоректальным раком в Китае колеблется от 3,5% до 22,7%, в то время как за рубежом она обычно составляет от 1% до 4%. Однако возрастная граница молодого колоректального рака еще не до конца унифицирована, и возраст молодого колоректального рака в Китае в основном составляет 30 лет, в то время как за рубежом — 40 лет. Кроме того, предвзятость публикаций, вызванная разным весом пациентов, поступивших в различные медицинские отделения, также может быть важным фактором в различии доли молодых больных колоректальным раком в Китае и за рубежом.
Последние тенденции
(1) Возраст пациентов, как правило, старше;
(ii) Смещение вправо места падения;
③ Доля пациентов женского пола увеличивается
Исследования в стране и за рубежом показали, что возраст начала заболевания колоректальным раком постепенно увеличивается, и доля пожилых людей с колоректальным раком растет. Это может быть связано с увеличением продолжительности жизни на душу населения в различных странах и ростом доли пожилых людей в населении. Мы обобщили и проанализировали клинические данные в общей сложности 6501 пациента с колоректальным раком в пяти третичных больницах в четырех основных регионах провинции Гуандун, включая дельту Жемчужной реки, северный Гуандун, западный Гуандун и восточный Гуандун, за 15-летний период с 1990 по 2004 г. Результаты показали, что средний возраст больных колоректальным раком за последние 15 лет увеличился с 55 лет в 1990-1992 гг. до 61 года в 2002-2004 гг. Средний возраст значительно увеличился по сравнению с ранее представленными данными в 1960-х, 1970-х и 1980-х годах.
В 1966 году Axetell и др. обнаружили постепенное смещение вправо места локализации колоректального рака, что впоследствии было подтверждено исследованиями во многих странах. В Китае доля рака проксимального отдела толстой кишки во всех случаях колоректального рака увеличилась на 4,3% в 1990-х годах по сравнению с 1980-ми. Кроме того, существует тесная взаимосвязь между распределением участков колоректального рака и возрастом: американские ученые обнаружили, что на рак проксимального отдела толстой кишки приходится только 18% пациентов с колоректальным раком в возрасте до 30 лет, в то время как среди пациентов старше 80 лет — 28,6%; результаты логистического регрессионного анализа Gonzalez et al. по факторам, влияющим на распределение проксимального отдела, показали, что вероятность проксимального отдела увеличивается на 2,2% с каждым годом возраста. Настоящие данные также показывают, что доля рака правой гемиколэктомированной ободочной кишки увеличилась на 11,7% в начале 21 века по сравнению с 1980-ми годами, и что доля рака правой гемиколэктомированной ободочной кишки увеличивалась с возрастом, что было более выражено у женщин.
Увеличение доли женщин также является одной из эпидемиологических тенденций колоректального рака в последние годы. В Китае некоторые ученые обобщили данные литературы о 10 201 случае колоректального рака в 1980-х и 1990-х годах и обнаружили, что соотношение мужчин и женщин при колоректальном раке снизилось с 1,50:1 в 1980-х годах до 1,26:1 в 1990-х годах. Женские гормоны могут быть одним из факторов, так как женские гормоны могут влиять на метаболизм холестерина и, следовательно, на выработку желчных кислот, тем самым увеличивая заболеваемость колоректальным раком у женщин.
Будущий ответ
Фокус на диагностике и лечении колоректального рака у молодых людей
Некоторые отечественные ученые пришли к выводу, что заболеваемость колоректальным раком среди молодых людей в Китае в последние годы снижается. Однако наши данные показывают, что доля молодых больных колоректальным раком (с границей ≤30 лет) за последние 15 лет снизилась с 7,1% (49/689) до 3,5% (81/2324), в то время как доля старых больных колоректальным раком (>60 лет) увеличилась с 30,6% (211/689) до 51,5% (1196/2324), что говорит о том, что количество случаев молодых больных колоректальным раком за последние 15 лет не снизилось, а только Доля колоректального рака снизилась, что связано с ростом заболеваемости колоректальным раком в среднем и пожилом возрасте.
Некоторые исследования показали, что молодые пациенты с колоректальным раком на стадии Dukes’ A или Dukes’ B имеют лучшие показатели выживаемости, чем другие люди на той же стадии, что может быть связано с тем, что молодые люди лучше переносят хирургическое вмешательство и эффект адъювантного лечения; с другой стороны, молодые люди с диагнозом Dukes’ C или С другой стороны, у молодых пациентов с колоректальным раком с диагнозом Dukes’ C или Dukes’ D исход аналогичный или хуже, чем у пациентов среднего и старшего возраста на той же стадии, что может быть связано с их более агрессивной патологией.
