Грыжа поясничного диска (ГПД) является наиболее распространенной причиной боли в пояснице, это наиболее изученная тема в области заболеваний позвоночника и наиболее часто встречающаяся клиническая проблема в медицине боли. С тех пор как Микстер и Барр впервые описали ЛДГ в 1934 году, прошло 70 лет клинического понимания ЛДГ и накоплен богатый опыт ее лечения. В частности, за последние 20 лет развитие нейробиологии, спинальной хирургии, визуализации, боли и материаловедения, а также использование эндоскопических методов и минимально инвазивных вмешательств предоставили нам больше возможностей для лечения ЛДГ. В то же время, это принесло нам много путаницы, например, как оценивать традиционные методы лечения? Как объективно рассматривать и применять новые технологии? Как клиницисты выбирают методы лечения? Как повысить эффективность лечения, чтобы удовлетворить потребности пациентов, остается вызовом для медицинской профессии. В настоящее время мы должны использовать научный подход к пониманию современного состояния диагностики и лечения грыжи поясничного диска, чтобы попытаться улучшить диагностику и лечение ГПОД. I. Дегенерация поясничного диска — основной патогенез ГЛД Поясничный диск является одним из самых ранних органов, подверженных дегенерации в организме человека, начиная примерно с 20 лет, и подвержен необратимому процессу дегенеративных изменений под влиянием различных факторов. Дегенерированный диск менее способен сопротивляться давлению из-за деградации протеогликанов в пульпозном ядре и уменьшения количества полимерной воды; изменения в составе коллагена снижают его способность амортизировать давление и сопротивляться растяжению, что в совокупности снижает механическую функцию диска по поглощению нагрузки и распределению напряжения. На основе дегенерации биохимического состава диска потеря или ослабление биомеханической функции приводит к ряду изменений в annulus fibrosus, таких как трещины, разрывы или даже разрывы, которые в конечном итоге приводят к выпячиванию пульпозного ядра, компрессии и раздражению спинного мозга и нервных корешков, в результате чего возникают симптомы и признаки поясничной боли. Международное общество по изучению поясничного отдела позвоночника (ISSLS) и Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) классифицируют ЛДГ как дегенеративный, выбухающий, грыжевой (под задней продольной связкой), пролабирующий (за задней продольной связкой) и свободный. Дегенеративный тип является ранним изменением и обычно не путается с грыжевым типом. Более проблематичным является значение и лечение выбухания и пролабирования. Выбухающий диск — это диск, который дегенерировал до уменьшения высоты, при этом периферическая фиброзная оболочка аннулуса симметрично выходит за нормальные физиологические пределы концевой пластинки позвонка, и диск выпячивается назад в сагиттальной плоскости МРТ, показываясь на 1,6-2,3 мм за периферией тела позвонка на КТ и МРТ срезах. Часто сообщается как «выпуклость диска», как, например, в этом отчете о визуализации, не в сочетании с симптомами, признаками и неврологической локализацией пациента, и выполняют химический лизис пульпозного ядра, отсасывание межпозвоночного диска или электротермическую дископластику, которые могут уменьшить боль, уменьшить выпуклость, могут попасть не в ту область. Теоретически, выбухание диска — это физиологический дегенеративный процесс, и при отсутствии других патологических факторов большинство выбуханий не вызывают симптомов. Большинство пациентов с ЛДГ могут выздороветь при нехирургическом лечении. Существует множество способов классификации ЛДГ, и патологическая типизация является важным ориентиром для прогноза и выбора лечения. 1. Выбухание: физиологическая дегенерация, при которой фиброзное кольцо расслаблено, но не повреждено, а пульпозное ядро сморщено, что проявляется в равномерном выходе фиброзного кольца за край концевой пластинки тела позвонка. Клинические симптомы обычно отсутствуют, но иногда могут возникать рецидивирующие боли в спине из-за сужения позвоночного пространства, нестабильности позвоночных сегментов и вторичных изменений в суставных отростках, а в редких случаях — радикулярные симптомы. При сочетании с развившимся спинальным стенозом проявляется спинальный стеноз, и необходимо провести спинальную декомпрессию. 