Группа по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации и Комитет по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской ассоциации врачей и хирургов имеют разную принадлежность, но преследуют одну и ту же цель — повысить уровень диагностики и лечения грыж и хирургии брюшной стенки в Китае. С этой целью в 2013 г. обе группы совместно подготовили «Руководство по диагностике и лечению паховых грыж у взрослых», а в начале 2014 г. организовали его пересмотр, который обсуждался совместно и в итоге был завершен. Следует отметить, что предшественником «Руководства» является «Руководство по диагностике и лечению паховых грыж у взрослых (редакция 2012 г.)», а настоящий пересмотр основан на прогрессе соответствующих дисциплин в стране и за рубежом в последние годы и национальных условиях Китая, в него добавлен ряд положений с целью подчеркнуть специализацию и стандартизацию хирургического лечения паховых грыж и повысить уровень лечения грыжевых операций в Китае. 1, определение паховой грыжи Под паховой грыжей понимается возникновение внебрюшной грыжи в паховой области, то есть в паховой области при дефекте брюшной стенки образуется грыжевой мешок, выступающий на поверхность тела, органы или ткани брюшной полости могут формироваться через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки в грыжевой мешок. Типичная паховая грыжа имеет грыжевое кольцо, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевую оболочку. Согласно анатомической концепции «мышечно-пузырного отверстия», паховая грыжа включает хиатальную, прямую, бедренную и редко переднюю и боковую бедренные сосудистые грыжи. 2, этиология и патофизиология паховых грыж 2.1 этиология (1) Незакрытость влагалища: для возникновения паховых грыж характерны врожденные факторы. (2) Внутрибрюшное давление: внутрибрюшное давление и мгновенные изменения внутрибрюшного давления являются движущей силой для возникновения внебрюшной грыжи. (3) Локальная слабость брюшной стенки: различные причины слабости брюшной стенки в паховой области, связанные с изменением метаболизма или состава коллагена тканей брюшной стенки, ассоциируются с развитием паховых грыж. (4) Другие факторы: генетические факторы, длительное курение, ожирение, низкие разрезы в нижней части живота могут быть связаны с развитием паховой грыжи. 2.2 Патофизиология Когда органы или ткани, находящиеся в брюшной полости, попадают в грыжевой мешок, грыжевое кольцо может сдавливать грыжевое содержимое и формировать инкарцинированную грыжу. Если содержимым является кишечная трубка, то это может вызвать механическую непроходимость кишечной трубки и привести к ряду клинических проявлений и патофизиологических изменений. При увеличении времени сдавления кишечной трубки появляются отек, сочащиеся выделения и непроходимость кишечной трубки, что при отсутствии своевременного лечения может привести к некрозу грыжевого содержимого, перфорации, а затем к тяжелому перитониту или даже угрозе жизни. 3.Классификация и типизация паховых грыж Целью классификации и типизации паховых грыж является: ① точное описание состояния; ② выбор соответствующего плана лечения; ③ сравнение и оценка терапевтического эффекта различных методов. 3.1 Классификация 3.1.1 Классификация в зависимости от анатомического места возникновения грыжи Паховые грыжи можно разделить на хиатальные, прямые, бедренные, комбинированные и т.д. (1) Хиатальная грыжа: грыжа, входящая в паховый канал со стороны внутреннего кольца. (2) Прямая грыжа: грыжа, выпячивающаяся из треугольника прямой грыжи. (3) Бедренная грыжа: грыжа, выходящая в бедренный канал через бедренное кольцо. (4) Комплексная грыжа: грыжа, при которой одновременно присутствуют два или более вышеперечисленных типов. (5) Периваскулярная бедренная грыжа: грыжа, расположенная перед или латерально от бедренных сосудов, клинически встречается редко. 