Грыжа поясничного диска (ГПД), также известная как грыжа поясничного диска, является одним из распространенных заболеваний людей среднего и пожилого возраста. Она возникает вследствие дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника или дисбаланса между внутренним и внешним давлением в поясничном диске под воздействием внешних сил, что приводит к разрыву грыжи поясничного диска и выпячиванию пульпозного ядра, тем самым сдавливая нервные корешки, кровеносные сосуды, спинной мозг или cauda equina в поясничном отделе позвоночника. В 1934 году Микстер и Барр сообщили об успешном хирургическом удалении пролабированного поясничного диска с хорошими результатами. Впоследствии ученые в стране и за рубежом проводили удаление поясничного диска и углубленные исследования грыжи поясничного диска. Этиология】 Дегенеративные изменения происходят в различных тканях человеческого организма после полового созревания, среди которых изменения в межпозвоночном диске происходят раньше, основным изменением является дегидратация пульпозного ядра, после дегидратации диск теряет свою нормальную эластичность и напряжение, на основании чего пульпозное ядро выступает из области из-за ослабленного или разорванного фиброзного кольца, вызванного тяжелой травмой или повторяющимися незаметными повреждениями. Пульпозное ядро будет выступать латерально и заднебоково с одной стороны (или редко с обеих сторон) в позвоночный канал, сдавливая нервные корешки и вызывая признаки повреждения нервных корешков; оно также может выступать центрально и заднебоково, сдавливая хвостовую кость и вызывая фекальные расстройства. При полном разрыве фиброзного кольца разрушенное ядро пульпозного корешка попадает в спинномозговой канал и может вызвать обширное повреждение cauda equina. Поскольку на поясницу приходится большая нагрузка и она очень активна, протрузия в основном возникает в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 пространствах. Клинические проявления】 (a) Боль в пояснице и иррадиирующая боль из одной нижней конечности являются основными симптомами заболевания. Боль в пояснице часто возникает раньше, чем боль в ногах, или обе боли могут возникать одновременно; у большинства больных в анамнезе есть травма, или может не быть четкой причины. Боль имеет следующие характеристики: 1. Лучевая боль передается по седалищному нерву и достигает латеральной икры, дорсальной части стопы или пальцев ног. 2. Все движения, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усилить боль в пояснице и лучевую боль. 3. Боль усиливается при активности и уменьшается после отдыха. Положение в постели: большинство пациентов лежат на боку и сгибают пораженную конечность; в отдельных тяжелых случаях боль ощущается во всех положениях, и единственный способ облегчить симптомы — встать на колени на кровати с разогнутым бедром и согнутым коленом. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника часто наблюдается перемежающаяся хромота. (ii) Сколиозная деформация: основной изгиб приходится на нижнюю часть спины и более выражен при сгибании вперед. Направление сколиоза зависит от отношения грыжи пульпозного ядра к нервным корешкам: если грыжа находится перед нервными корешками, то туловище обычно изгибается в пораженную сторону. (iii) Ограничение подвижности позвоночника: грыжа пульпозного ядра сдавливает нервные корешки, вызывая защитное напряжение в поясничных мышцах, которое может возникать односторонне или двусторонне. В результате напряжения поясничных мышц исчезает физиологическая передняя выпуклость поясничного отдела позвоночника. Переднее сгибание и разгибание позвоночника ограничено, а при переднем сгибании или разгибании может возникать иррадиирующая боль в одну нижнюю конечность. Боковое сгибание часто ограничено только с одной стороны и может быть дифференцировано от туберкулеза или опухоли поясничного отдела позвоночника. Вспомогательные исследования] Необходимо сделать фронтальную и боковую рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также, при