У некоторых пациентов после лечения питанием и дренированием может наступить самостоятельное выздоровление, но в некоторых случаях поражения сохраняются в течение длительного времени и даже образуют периаппендикулярные абсцессы, которые влияют на качество жизни пациента. Неправильное управление часто приводит к медицинским спорам. Ранняя окончательная операция может привести к излечению некоторых пациентов, а пациентов, которые не выздоравливают, часто направляют в больницу более высокого уровня, и если пациент не выздоравливает успешно после очередной операции, неизбежно повышение уровня медицинских споров. «Дренаж плюс элективная операция» — важный принцип в лечении энтерокожных свищей в последние годы. В нашем отделении пациенты с кишечными свищами после аппендэктомии лечатся путем правой гемиколэктомии и успешно выздоравливают.
Информация и методы
I. Хирургический подход и меры предосторожности:
Через правый парамедианный разрез или трансректальный исследовательский разрез (для пациентов, которым выполнялся трансректальный исследовательский разрез) вводили в брюшную полость, исследовали брюшную полость, особенно состояние дистального отдела кишечника и повреждения в области свища, и выполняли правую гемиколэктомию с использованием модифицированного срединного подхода.
Меры предосторожности следующие.
1. правая гемиколэктомия или расширенная правая гемиколэктомия в зависимости от состояния дистального отдела толстой кишки (у некоторых пациентов с сочетанными специальными заболеваниями необходима резекция вплоть до резекции поперечной ободочной кишки до срединного отдела или вблизи селезеночного изгиба).
2. обращать внимание на уровень задней брюшины во время операции, чтобы не повредить забрюшинные органы, такие как мочеточник, и обращать внимание на защиту нисходящей двенадцатиперстной кишки и горизонтальной двенадцатиперстной кишки во время операции.
3. После удаления образца конец подвздошной кишки поворачивают влево через верхнюю брыжеечную артерию, а всю тонкую кишку поворачивают в правую сторону живота, чтобы показать начало тощей кишки.
4. выполнить илео-поперечный толстокишечный анастомоз, расположив анастомоз на левой стороне брюшной полости.
5. боковой илеоколоанальный анастомоз с линейным разрезающим швом.
6. если возможно, операционная рана заполняется сальником.
7. установите дренажную трубку на исходную хирургическую рану для адекватного дренирования раны; если во время операции обнаружена неровная рана, установите дренажную трубку в самой глубокой части раны.
8. первоначальный разрез аппендикса закрывается полным швом.
Обсуждение
Послеоперационные энтерокожные свищи возникают по разным причинам: у некоторых пациентов они связаны со сложной локализованной патологией аппендикса и неадекватным хирургическим лечением; у некоторых пациентов имеются другие сопутствующие заболевания и плохая функция дистального отдела кишечника после операции, что приводит к образованию послеоперационных энтерокожных свищей. У пациентов с внекишечными свищами, после контроля инфекции и поддержки питания, существует определенная скорость самозаживления (40-60%), если нет факторов, влияющих на заживление, таких как обструкция или атопические поражения, а предложение дренажа плюс плановая операция приводит к 98,2%-му проценту успеха для окончательной операции на более позднем этапе. Между первичным дренированием и окончательной операцией проходит длительный период ожидания, обычно 3 месяца. У 22 пациентов этой группы послеоперационные воспалительные образования образовались в аппендикулярной области, причем время их образования было различным, поэтому мы рекомендуем, чтобы окончательное хирургическое вмешательство подождало до тех пор, пока поражение не станет локально стабильным. У двух пациентов из этой группы интраоперационно было обнаружено локализованное изолированное скопление гноя, но визуализация была ничем не примечательной, и такие состояния должны быть отмечены до и после операции.
Воспалительные спайки в области послеоперационных энтерокожных свищей часто бывают тяжелыми, поэтому вторичный хирургический разрез следует выбирать подальше от первоначального хирургического участка, чтобы избежать сопутствующего повреждения и облегчить лапароскопическое исследование, используя правый парамедианный или срединный разрез, который в большинстве случаев обеспечивает беспрепятственный доступ к брюшной полости и исследование.