3.1.2 Классификация по состоянию грыжевого содержимого в грыжевом мешке (1) легко вправляемые грыжи: грыжа часто появляется при стоянии или активности, после лежания и отдыха или надавливания рукой может быть возвращена в брюшную полость. (2) втягивающаяся грыжа: грыжа не может быть полностью втянута, но содержимое грыжи не претерпело органических патологических изменений. Скользящая грыжа является разновидностью втягивающейся грыжи, так как часть грыжевого мешка состоит из брюшной полости (например, толстой кишки). (3) Инкарцерированная грыжа: содержимое грыжи сдавливается в грыжевом кольце и не может выйти обратно; определенные клинические симптомы (например, боль в животе и признаки желудочно-кишечной непроходимости) могут присутствовать, но гемодинамические нарушения еще не наступили. (4) Странгуляционная грыжа: продолжение течения инкарцинированной грыжи, в грыжевом содержимом развивается гемотрансмиссионная непроходимость, при отсутствии своевременного лечения возможны серьезные осложнения, вплоть до угрожающих жизни вследствие перфорации кишечника и перитонита. 3.1.3 Особые виды грыж Содержимое грыжевого мешка имеет относительно особый характер и оказывает определенное влияние на развитие и лечение заболевания, к ним относятся следующие виды. (1) Грыжа Рихтера: содержимое инкарцинированной грыжи является лишь частью кишечной стенки, даже если происходит инкарцинирование или удушение, но клинически может не наблюдаться проявлений кишечной непроходимости. (2) Грыжа Литтре: содержимым инкарцинированной грыжи является дивертикул тонкой кишки (обычно дивертикул Меккеля). Этот тип грыж склонен к удушению. (3) Грыжа Мейдлла: ретроградная инкарцинированная грыжа, при которой две или более петли кишечника входят в грыжевой мешок, а промежуточные петли кишечника остаются в брюшной полости в виде буквы «W». Петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, могут иметь нормальную гематологию, но петли кишечника в брюшной полости могут быть некротическими, поэтому необходимо тщательное обследование. (4) Грыжа Эмианда: грыжа состоит из аппендикса, который часто осложняется воспалением, некрозом и нагноением, препятствующими вправлению. 3.2 Классификация На основе классификации грыж происходит более тщательное разделение грыжевых состояний. В настоящее время в стране и за рубежом существует более десяти видов классификации паховых грыж, однако до сих пор не хватает клинических данных о целесообразности применения тех или иных критериев. Поэтому существующая система классификации все еще несовершенна и имеет определенную субъективную окраску. На данном этапе все еще используются системы типирования CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS и другие, и в данном пересмотре считается, что на существующие системы типирования можно ссылаться, но не рекомендовать их в качестве стандарта. 4, Диагностика и дифференциальная диагностика паховых грыж 4.1 Диагностика Типичная паховая грыжа может быть установлена на основании данных анамнеза, симптомов и физикального обследования. В случаях, когда диагностика затруднена, для установления диагноза могут быть использованы визуализирующие исследования, такие как УЗИ в В-режиме, МРТ и/или КТ. Методы реконструкции грыжевого мешка при визуализации часто позволяют окончательно установить диагноз паховой грыжи. 4.2 Дифференциальная диагностика Рекомендуется при постановке диагноза паховой грыжи также регулярно проводить дифференциальную диагностику с учетом всего комплекса соображений, чтобы предотвратить возникновение грыжесечения у пациентов без грыжи. (1) При наличии образования в паховой области необходимо дифференцировать такие заболевания, как большие лимфатические узлы, артериосклероз, опухоли мягких тканей, абсцессы, эктопические яички, кисты круглой связки, эндометриоз и т.д. (2) При локальных болевых и дискомфортных симптомах необходимо определить заболевание: в том числе тендинит приводящих мышц, остеохондрит лобковой кости, артрит тазобедренного сустава, подвздошно-лобковый бурсит, иррадиирующие боли в пояснице, эндометриоз и т.