необходимости, левую и правую косые рентгенограммы. Результаты рентгенографии не являются окончательными в диагностике грыжи поясничного диска, но они могут быть использованы для исключения ряда заболеваний, таких как туберкулез поясничного отдела, остеоартрит, переломы, опухоли и соскальзывание позвонков. В тяжелых или нетипичных случаях для уточнения диагноза и определения места грыжи могут быть рассмотрены специальные тесты, такие как спинальная йодография, КТ и МРТ, когда диагностика затруднена. Пациенты без значительных отклонений в вышеуказанных тестах не могут полностью исключить грыжу поясничного диска. (a) Нарушение заднего поясничного сустава: верхние и нижние суставные выступы соседних позвонков образуют задний поясничный сустав, который представляет собой синовиальный сустав с нервным распределением. При нарушении взаимоотношений между верхними и нижними синовиальными отростками заднего сустава боль может возникать из-за синовиальной имбрикации в острой фазе, а в хронических случаях может возникнуть травматический артрит заднего сустава, приводящий к люмбаго. Чаще всего боль возникает на расстоянии 1,5 см от остистого отростка и может иметь иррадиирующую боль в ипсилатеральные ягодицы или за бедра, ее легко спутать с грыжей поясничного диска. Радиационная боль обычно не распространяется за пределы коленного сустава и не сопровождается признаками повреждения нервного корешка, такими как сенсорная и мышечная слабость или потеря рефлексов. В случаях, когда идентификация затруднена, для исключения грыжи поясничного диска можно использовать инъекцию 5 мл 2% прокаина вблизи небольшого суставного выступа поражения, если симптомы исчезнут. (ii) Стеноз поясничного отдела позвоночника: перемежающаяся хромота является наиболее характерным симптомом. Пациенты жалуются на болезненность, онемение и слабость в нижних конечностях после ходьбы на определенное расстояние и вынуждены приседать, чтобы отдохнуть, прежде чем продолжить ходьбу. Велоспорт может протекать бессимптомно. Пациенты с большим количеством жалоб и меньшим количеством признаков также являются важными характеристиками. У небольшого числа пациентов наблюдаются признаки поражения корешкового нерва. Тяжелый центральный стеноз может сопровождаться недержанием мочи. Специальные тесты, такие как миелография и компьютерная томография, могут дополнительно подтвердить диагноз. (iii) Туберкулез поясничного отдела позвоночника: ранний ограниченный туберкулез поясничного отдела позвоночника может раздражать прилегающие нервные корешки, вызывая боль в пояснице и иррадиирующую боль в нижние конечности. КТ уникально полезна при ранних ограниченных туберкулезных поражениях тела позвонка, которые невозможно визуализировать на рентгенограмме. (iv) Вертебральные метастазы: боль усиливается, усиливается ночью, пациент ослаблен, первичная опухоль может быть обнаружена. Остеолитическое разрушение тела позвонка видно на рентгеновской пленке. (v) Спинальная менингиома и неврома хвостатого отдела позвоночника: хроническое прогрессирующее заболевание без периодического улучшения или самоизлечения, часто с недержанием мочи. Миелография, КТ или МРТ могут поставить окончательный диагноз. Лечение】 Большинство пациентов можно облегчить с помощью нехирургического лечения. Лишь меньшинству пациентов требуется хирургическое лечение. Нет достаточных данных, чтобы сделать вывод о том, может ли нехирургическое лечение втянуть грыжу диска и заживить разрыв кольцевого фиброза. Однако, по крайней мере, асептическое воспаление нервного корешка может уменьшиться, спайки могут быть ослаблены, а компрессия может быть частично или полностью снята, что приводит к облегчению или полному исчезновению симптомов. Однако в некоторых тяжелых случаях сдавление нерва сильно выражено из-за большого выступающего пульпозного ядра, и для устранения сдавления нерва требуется ранняя операция, иначе в нерве произойдут необратимые изменения. (i) Нехирургическое лечение Нехирургическое лечение включает: (1) Во-первых, необходим