Молодой колоректальный рак имеет более высокую частоту муцинозной (включая индолентноклеточную карциному) и плохо дифференцированной карциномы, что является одним из наиболее существенных различий между молодым и средним и пожилым колоректальным раком. Муцинозная карцинома составляет 21% молодых людей с колоректальным раком, по сравнению с 10%-15% людей с другими видами колоректального рака; гипофракционированная карцинома составляет 27% молодых людей, по сравнению с 2%-29% людей в возрасте >40 лет. Муцинозные и плохо дифференцированные раки имеют худший прогноз, чем высоко- и умеренно дифференцированные раки, что приводит к более низкой 5-летней выживаемости молодых людей с колоректальным раком: 24,7% для муцинозных раков и 25,5% для плохо дифференцированных раков.
Гриффин обнаружил, что 68% пациентов в возрасте до 40 лет имели болезнь Дьюкса C или Дьюкса D, и прогноз был плохим. Dukes’ C или Dukes’ D, что значительно выше, чем у пациентов в возрасте > 40 лет (32%-49,2%). Кроме того, исследование Marble показало, что 85% молодых людей с гипофракционированным колоректальным раком находились на стадии Dukes’ C или Dukes’ D, по сравнению с только 15% людей среднего и старшего возраста.
В заключение следует отметить, что молодой колоректальный рак относительно более злокачественный, рано метастазирует, имеет плохой прогноз, его нелегко заметить самим пациентам и их врачам, поэтому его легко диагностировать неправильно. Однако при раннем обнаружении и диагностике молодые люди с колоректальным раком имеют более высокий процент выживаемости. Поэтому соответствующие органы должны уделять особое внимание скринингу подозрительных симптомов у молодых людей при разработке стратегий профилактики и лечения колоректального рака, чтобы поставить ранний диагноз и улучшить прогноз.
Полная колоноскопия приобретает все большее значение для скрининга, диагностики и последующего лечения колоректального рака
Хотя сигмоидоскопия когда-то считалась эффективным инструментом скрининга колоректального рака, данные показывают, что если сигмоидоскопия сама по себе может выявить только около 80% случаев колоректального рака, и если подсчитать, что около 25% пациентов не проходят сигмоидоскопию из-за невозможности адекватной визуализации, то уровень недодиагностики еще больше увеличится. Как на национальном, так и на международном уровне имеются данные о том, что колоректальный рак имеет тенденцию к миграции вправо, и наши данные подтверждают это, что делает колоноскопию все более важной для скрининга, диагностики и последующего наблюдения за колоректальным раком.
Сигмоидоскопия может исследовать только дистальную, но не проксимальную толстую кишку. Зарубежные исследования показали, что значительная часть прогрессирующих аденом проксимального отдела толстой кишки не сопровождается аденомами дистального отдела толстой кишки и поэтому легко пропускается при сигмоидоскопии. В исследовании 1 463 бессимптомных женщин, прошедших колоноскопию, только у 34,7% пациентов с прогрессирующими новообразованиями дистальные аденомы толстой кишки были диагностированы при сигмоидоскопии; у этих мужчин вероятность прогрессирующих новообразований была выше, чем у женщин (8,6% против 4,5%), если сравнивать с мужчинами той же возрастной группы из Управления по сотрудничеству ветеранов, однако 66,3% этих мужчин, у которых вероятность прогрессирующих новообразований была выше, были диагностированы при сигмоидоскопии. 66,3% можно было обнаружить с помощью сигмоидоскопии. Кроме того, поскольку частота опухолей проксимального отдела толстой кишки увеличивается с возрастом, сигмоидоскопический скрининг представляется более целесообразным для мужчин и лиц моложе 60 лет.
Проксимальный колоректальный рак имеет более высокую стадийность и худший прогноз, чем дистальный, что может быть связано с задержкой диагностики из-за метода скрининга, а также с биологией самой опухоли. Установлено, что вероятность прогрессирования проксимального рака толстой кишки на 10% выше, чем дистального рака толстой кишки на момент выявления. Вероятность быть замеченным на продвинутой стадии увеличивается на 4% на каждый участок перемещения от прямой кишки до илеоцекальной области.
Колоноскопия позволяет осмотреть всю толстую кишку, что гораздо обширнее, чем сигмоидоскопия, и дает возможность прямой визуализации поражения и одновременной биопсии и лечения. Наряду с патологией, колоноскопия считается золотым стандартом диагностики колоректального рака и часто используется в качестве повторного скринингового теста, когда другие методы скрининга дают положительный результат. Хотя проспективные рандомизированные исследования не показали, что колоноскопия снижает смертность от колоректального рака, исследования сигмоидоскопии могут косвенно свидетельствовать об эффективности колоноскопии. Доказано, что колоноскопия и лечение снижают заболеваемость колоректальным раком у пациентов с полипами толстой кишки. По сравнению с анализом фекальной оккультной крови и сигмоидоскопией, колоноскопия представляет собой более экономически эффективный метод скрининга колоректального рака.
По этой причине колоноскопия недавно была рекомендована Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии в качестве предпочтительного метода скрининга колоректального рака и показана для дальнейшего скрининга пациентам с положительными результатами ФОБТ и сигмоидоскопии. Применение колоноскопии представляется еще более необходимым у симптоматических пациентов, особенно у пожилых людей и женщин.