2. протрузия: протрузия — это выпячивание пульпозного ядра в фиброзное кольцо, но наружный слой фиброзного кольца не поврежден, что проявляется как ограниченное выпячивание межпозвоночного диска в позвоночный канал. Этот тип может быть облегчен консервативными методами, такими как вытяжение, постельный режим и инъекции в очаг поражения, но частота рецидивов высока из-за низкой способности к заживлению разрыва фиброзной оболочки. 3. Экструзионный тип (экструзия): полный разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки, при этом пульпозное ядро выпячивается в позвоночный канал, у большинства наблюдаются явные симптомы и признаки, а выпячивание трудно поддается самопроизвольному заживлению. 4. свободный тип (секвестрация): грыжа пульпозного ядра не связана с соответствующим межпозвоночным диском и может свободно выходить в верхние или нижние сегменты позвоночного канала или в межпозвоночное отверстие и т.д. Ее клиническими проявлениями являются постоянные симптомы корешка нерва или симптомы спинального стеноза, а у некоторых может развиться синдром хвостатого эквины, и этот тип часто требует хирургического вмешательства. Различие между ЛДГ и дискогенной болью Боль в нижней части спины, вызванная патологией диска, может быть широко классифицирована на две категории в соответствии с их патогенезом: дискогенная и спинальная или нейрогенная. Разница заключается в том, ограничивается ли боль только нижней частью спины или же она иррадиирует в нижние конечности; последнее свидетельствует о повреждении нервных корешков, чаще всего вследствие грыжи диска. Дискогенная боль определяется как дегенерация фиброзного кольца, образующего внутреннюю трещину, но без поверхностного разрыва и без признаков и симптомов повреждения нервных корешков, и характеризуется хронической пояснично-крестцовой болью, которая усиливается в положении сидя. Диагноз зависит от МРТ, показывающей дегенеративные проявления диска, и Т2-взвешенных изображений, показывающих область высокого сигнала кзади от диска, что предполагает наличие трещины в заднем аспекте фиброзного кольца, поскольку в трещине содержится жидкость из диска и местная воспалительная реакция. Дискограмма вызывает соответствующую боль и выявляет трещину диска, простирающуюся в наружную треть фиброзного кольца, обычно краевой разрыв, прикрепленный к nucleus pulposus. Дегенерация других смежных дисков может отсутствовать, а дискограмма может не воспроизводить боль, поэтому диагноз дискогенной боли ставится в сочетании с клиническими признаками и симптомами. Основными нехирургическими методами лечения, применяемыми после диагностики этого состояния, в последние годы являются интрадискальная электротермальная терапия и озоновый нуклеолиз, первый из которых включает радиочастотную интрадискальную электротермальную IDET или интрадискальную электротермальную аннулопластику IDETA. При IDETA пункционный катетер изгибается кругообразно, чтобы достичь заднего разрыва фиброзного кольца вдоль фиброзной ткани кольца, и постепенно нагревается для сокращения, дегенерации и полимеризации коллагеновых волокон и разрушения местных нервных окончаний. Эти новые методы лечения были быстро разработаны в последнее время, но долгосрочная эффективность еще не ясна. (a) Консервативное лечение является основным методом лечения ЛДГ. Большинство пациентов с ЛДГ можно облегчить или вылечить с помощью консервативного лечения, цель которого — ускорить уменьшение воспалительного отека в грыжевой части поясничного диска и раздраженных нервных корешков, тем самым уменьшая или снимая раздражение и компрессию нервных корешков. Основные показания к консервативному лечению: (1) молодые люди с первым приступом или коротким течением заболевания; (2) люди, у которых симптомы проходят самостоятельно после отдыха; (3) люди без спинального стеноза на рентгенограмме. 