Группа по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации и Комитет по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской ассоциации врачей-хирургов совместно сформулировали «Группу по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации и Комитет по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской ассоциации врачей-хирургов». «Несмотря на то, что эти организации имеют разную принадлежность, они преследуют одну и ту же цель — повысить уровень диагностики и лечения грыж и операций на брюшной стенке в Китае. С этой целью обе организации совместно подготовили «Руководство по диагностике и лечению паховых грыж у взрослых (издание 2014 г.)», которое было подготовлено в 2013 г., пересмотрено и обсуждено в начале этого года. (далее — «Руководство»). Следует отметить, что предшественником «Руководства» является «Руководство по диагностике и лечению паховых грыж у взрослых (издание 2012 г.)», а настоящий пересмотр основан на прогрессе соответствующих дисциплин в стране и за рубежом в последние годы и национальных условиях Китая, с добавлением некоторых статей, а также дополнением некоторых приложений в «Руководстве» («Руководство по плановому лечению паховых грыж»). Цель данного пересмотра — подчеркнуть специализацию и стандартизацию хирургического лечения паховых грыж и повысить уровень хирургического лечения грыж в Китае. 1, Определение Паховая грыжа — это внебрюшная грыжа, возникающая в паховой области, то есть в паховой области имеется дефект брюшной стенки, структура грыжевого мешка, выступающая на поверхность тела, органы или ткани брюшной полости могут попасть в грыжевой мешок через врожденное или приобретенное образование дефекта брюшной стенки. Типичная паховая грыжа имеет грыжевое кольцо, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевую оболочку. Согласно анатомической концепции «мышечно-пузырного отверстия», паховая грыжа включает косые, прямые, бедренные грыжи, а также редко встречающиеся передние и боковые бедренные сосудистые грыжи. 2. Этиология и патофизиология 2.1 Этиология 2.1.1 Незакрытая оболочка является врожденным фактором развития паховой грыжи. 2.1.2 Внутрибрюшное давление Внутрибрюшное давление и мгновенные изменения внутрибрюшного давления являются движущей силой в образовании внебрюшной грыжи. 2.1.3 Локальная слабость брюшной стенки Различные причины слабости брюшной стенки в паховой области, связанные с изменением метаболизма или состава коллагена тканей брюшной стенки, ассоциируются с развитием паховых грыж. 2.1.4 Другие генетические факторы, длительное курение, ожирение и низкие разрезы в нижней части живота могут быть связаны с развитием паховой грыжи. 2.2 Патофизиология Когда внутрибрюшной орган или ткань попадает в грыжевой мешок, наличие грыжевого кольца может сдавливать грыжевое содержимое и формировать инкарцинированную грыжу. Если это кишечная труба, то она может вызвать механическую непроходимость кишечной трубы и привести к ряду клинических проявлений и патофизиологических изменений. При удлинении времени сдавления кишечной трубки появляется отек, сочащиеся и внедрившиеся в кишечную трубку гематологические нарушения, при отсутствии своевременного лечения может возникнуть некроз грыжевого содержимого, перфорация, приводящая к тяжелому перитониту или даже угрожающая жизни. Классификация и типизация Цели классификации и типизации паховых грыж три: точное описание состояния; выбор адекватного плана лечения; сравнение и оценка лечебного эффекта различных методов. 3.1 Классификация 3.1.1 В зависимости от анатомического расположения грыжи паховые грыжи можно разделить на косые, прямые, бедренные, комбинированные и т.д. 1. 1, косая грыжа: грыжа из внутреннего кольца в паховый канал. 2, прямая грыжа: из прямого грыжевого треугольника выпячивается грыжа. 3, бедренная грыжа: грыжа в бедренный канал через бедренное кольцо. 4, комбинированная грыжа: одновременное существование двух и более видов грыж. 5, бедренная периваскулярная грыжа: грыжа, расположенная перед или вне бедренных кровеносных сосудов, клинически встречается редко. 