полный и абсолютный постельный режим. В ранней острой стадии, включая мочеиспускание и дефекацию, не вставайте с постели, что может снять давление веса, мышечной силы и внешней нагрузки на диск и является основным методом лечения грыжи диска. Необходима жесткая постель, ее можно сочетать с поясничным вытяжением, горячими компрессами, физиотерапией, иглоукалыванием, массажем и другими методами лечения. Как правило, состояние пациентов значительно улучшается после 3 недель постельного режима. В этот момент следует начать выполнять упражнения для мышц поясничного отдела спины по отдельности, вставать и передвигаться под защитой поясничного обхвата. После вставания продолжайте укреплять мышцы поясницы и спины и постепенно снимайте поясной корсет. Не используйте поясной корсет в течение длительного времени без укрепления мышц спины, иначе мышцы поясницы атрофируются, и в дальнейшем избавиться от поясного корсета будет невозможно. (2) Вытяжение таза: вытяжение может дополнительно уменьшить давление внутри межпозвоночного диска и является более эффективным, особенно для пациентов на ранних стадиях. (3) Массаж туй-на: техника должна быть мягкой и несильной. (4) Медикаментозное лечение: применение обезвоживающих и гормональных препаратов в основном направлено на то, чтобы снять отек сдавленного нервного корешка и уменьшить воспалительную реакцию. Также могут быть использованы некоторые симптоматические обезболивающие препараты. (2) Хирургия Показания к операции: (1) история грыжи поясничного диска более шести месяцев, после строгого консервативного лечения неэффективна, или консервативное лечение эффективно, но частые рецидивы и сильная боль; (2) первый эпизод грыжи поясничного диска боль сильная, особенно в нижних конечностях, пациенту трудно двигаться и спать из-за боли, вынужден сгибать бедро и колено в боковом положении лежа, или даже в положении на коленях; (3) наличие паралича одного нерва или нерва cauda equina. Пациент среднего возраста, с длительной историей болезни, которая влияет на работу и жизнь;5 хотя история болезни нетипична, миелография или эпидуральная и вертебральная венография показывают значительные дефекты наполнения с признаками компрессии, или дискография показывает полную дегенерацию диска с массивной грыжей;6 грыжа диска с другими причинами поясничного спинального стеноза. 1. Традиционное удаление поясничного диска Эта хирургическая процедура является общепринятой, широко используемой и надежной хирургической процедурой и до сих пор широко применяется. Грыжа пульпозного ядра удаляется хирургическим путем, а канал нервного корешка расширяется, чтобы снять компрессию и добиться лечения. Процедура включает в себя разрез кожи, отсечение крестцово-копчиковой мышцы, ее втягивание для полного обнажения и отсечение связки ligamentum flavum и пластинки позвонка. В зависимости от количества удаленных пластинок процедура делится на: 1 полная ламинэктомия с удалением обеих пластинок и остистых отростков, с полной экспозицией и полной декомпрессией; 2 половинная ламинэктомия с удалением одной пластинки и сохранением противоположной пластинки и остистых отростков; 3 ламинэктомия «открытое окно» с удалением пульпозного ядра. 2. Ограниченное удаление поясничного диска отличается от обычной операции тем, что во время операции удаляется только свободная и грыжевая часть диска, но не центральная и латеральная области пульпозного ядра межпозвонкового диска. Однако процедура ограниченного удаления поясничного диска была предметом значительных дебатов. Спорным является вопрос о том, будет ли непроектированная ткань пульпозного ядра вновь проецироваться вдоль первоначального места грыжи пульпозного ядра и каков будет долгосрочный результат. 3. Минимально инвазивное лечение грыжи поясничного диска 3.1 Химический миелолиз; 3.2 Чрескожная пункционная миелотомия; 3.3 Чрескожная лазерная дискэктомия;; 3.4 Задняя трансламинарная хиатусная фиброоптическая эндоскопическая дискэктомия (MED); 3.5 Микроскопическая дискэктомия.