2. Конкретные методы включают абсолютный постельный режим, постоянное вытяжение, физиотерапию, массаж, массаж, пероральные противовоспалительные и обезболивающие препараты, фокальную инъекционную терапию и т.д. Эффект фокальной инъекционной терапии заключается в уменьшении воспалительной реакции нервного корешка, при этом эффективность составляет 76% при грыжевом типе и только 26% при выбухающем типе. Считается, что операция в течение 2 месяцев после начала заболевания значительно эффективнее, чем операция на более поздних стадиях. (ii) Минимально инвазивные интервенционные методы 1. Хемолиз межпозвоночного диска (хемонуклеолиз) Хемолиз межпозвоночного диска — это применение гидролиза коллагеназы, что приводит к деградации пульпозного ядра или грыжевого материала и достижению терапевтических целей путем снятия раздражения и компрессии нервного корешка. Этот метод в основном используется при грыжах и пролапсах ЛДГ, и многочисленные фундаментальные и клинические исследования показали, что хемолиз диска является одним из возможных вариантов лечения. Текущая проблема в Китае заключается в том, что показания к этому лечению должны быть четко определены, а техника строго регламентирована. Из-за отсутствия формальной подготовки у некоторых операторов и нерегулярности лечения возникают различные осложнения и несчастные случаи. Поэтому необходимо обсудить безопасность коллагеназного хемолиза и особенности его проведения. Согласно клиническому опыту и соответствующим исследованиям, некоторые эксперты признали, что безопасность хемолиза коллагеназой зависит от следующих факторов: (1) правильный выбор показаний и противопоказаний; строгое следование стандартной практике; и (3) осознание риска непреднамеренного введения коллагеназы в субарахноидальное пространство и профилактические меры. (1) Показания: (1) хроническая ЛДГ с четким клиническим диагнозом и неэффективным консервативным лечением; (2) острая и подострая ЛДГ; (3) грыжа и пролапс ЛДГ; (4) ЛДГ с центральной кальцификацией выпячивания, но без окружающей кальцификации; (5) в сочетании с легким костным спинальным стенозом без пережатия нервов и синдрома cauda equina. (2) Противопоказания: (i) комбинированный костный спинальный стеноз с пережатием нерва и синдромом хвостатого эквина; (ii) тяжелый двусторонний стеноз боковой подкожной артерии или поражение с ипсилатеральным стенозом боковой подкожной артерии; (iii) тяжелая кальцификация выпячивания; (iv) значительное беспокойство у пациентов, имеющих в анамнезе тяжелую лекарственную аллергию; (v) тяжелые заболевания обмена веществ, такие как цирроз, активный туберкулез, тяжелый сахарный диабет; (vi) беременные женщины и дети до 14 лет. (3) Признание риска непреднамеренного введения коллагеназы в субарахноидальное пространство и профилактические меры: ① Эксперименты на животных показали, что введение коллагеназы в субарахноидальное пространство крыс привело к кровоизлиянию и некрозу спинного мозга, и у всех крыс развился паралич задних конечностей. Предполагается, что коллагеназа, случайно введенная в субарахноидальное пространство, может вызвать повреждение спинного мозга. Было установлено, что частота случаев отсроченной спинальной анестезии составляет 1,22%. (iii) Во время хемолиза коллагеназой время наблюдения за дозой местного анестетика должно быть увеличено до 20 минут, а коллагеназа должна вводиться только через 20 минут без признаков спинального онемения, что называется тестом отсроченного спинального онемения. Этот метод продвигается как эффективная мера для предотвращения непреднамеренного введения коллагеназы в субарахноидальное пространство на больших клинических образцах. 2. чрескожная поясничная дискэктомия (PLD) Механизм PLD заключается в снижении давления на диск путем удаления ткани диска, тем самым уменьшая или устраняя механизм натяжения, вызывающий повреждение нервного корешка. Клинические отчеты свидетельствуют об отличном показателе, составляющем менее 70% в рандомизированных контролируемых исследованиях, и лишь 10-15% показаний. Пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство, подходят для этой методики, но операция является слепой, а частота послеоперационных рецидивов высока. Эффективность и надежность этой методики уступает эффективности и надежности химиолизиса и эндоскопического удаления диска, и в настоящее время она не используется самостоятельно. 