Резекция пораженного сегмента кишечника является основным методом хирургического лечения энтерокожных свищей, однако выполнение кишечного анастомоза в условиях воспаления может привести к послеоперационным реанастомотическим свищам. В данной группе случаев при вторичном интраоперационном исследовании была выявлена различная степень отека и ужесточения обеих сторон илеоцекальной кишки, причем у некоторых пациентов наблюдался воспалительный отек восходящей ободочной кишки и значительное укорочение ее длины. Возникновение анастомотической фистулы после вторичной операции все еще наблюдалось в некоторых отчетах и может быть связано с вторичными факторами. Поэтому мы рекомендуем правостороннюю гемиколэктомию для обеспечения нормальной стенки кишечника на обоих концах анастомоза, чтобы облегчить заживление анастомоза.
В этой группе случаев исходная область хирургического вмешательства в правой нижней части живота имела различную степень воспалительного отека и жесткую текстуру (как показано на рисунке ниже), а место анастомоза после местного иссечения располагалось на исходной воспалительной ране. Экссудация воспалительного фактора могла привести к местному отеку и стенозу анастомоза, что привело к повышению давления в просвете проксимального отдела кишечника и затруднению заживления анастомоза. Поэтому мы располагаем анастомоз в левой половине брюшной полости, где он не подвержен воспалению (вне операционной раны), и поворачиваем конец подвздошной кишки задним ходом через брыжеечную артерию в левую верхнюю часть брюшной полости, чтобы анастомозировать с поперечной ободочной кишкой для достижения желаемой цели.
Преимуществами илеоколического анастомоза с прямым режущим швом являются.
1. простота операции и сокращение оперативного времени, анастомоз может быть завершен двумя закрытиями, что позволяет сократить время операции в среднем примерно на 15 минут по сравнению с традиционной процедурой.
2, уменьшить загрязнение, вызванное ручным анастомозом, традиционные шовные стежки внутри и снаружи, плюс процесс завязывания узлов, неизбежно приводят к попаданию кишечного содержимого в брюшную полость, что приводит к послеоперационной инфекции.
3. Возможно наложение анастомоза на различные калибры кишки, при этом не нужно учитывать толщину калибра кишки во время наложения анастомоза, особенно в сочетании с кишечной непроходимостью и широким диаметром толстой кишки.
4. ширина анастомоза может быть гарантирована, не вызывая сужения анастомоза, что может быть использовано для упрощения операции, повышения безопасности операции и т.д. В этой группе случаев были достигнуты хорошие результаты.
У некоторых пациентов причиной персистенции кишечного свища является поражение дистального отдела толстой кишки. Поэтому наличие специфических поражений в дистальном отделе кишечника должно быть определено до проведения окончательной операции. При наличии специфических поражений в дистальном отделе кишечника была выполнена расширенная правая гемиколэктомия для удаления дистальных поражений, лечения заболевания кишечника и облегчения послеоперационного заживления. Поскольку у пациента имеется длительная история абдоминальной инфекции, а бактериальная культура в основном имеет множественную лекарственную устойчивость, лечение антибиотиками может быть менее эффективным. Большой сальник имеет богатую сосудистую сеть, обладает хорошей пластичностью и конвергентным противовоспалительным действием. Если состояние пациента позволяет, мы рекомендуем освободить большой сальник и уложить его поверх операционной раны.
Достигаются две цели.
1, для заполнения местной полости операционной раны: поскольку у большинства пациентов полость послеоперационной раны неравномерная, у одного пациента в этой группе случаев абсцесс расширился примерно на 125 пкс забрюшинно (как показано ниже), применение большого сальника может эффективно устранить полость операционной раны (как показано ниже) и избежать скопления послеоперационной жидкости и инфекции.
2. устранение воспалительной раны и использование большого сальника для зашивания забрюшинной раны, кишка и задняя брюшная стенка эффективно изолированы, что позволяет избежать возникновения спаек, и в этой группе больных не было пациентов с послеоперационной дисфункцией кишечника.
В этой группе случаев первоначальный разрез был иссечен, а эпителизированная ткань вокруг разреза и окружающая воспалительная область были иссечены, чтобы избежать послеоперационного некроза и затрудненного заживления. Из-за сильного воспаления брюшной стенки слои нечеткие, а ткани хрупкие, послойный шов может привести к трудностям в заживлении или даже к дегисценции разреза, чего можно эффективно избежать с помощью полнослойного шва.
В заключение следует отметить, что послеоперационные кишечные свищи после аппендицита часто сохраняются и даже формируют периаппендикулярные абсцессы, что влияет на качество жизни пациентов и может легко привести к медицинским спорам. Если время операции выбрано правильно, показания к операции строго контролируются, правая гемиколэктомия выполняется в нужное время, а во время операции уделяется внимание хирургической технике, пациент может успешно восстановиться и быть выписан из больницы.