д.. 5, лечение паховых грыж Клинически практически все паховые грыжи лечатся хирургическим путем, в настоящее время на отечественном медицинском рынке все еще существуют некоторые безоперационные методы лечения, такие как «местное введение грыжи» и другие безоперационные методы лечения, которые не только не соответствуют научным принципам, но и могут вызвать ряд осложнений и побочных реакций у пациента, от которых следует отказаться. Что касается хирургических методов и подходов, то их выбор должен осуществляться хирургами в зависимости от состояния пациента и собственных навыков. 5.1 Принципы лечения и показания к операции (1) За бессимптомными паховыми грыжами можно наблюдать или проводить плановое хирургическое лечение в соответствии с данными доказательной медицины. В случае бедренной грыжи (рекомендуется своевременное хирургическое лечение из-за повышенной вероятности инкаркации и удушения или недавнего обнаружения значительного увеличения грыжевого мешка). Для тех, кто не может перенести операцию из-за пожилого возраста, немощности и т.д., грыжевой лоток также может быть выбран для консервативного лечения. (2) Симптоматические паховые грыжи должны быть выбраны для плановой операции. (3) При инкарцинированных и странгуляционных грыжах следует выполнять экстренную операцию. (4) Хирургическое лечение рецидивных грыж: необходимо избегать анатомических трудностей, вызванных травмой в результате предыдущей операции (например, если предыдущая операция была традиционной открытой, то повторное хирургическое вмешательство после рецидива должно быть выполнено задним доступом или лапароскопически). Кроме того, при выборе метода лечения рецидивных грыж следует учитывать квалификацию и опыт врача. 5.2 Хирургические противопоказания и меры предосторожности (1) Паховая грыжа в неэкстренных условиях является стерильной процедурой, поэтому наличие инфицированного поражения в зоне операции должно рассматриваться как хирургическое противопоказание. (2) Относительные противопоказания и меры предосторожности: наличие факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, таких как выраженный асцит, гипертрофия предстательной железы, запоры, хронический кашель и т.д., необходимо соответствующим образом лечить до операции, чтобы снизить вероятность возникновения таких осложнений, как ранний послеоперационный рецидив. (3) Для пациентов с большими дефектами брюшной стенки и большими полостями грыжевого мешка рекомендуется мультидисциплинарная модель лечения. К участию в мультидисциплинарной консультации приглашаются специалисты пластической хирургии, респираторной медицины и отделения интенсивной терапии, которые формулируют план хирургического вмешательства для предотвращения возникновения абдоминального компартмент-синдрома. (4) Оценка хирургического риска, рекомендуется использовать стандарты оценки хирургического риска Американского общества анестезиологов. 5.3 Квалификация и подготовка хирургов (1) Обычное удаление паховой грыжи не является «простой незначительной операцией» и должно выполняться хирургом, имеющим лицензию на медицинскую практику и прошедшим ординатуру и соответствующую хирургическую подготовку. (2) Люмпэктомия для удаления паховой грыжи должна выполняться хирургом, имеющим лицензию на медицинскую практику, прошедшим ординатуру и соответствующую хирургическую подготовку. (3) Подготовка хирургов, занимающихся лечением грыж и брюшной стенки, должна осуществляться в учебном центре с соответствующей квалификацией (согласно соответствующим правилам Китайской медицинской ассоциации или Китайской ассоциации врачей). 5.4 Материалы для устранения паховых грыж В настоящее время основным методом хирургического лечения является устранение грыж без натяжения с использованием ремонтных материалов. Имеются медицинские данные о том, что хирургическое вмешательство с использованием ремонтных материалов уменьшает послеоперационную боль, сокращает время восстановления и снижает частоту рецидивов грыжи. (1) Материалы для восстановления грыжи подразделяются на рассасывающиеся, частично рассасывающиеся и нерассасывающиеся. (2) Имплантация материалов для грыжесечения должна проводиться строго асептически. Использование материалов не рекомендуется для экстренных операций при инкарцинированных грыжах, а применение нерассасывающихся материалов для восстановления не рекомендуется для операций с возможностью контаминации. 