3. Чрескожная лазерная декомпрессия диска (ЧЛДД) похожа на ЧЛД тем, что в ней используется тепло, генерируемое лазером, для выпаривания ткани диска, ее высушивания и обезвоживания, уменьшения натяжения и давления ткани nucleus pulposus на нервные корешки и облегчения корешковых симптомов. Большинство авторов сообщают о значительно более низкой эффективности по сравнению с химиолизом. Эта процедура также является непрямой инвазивной процедурой, и ее безопасность, эффективность и соотношение «затраты-эффективность» требуют дальнейшего изучения. Эндоскопическая дискэктомия (MED) (1) Существует три типа эндоскопии в зависимости от подхода: (1) заднелатеральная дискэктомия через трансвертебральное отверстие. (2) Передняя лапароскопия. (3) Задняя дискоскопия: т.е. стандартный межламинарный дисковый подход. (2) MED Для односегментной парацентральной грыжи, пролапса и одновременной декомпрессии позвоночного канала, например, расширение боковой ямки. Благодаря хорошему мониторингу системы визуализации удается избежать слепоты, точной локализации, соответствующей резекции и эффективной декомпрессии, минимальной травмы, быстрого восстановления, хорошей стабильности позвоночника и высокой частоты последних достижений. Однако из-за ограничений экспозиции, высоких технических требований и сложности операция трудновыполнима, а долгосрочный результат требует дальнейшего наблюдения. (iii) Выбор метода хирургического лечения 1. Показания к операции Те, у кого диагностирована ЛДГ по симптомам, признакам, визуализации и неврологической локализации, кому не приносит облегчения обычное консервативное лечение в течение 6-8 недель, у кого есть сенсорно-моторная дисфункция, синдром cauda equina, нестерпимая боль или повторяющиеся приступы, влияющие на работу и жизнь. 2. противопоказания к операции Пациенты с тяжелыми сердечно-легочными, печеночными и почечными заболеваниями, инфекционными поражениями, выраженной неврологической слабостью и психическими расстройствами. 3. Выбор метода хирургического вмешательства (1) Открытая декомпрессия: боль в пояснице с односторонней болью в нижних конечностях, накапливающаяся в одном промежутке. (2) Гемиламинэктомия: пациенты с болью в пояснице с односторонней болью в конечности, с накоплением двух межпозвоночных промежутков или те, чей первоначальный диагноз был протрузией одного межпозвоночного промежутка, а интраоперационные патологические изменения в этом промежутке были признаны недостаточными для объяснения дооперационных симптомов и требовали исследования соседнего промежутка. (3) Тотальная ламинэктомия: (i) массивная центральная грыжа поясничного диска с симптомами острого повреждения хвостового отдела. (ii) В случаях рецидива после удаления пульпозного ядра, когда консервативное лечение не помогло и требуется повторная операция. (iii) При очень латеральном типе или в сочетании со спинальным стенозом. Частичная резекция суставного отростка или резекция суставного отростка для достижения полной декомпрессии позвоночного канала и канала нервного корешка является основной гарантией удовлетворительного исхода. По клиническим данным и большому количеству случаев отличный исход составляет 80-90%, а через 15 лет после операции отличный исход по-прежнему составляет 75-80%. 