3.1.2 По состоянию грыжевого содержимого в грыжевом мешке грыжи можно разделить на: 1.Легко рецидивирующие грыжи: грыжа часто появляется при стоянии или активности, после лежания и отдыха или надавливания рукой может быть возвращена в брюшную полость. 2. Рефрактерная грыжа: грыжа не может быть полностью втянута, но грыжевое содержимое не претерпело органических патологических изменений. Скользящая грыжа является разновидностью втягиваемой грыжи, поскольку часть грыжевого мешка состоит из брюшной полости (например, аппендикс). 3, инкарцинированная грыжа: грыжевое содержимое давит на грыжевое кольцо, не может выйти обратно, могут быть некоторые клинические симптомы (например, боль в животе и непроходимость пищеварительного тракта), но гемодинамические нарушения еще не наступили. 4, странгуляционная грыжа: продолжение течения инкарцинированной грыжи, грыжевое содержимое препятствует гемотранспортировке, при отсутствии своевременного лечения могут возникнуть серьезные осложнения, или даже вследствие перфорации кишечника, перитонита и угрозы для жизни. 3.1.3 Особые виды грыж, обусловленные попаданием содержимого грыжевого мешка в относительно особый, на развитие заболевания и лечение оказывающий определенное влияние, в том числе: 1, грыжа Рихтера: инкарцинированное содержимое только части кишечной стенки, даже при инкарцинировании или ущемлении, но клинически не может быть кишечной непроходимости. 2, грыжа Литтре: инкарцинированное содержимое грыжи — дивертикул тонкой кишки (обычно дивертикул Меккеля). Этот тип грыж также склонен к удушению. 3, грыжа Мейдла: ретроградная инкарцинированная грыжа, два или более кишечных коллатералей в грыжевой мешок, между кишечными коллатералями, расположенными в брюшной полости, в форме буквы «W», кишечные коллатерали, расположенные в грыжевом мешке, могут иметь нормальный гемопоэз, но кишечные коллатерали в брюшной полости могут быть некротическими, и нуждаются в комплексном обследовании. Грыжа Эмианда: содержимое грыжи — аппендикс, так как аппендикс часто осложняется воспалением, некрозом и нагноением, что может повлиять на его вправление. 3.2 Типирование — это более детальное разделение грыжевых состояний на основе классификации грыж. В настоящее время в стране и за рубежом существует более десяти типов классификации паховых грыж, и до сих пор не хватает клинических данных о целесообразности применения тех или иных критериев. Поэтому существующая система типирования все еще несовершенна и имеет определенную субъективную окраску. На данном этапе продолжают использоваться системы типирования CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS и др. В данном пересмотре считается, что на существующие системы типирования можно ссылаться, но не рекомендуется использовать их в качестве стандартов. 4. Диагностика и дифференциальная диагностика 4.1 Диагностика Диагноз типичной паховой грыжи может быть установлен на основании данных анамнеза, симптомов и физикального обследования. Если диагноз неясен или затруднен, то для его установления могут быть использованы такие визуализирующие исследования, как УЗИ в В-режиме и МРТ/КТ. Реконструкция грыжевого мешка при визуализации часто может привести к окончательному диагнозу паховой грыжи. 4.2 Дифференциальная диагностика При постановке диагноза паховой грыжи рекомендуется также регулярно проводить дифференциальную диагностику для всестороннего рассмотрения и предотвращения возникновения грыжесечения у пациентов без грыжи [8]. 4.2.1 К заболеваниям, которые необходимо дифференцировать при наличии образования в паховой области, относятся увеличенные лимфатические узлы, артериовенозные опухоли, опухоли мягких тканей, абсцессы, эктопические яички, кисты связки Гардале, эндометриоз. 4.2.2 К заболеваниям, которые необходимо выявить при наличии локальных болезненных и дискомфортных симптомов, относятся: тендинит аддукторов, остеохондрит лобковой кости, артрит тазобедренного сустава, подвздошно-лобковый бурсит, иррадиирующие боли в пояснице, эндометриоз и др. 5, лечение Клинически почти все паховые грыжи проходят через операцию и излечиваются, на отечественном медицинском рынке все еще существуют некоторые нехирургические методы лечения, такие как «местное введение грыжи» и другие нехирургические методы лечения, которые не соответствуют научным принципам, а также могут принести ряд осложнений и побочных эффектов, от которых следует отказаться. Хирургические методы должны выбираться в зависимости от состояния пациента и квалификации хирурга. 