5.5 Методы хирургических операций Хирургическое лечение паховых грыж можно разделить на две категории: традиционная операция и люмпэктомия. (1) Традиционная хирургия может быть разделена на восстановление с помощью натяжного шва «ткань в ткань» (также известное как классическая хирургия), например, процедуры Бассини и Плеча, и восстановление грыжи без натяжения с использованием материалов для восстановления грыжи. К ненатяжным способам грыжесечения относятся способы укрепления задней паховой стенки, такие как простые листовые (Lichtenstein, Trabucco и др.) и сетчатые пробочные простые (например, Rutkow, Millikan и др.), а также ненатяжные грыжесечения, направленные на переднее забрюшинное пространство «миопубического отверстия», такие как Kugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel и др. (2) Лапароскопическое вправление грыжи: Kugel, Gilbert, Stoppa и др.) (2) Лапароскопическое устранение паховых грыж подразделяется на следующие три категории в зависимости от хирургического пути и принципа: ① Трансперитонеальный экстраперитонеальный путь (ТЭП), при котором не осуществляется вход в брюшную полость и преимущество заключается в меньшем вмешательстве в брюшную полость. Трансперитонеальный преперитонеальный способ (TAPP), при котором грыжа вводится в брюшную полость, что облегчает выявление двусторонних грыж, комбинированных грыж и оккультных грыж. При инкарцинированных грыжах и грыжевом содержимом не так легко вернуть случай, но также легко наблюдать и лечить. (iii) Внутрибрюшинный лоскутный ремонт (IPOM), применяемый в тех случаях, когда использование двух вышеуказанных методов затруднено, в настоящее время не рекомендуется в качестве предпочтительного метода лапароскопической хирургии. При выполнении ремонта этим методом в качестве материала для ремонта должен использоваться антиадгезионный материал. 5.6 Периоперационное лечение (1) Общее лечение: ① В дополнение к обычному предоперационному обследованию пожилые пациенты должны быть проинформированы и проверены на сердечную, легочную, почечную функции и уровень глюкозы в крови. ② Для пожилых пациентов с хроническими медицинскими заболеваниями перед операцией следует оценить риск их развития, особенно для пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения, которые необходимо лечить и устранять до операции. (2) Что касается использования антибиотиков: существует дискуссия о том, следует ли рутинно применять антимикробные препараты в профилактических целях при операциях по поводу паховых грыж. Существуют данные о том, что профилактическое применение антибиотиков в группах высокого риска может снизить вероятность развития инфекции. ① Факторы высокого риска: пожилой возраст, диабет, ожирение, истощение, множественные рецидивные грыжи, состояние после химио- или радиотерапии и другие иммунокомпрометированные состояния. ② Сроки профилактического применения антибиотиков: рекомендуется начинать внутривенное введение за 30 мин — 1 ч до разреза кожи. 5.7 Осложнения (1) Ранние осложнения: гематома и серома в месте операции, гематома мошонки, выпот в мошонке, травма мочевого пузыря, повреждение семявыносящего протока, задержка мочи, ранняя боль в ране, резаная инфекция и т.д. (2) Поздние осложнения: хронические боли, осложнения со стороны семенного канатика и яичек (ишемический орхит, атрофия яичек и т.д.), отсроченная инфекция пластыря, миграция пластыря и т.д. (3) Рецидив: при различных хирургических методах лечения паховых грыж, применяемых в настоящее время, сохраняется вероятность рецидива, и общий процент хирургических рецидивов составляет 1-3%. Причины рецидива грыжи можно свести к двум аспектам: хирургическая операция и сам пациент: неполное отделение грыжевого мешка во время операции, неправильная фиксация заплаты, послеоперационная гематома, инфекция и т.д. являются факторами рецидива; наличие у пациента нарушений обмена коллагена, хронических заболеваний обмена веществ, повышенного внутрибрюшного давления и т.д. также являются факторами рецидива.