4. Оценка исхода У небольшого числа людей после лечения ЛДГ по стандартной методике сохраняются остаточные боли в пояснице и ухудшение симптомов. Эти проявления часто объясняются патологическими изменениями, такими как сужение межпозвонкового пространства после дискэктомии, вторичная поясничная нестабильность и спинальный стеноз. Боль многих из этих пациентов устраняется с помощью таких методов, как сегментарное сращение, включая заднее межпоперечное сращение; межтеловое сращение и техника межпозвонкового сращения (BAK, Cage), разработанная в 1990-х годах, и в настоящее время общепризнано, что частота сращений положительно коррелирует с уровнем клинической удовлетворенности. В группе пациентов, которым была выполнена внутренняя фиксация с последующим задним заднелатеральным сращением, было также замечено, что, несмотря на частоту сращения 89%, уровень клинической удовлетворенности составил только 60%. Поэтому некоторые авторы предположили, что прочное сращение не всегда предсказывает удовлетворительный клинический результат и что могут быть другие причины остаточных симптомов после традиционной операции на диске. (iv) Методы реконструкции Ускоренная дегенерация соседних дисков после сращения поясничного отдела и формирование псевдоартроза в сращенном сегменте, приводящее к труднопреодолимым послеоперационным болям в пояснице, вызывают беспокойство. Трансплантация аллогенных дисков, замена искусственных дисков, попытки применения технологии искусственного пульпозного ядра и экспериментальные исследования генной терапии для замедления и обратного развития дегенерации дисков являются новыми темами в лечении заболеваний межпозвоночных дисков. 1. Аллогенные трансплантаты дисков в настоящее время трудно применять в клинической практике из-за их подверженности ранней дегенерации и смещению. Замена протеза искусственного ядра пульпозным протезом подходит для небольшого числа пациентов с ЛДГ и дискогенной болью в нижней части спины с неповрежденным фиброзным кольцом и высотой просвета ≥5 мм, а клиническим результатом является симптоматическое облегчение и удовлетворительное восстановление высоты просвета. Его недостатками являются смещение протеза и остаточные послеоперационные боли в пояснице, материалы и процессы требуют дальнейшего изучения. 2. Искусственная тотальная замена диска Основными показаниями, которые могут быть рассмотрены в настоящее время, являются дискогенная боль, синдром неудачи после поясничной дискэктомии, а ЛДГ в целом следует рассматривать как противопоказание, так как большинство ЛДГ имеют хороший долгосрочный результат при традиционной декомпрессии и/или сращении. Выбор показаний для любой методики является первостепенным вопросом, поскольку широкое применение данной методики сомнительно, если она используется редко или если имеются другие более простые, безопасные и эффективные методы. Пока не будут решены материальные вопросы, ни одна конструкция искусственного диска или техника не сможет заменить обычное декомпрессионное сращение, а слепое клиническое применение может оказаться слишком дорогим для пациентов. 3, генная терапия Некоторые люди надеются, что стратегии генной терапии могут достичь цели задержки или обратного развития дегенерации диска, связь между факторами роста и дегенерацией и регенерацией диска является одной из горячих точек, испытания на животных с помощью трансгенных методов регулирования экспрессии определенных факторов роста для содействия регенерации межпозвоночного диска внеклеточного матрикса показали первые результаты, считается, что в будущем есть надежда применить к человеку, чтобы достичь цели задержки дегенерации межпозвоночного диска. В заключение следует отметить, что неизбежной обязанностью наших клиницистов является изучение, инновации и эксперименты с методами лечения, и правильно требовать, чтобы любая инновация была менее затратной, более безопасной и эффективной, чем существующие методы. В настоящее время, в дополнение к традиционной открытой хирургии, малоинвазивные интервенционные методы стали важным средством лечения ЛДГ, особенно у пациентов с более тяжелыми симптомами, с лучшими результатами по сравнению с консервативным лечением. Профилактика синдрома послеоперационной недостаточности (СПОН) в спинальной хирургии всегда была сложной задачей для оператора. Доказано, что строгий контроль показаний к операции и тщательное выполнение первой операции является ключом к профилактике послеоперационного СПОН, так как вторая операция улучшает состояние только в 50% случаев, а в 20% ухудшает. Таким образом, правильная диагностика и надлежащее лечение ЛДГ являются залогом удовлетворительного результата.