Первичный рак печени (ПРП) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в клинической практике, его заболеваемость в мире составляет более 626 000 случаев в год, это 5-я по распространенности злокачественная опухоль, и почти 600 000 случаев смерти в год, это 3-я по распространенности смерть от опухоли. По количеству смертей, связанных с опухолями, он уступает только раку легких. Поэтому рак печени представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни наших людей.
Поскольку большинство ПЛК являются гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), клиническое ведение включает множество дисциплин, таких как медицина, хирургия, интервенция, радиотерапия, китайская медицина и медицинская визуализация. Поэтому стандартизированная диагностика и лечение рака печени требует междисциплинарного обсуждения и формулировки экспертов, чтобы выбрать наиболее подходящее предпочтительное лечение и комплексные терапевтические меры для пациентов после постановки диагноза. В настоящее время существуют международные рекомендации по лечению рака печени, в том числе
① Руководство по клинической практике рака печени Национальной всеобъемлющей онкологической сети (NCCN).
② Руководство по клиническому лечению ГЦК Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD).
③ Руководство по лечению Британского общества гастроэнтерологии (BSG).
④ Консенсус, разработанный Американской коллегией хирургов (ACS); охватывает вопросы стадирования, наблюдения, скрининга, диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
Стадирование гепатоцеллюлярной карциномы
В отношении стадирования ГЦК в рекомендациях AASLD, ACS и NCCN нет единообразия, а акценты расставляются по-разному. Из них подход к стадированию TNM, принятый NCCN, является наиболее стандартизированным на международном уровне, но менее признанным в силу следующих причин.
(i) сосудистую инвазию, которая имеет решающее значение для лечения и прогноза ГЦК, трудно точно определить до начала лечения (особенно до операции).
(ii) При лечении ГЦК большое внимание уделяется компенсации печеночной функции, а стадирование по TNM не указывает на состояние функции печени пациента.
AASLD использует стратегию стадирования и лечения Барселонского центра рака печени (BCLC), которая более полно учитывает опухоль, функцию печени и системные заболевания, подкреплена доказательствами высокого уровня из доказательной медицины и в настоящее время более признана и широко принята во всем мире.
Наблюдение и скрининг гепатоцеллюлярной карциномы
Все четыре международных руководства уделяют большое внимание раннему скринингу и раннему наблюдению за ГЦК и основаны на доказательной медицине с высокой степенью достоверности. Существует относительное согласие по показателям скрининга, которые включают два основных — сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и ультразвуковое исследование печени. Для мужчин в возрасте ≥ 35 лет с инфекцией HBV и/или HCV и высоким риском алкоголизма скрининг обычно проводится с интервалом в 6 месяцев. При АФП > 400 мкг/л без увеличения печени на УЗИ необходимо исключить беременность, активные заболевания печени и опухоли эмбрионального происхождения в гонадах; если это можно исключить, следует провести такие исследования, как КТ и/или МРТ. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, помимо вышеперечисленных состояний, которые могут вызвать повышение АФП, следует исключить заболевания, вызывающие повышение АФП, внимательно следить за динамикой АФП, сократить интервал между ультразвуковыми исследованиями до 1-2 месяцев и при необходимости провести КТ и/или МРТ. При большом подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется проведение ангиографии печеночной артерии с йодистым маслом DSA.
Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Диагностические критерии ГЦК включают патологоанатомические и клинические диагностические критерии. Согласно рекомендациям BSG, у пациентов с циррозом сначала определяется наличие цирроза, а затем начинается диагностический процесс с отсечения размера окклюзии 2 см, в то время как у пациентов без цирроза Уровни АФП используются для руководства диагностическим процессом. На международном уровне чаще всего используется диагностический процесс AASLD, который позволяет дифференцировать массу и диагностический процесс по заполненности <1 см, от 1 до 2 см и >2 см, с акцентом на раннюю диагностику.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Согласно консенсусу ACS, цели лечения ГЦК включают: излечение; локальный контроль опухоли для подготовки к трансплантации; локальный контроль опухоли с паллиативным лечением. Улучшение качества жизни также является важной целью лечения. NCCN подчеркивает важность того, чтобы идти в ногу со временем, следуя принципам доказательной медицины, и в издании 2008 года представлены последние два года прорывов в лечении гепатоцеллюлярной карциномы. прорывы, а именно включение препарата молекулярно-таргетной терапии сорафениб в число стандартных вариантов лечения пациентов с неоперабельной и прогрессирующей ГЦК.
Диагностика первичного рака печени
(i) Ранняя диагностика
Ранняя диагностика имеет решающее значение. С 1970-1980-х годов постепенная популяризация и широкое использование сывороточного АФП, ультразвуковой визуализации в реальном времени и компьютерной томографии значительно облегчили раннюю диагностику ПЛК. Поскольку частота ранней диагностики значительно возросла, частота хирургической резекции увеличилась, а прогноз значительно улучшился; поэтому диагностика ПЛК, особенно ранняя, является ключом к клиническому лечению и прогнозу.
Что касается ранней диагностики, то необходимо уделять должное внимание предыстории заболевания печени у пациента. У 95 процентов пациентов с ПЛК в Китае на фоне инфекции вируса гепатита В (HBV), у 10 процентов — на фоне инфекции вируса гепатита С (HCV), а у некоторых пациентов инфекции HBV и HCV перекрываются. Особое внимание следует уделить следующим группам риска: мужчинам среднего и старшего возраста с высокой нагрузкой HBV, инфицированным HCV, коинфицированным HBV и HCV, алкоголикам, коинфицированным диабетом и тем, у кого в семейном анамнезе есть рак печени. После 35-40 лет эти люди должны регулярно проходить скрининг каждые 6 месяцев (включая анализ на АФП в сыворотке крови и УЗИ печени); при повышении уровня АФП или появлении «оккупационных поражений» в области печени их следует немедленно подвергнуть диагностике и тщательно наблюдать, чтобы попытаться поставить ранний диагноз.
(ii) Лабораторная диагностика рака печени
В настоящее время качественная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы в Китае по-прежнему основывается на определении АФП в сыворотке крови, чему следует уделять первостепенное внимание.
(1) В Китае более 60% случаев рака печени имеют сывороточный АФП >400 мкг /л.
(2) Не существует других опухолевых маркеров со специфичностью, сравнимой с АФП.
(3) Обнаружение АФП в меньшей степени зависит от оборудования для визуализации и новых технологий.
(iii) Методы диагностической визуализации рака печени
В последние годы произошел значительный прогресс в методах медицинской визуализации, и «четыре определения» для ПЛС в клинической практике выглядят следующим образом