5.1 Принципы лечения и показания к операции 5.1.1 Бессимптомные паховые грыжи можно наблюдать и контролировать или лечить с помощью плановой операции в соответствии с данными доказательной медицины. Если грыжа является бедренной (из-за более высокой вероятности инкаркации и удушения или недавнего обнаружения значительного увеличения грыжевого мешка рекомендуется своевременное хирургическое лечение). Для тех, кто не может перенести операцию из-за пожилого возраста и немощности, возможно консервативное лечение с помощью грыжевого лотка.5.1.2 Симптоматические паховые грыжи следует лечить с помощью плановой операции. 5.1.3 Инкарцинированные и странгуляционные грыжи подлежат экстренному хирургическому лечению. 5.1.4 Хирургическое лечение рецидивных грыж, исключающее анатомические трудности, вызванные травмой в результате предыдущей операции, является вариантом, который следует рассмотреть. (например, если предыдущая операция была традиционной открытой, а рецидив восстанавливается задним доступом или лапароскопически). Кроме того, квалификация и опыт хирурга являются еще одним фактором, который необходимо учитывать при выборе метода лечения рецидивных грыж. 5.2 Хирургические противопоказания и соображения 5.2.1 Паховые грыжи в неэкстренных условиях являются асептическими операциями, поэтому наличие инфицированных образований в оперируемой области должно рассматриваться как противопоказание к операции. 5.2.2 Относительные противопоказания и меры предосторожности: наличие факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, таких как выраженный асцит, гипертрофия предстательной железы, запоры, хронический кашель и т.д., требует соответствующей предоперационной подготовки, чтобы минимизировать возникновение осложнений, таких как ранний послеоперационный рецидив. 5.2.3 Для пациентов с большими дефектами брюшной стенки и большими полостями грыжевого мешка рекомендуется мультидисциплинарная модель лечения. Для предотвращения возникновения абдоминального компартмент-синдрома (АКС) приглашаются мультидисциплинарные консультации с участием пластической хирургии, респираторной медицины и отделения интенсивной терапии, которые совместно формулируют план хирургического вмешательства. 5.2.4 Оценка хирургического риска, рекомендуется использовать стандарты оценки хирургического риска Американского общества анестезиологов (ASA). 5.3 Квалификация и подготовка хирургов 5.3.1 Рутинное удаление паховой грыжи не является «простой незначительной операцией». Необходима квалификация хирурга: лицензия на медицинскую практику, окончание ординатуры и соответствующая хирургическая подготовка. 5.3.2 Врачи, выполняющие лапароскопическое удаление грыжи, должны пройти соответствующее обучение лапароскопическим навыкам в дополнение к вышеперечисленному, а также сдать экзамен. 5.3.3 Подготовка хирургов, занимающихся грыжесечением и пластикой брюшной стенки, осуществляется в учебных центрах, имеющих соответствующую квалификацию (по определению соответствующих медицинских обществ или ассоциаций врачей). 5.4 Материалы для устранения паховых грыж В настоящее время основным методом хирургического лечения является устранение грыж без натяжения с использованием репарационных материалов. Доказательная медицина показала, что операции с использованием ремонтных материалов уменьшают послеоперационную боль, сокращают время восстановления и снижают частоту рецидивов грыж. 5.4.1 Материалы для восстановления грыжи подразделяются на различные типы: рассасывающиеся, частично рассасывающиеся и нерассасывающиеся. 5.4.2 Имплантация восстановительных материалов требует строгого соблюдения принципа асептики. Использование материалов не рекомендуется при экстренной хирургии инкарцинированных грыж, а применение нерассасывающихся материалов для репарации не рекомендуется при операциях с возможностью контаминации. 5.5 Хирургические методы Операции при паховых грыжах можно разделить на две категории: традиционные операции и люмпэктомия. 5.5.1 Традиционные операции можно разделить на операции с наложением швов «ткань в ткань» (так называемые классические операции), например, по методу Бассини и Плечевого сустава, и операции по устранению грыж без натяжения с использованием грыжевых материалов. К ненатяжным способам грыжесечения относятся способы укрепления задней стенки паховой области, такие как простой плоский листовой способ (Lichtenstein, Trabucco и др.) и сетчатый тампонажный плоский листовой способ (Rutkow, Millikan и др.), а также ненатяжные способы грыжесечения, направленные на переднее забрюшинное пространство «мышечно-пузырного отверстия»: например. Kugel, Gilbert, Stoppa и др. (Подробнее см. Приложение). 5.5.2 Лапароскопическое вправление паховых грыж классифицируется на следующие три категории по хирургическому пути и принципам (Подробнее см. Приложение). 1. Трансперитонеальный экстраперитонеальный путь (ТЭП), при котором не происходит проникновения в брюшинную полость, а преимущество заключается в меньшем вмешательстве в органы, находящиеся в брюшной полости. 2. Трансперитонеальное преперитонеальное вправление (TAPP) позволяет с большей вероятностью обнаружить двусторонние грыжи, комбинированные грыжи и оккультные грыжи, поскольку при этом осуществляется вход в брюшинную полость. При инкарцинированных грыжах и грыжевом содержимом нелегко вернуть случай, но также легко наблюдать и лечить. 3, Внутрибрюшинный лоскутный ремонт (IPOM), поскольку два вышеуказанных метода трудновыполнимы при использовании, не рекомендуется в качестве предпочтительного метода лапароскопической хирургии. При выполнении ремонта этим методом в качестве материала для ремонта следует использовать антиадгезионный материал. 5.6 Периоперационное лечение 5.6.1 Общее лечение 1. В дополнение к обычному предоперационному обследованию пожилые пациенты должны быть проинформированы и обследованы на предмет сердечной, легочной и почечной функций и уровня глюкозы в крови. 2. Пациенты пожилого возраста с хроническими медицинскими заболеваниями должны быть оценены на предмет риска перед операцией, особенно это касается пациентов с нарушениями дыхания и кровообращения, которые необходимо лечить и устранять до операции. 5.6.2 Об использовании антибиотиков Существует дискуссия о том, следует ли рутинно назначать антимикробные препараты профилактически при операциях по поводу паховых грыж. Существуют данные о том, что профилактическое применение антибиотиков в группах высокого риска может снизить вероятность развития инфекции. 1, К факторам высокого риска относятся: пожилой возраст, диабет, ожирение, истощение, множественные рецидивные грыжи, состояние после химио- или радиотерапии и другие иммунокомпрометированные состояния. 2. Время профилактического применения антибиотиков рекомендуется начинать с внутривенного введения за 30 мин — 1 ч до разреза кожи. 5.7 Осложнения 5.7.1 К ранним осложнениям относятся гематома и серома в месте операции, гематома мошонки, мошоночный выпот, травма мочевого пузыря, повреждение семявыносящего протока, задержка мочи, ранняя боль в ране, инфицирование резаной раны. 5.7.2 Поздние осложнения хронические боли, осложнения со стороны семенного канатика и яичек (ишемический орхит, атрофия яичек и т.д.), отсроченная инфекция пластыря, смещение пластыря и т.д. 5.7.3 Рецидив Различные хирургические методы, применяемые в настоящее время для лечения паховых грыж, все же имеют возможность рецидива, и общая частота хирургических рецидивов составляет около 1-3%. Причины рецидива грыжи можно свести к двум аспектам: неполное отделение грыжевого мешка во время операции, неправильная фиксация заплаты, послеоперационная гематома, инфекция и т.д. — все это факторы рецидива; нарушение обмена коллагена, хронические заболевания обмена веществ, повышение внутрибрюшного давления и т.д. также являются факторами рецидива.