Если в один прекрасный день мужчина обнаружил у себя неясную припухлость в яичках, которая усиливается при стоянии и ослабевает после лежания, то ему следует знать о возможности варикоцеле. Варикоцеле относительно редко встречается у мальчиков до 10 лет, но в подростковом возрасте его распространенность возрастает до 8-16%. 15% подростков в возрасте от 15 до 19 лет имеют варикоцеле, что сопоставимо с распространенностью варикоцеле среди всего взрослого мужского населения.
Профессор Колон из Медицинской школы Перельмана при Университете Пенсильвании проанализировал соответствующую литературу из Embase, PubMed и Google Scholar, чтобы представить систематический обзор диагностики и лечения варикоцеле у подростков.
Ранняя диагностика
Наиболее часто используемыми показателями для оценки фертильности являются: показатель варикоцеле, объем яичек, ультразвуковое исследование сперматозоидов, уровень гормонов и анализ спермы. У взрослых отклонения в уровне гормонов и анализе спермы свидетельствуют о более серьезной патологии яичек и обычно не являются ранней диагностикой для подростков, которые все еще развиваются.
Варикоцеле оценивается по трем уровням: уровень 1, когда варикозные вены можно прощупать при повышенном давлении в брюшной полости, уровень 2, когда варикозные вены можно прощупать в положении стоя, и уровень 3, когда варикозные вены видны в положении стоя. Однако исследования показали, что нет значительной корреляции между этим и аномальным развитием яичек, и это не используется в качестве показателя для хирургического вмешательства.
Измерение объема яичек рассматривается многими врачами как показатель для оценки сперматогенеза. У некоторых пациентов, перенесших операцию по удалению варикоцеле, наблюдалось некоторое восстановление атрофии яичек, что позволяет предположить связь между варикоцеле и нарушениями объема яичек.
Paltiel и др. обнаружили, что ультразвуковые измерения были более точными, чем измерения яичек, и что более точным алгоритмом был объем = длинный диаметр х короткий диаметр х глубокий диаметр х 0,71 (формула Ламберта). Однако существует некоторая субъективная погрешность при ультразвуковом измерении яичек.
Уролог может рассмотреть возможность использования комбинации измерений, но важно отметить, что данные какого-либо одного измерения не должны использоваться в качестве эталона для суждения о хирургическом лечении. Очень важно отметить, что у подростков непрерывное измерение объема яичек в нескольких временных точках на протяжении всего подросткового возраста может служить отличным клиническим руководством.
Показания к операции
Ведение пациентов подросткового возраста с варикоцеле вызывает много споров. Хотя раннее устранение варикоцеле может предотвратить бесплодие, большинство пациентов не становятся бесплодными из-за варикоцеле. Лечение всех таких пациентов с помощью хирургического вмешательства привело бы к включению большого количества пациентов, которые не нуждаются в операции, что привело бы к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения. Только при наличии подтвержденных критериев включения можно правильно практиковать восстановление варикоцеле в клинических условиях.
Выбор критериев включения обсуждался во многих исследованиях с разных точек зрения. Некоторые хирурги считают, что разница в объеме яичек более чем на 10% (или 20%) между двумя сторонами требует хирургического лечения, но некоторые исследования показали, что почти у 80% пациентов такая разница спонтанно проходит в более поздние сроки без хирургического лечения.
Существует корреляция между потерей объема яичек и аномальным анализом спермы: Paduch и др. обнаружили, что у пациентов с варикоцеле от 2 до 3 баллов качество спермы было хуже, выше венозный рефлюкс и атрофия яичек. Важно отметить, что стандартная градация анализа спермы у подростков отличается от стандартов ВОЗ для взрослых. У пациентов с аномальным объемом яичек и небольшим общим объемом яичек, измеренным до анализа спермы, риск отклонений выше.
Хотя у некоторых пациентов предполагаются эндокринные нарушения, нет единого мнения, что анализы, включающие лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, ингибин В и антимюллеров гормон (АМГ), имеют значение только для оценки заболевания у взрослых.
Комитет по принятию оптимальных решений при мужском бесплодии Американской урологической ассоциации и Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины дают четыре критерия включения, но все они применимы к взрослым. Вопрос о восстановлении варикоцеле у подростков следует рассматривать только при наличии объективной потери объема яичка. Европейская ассоциация урологов недавно дала несколько рекомендаций по варикоцеле, которые включают подростковую популяцию.
Лечение должно применяться только у пациентов с клинически подтвержденными аномалиями яичек; у бесплодных пациентов без признаков нормального анализа спермы или у пациентов без клинических симптомов варикоцеле, которым помогло лечение варикоцеле; и только у пациентов с клиническими симптомами варикоцеле, спермопенией, бесплодием более двух лет или у бесплодных пациентов с другими необъяснимыми причинами, сперматозоиды должны восстановление варикозного расширения вен.
Общие процедуры и осложнения
Существует множество вариантов хирургического лечения варикоцелэктомии, включая трансабдоминальный, забрюшинный, микроскопический паховый и лапароскопический способы перевязки и резекции артериовенозных сосудов и ограничения кровотока. Артериовенозная эмболизация и склеротерапия не являются хирургическими методами лечения.
Выбор метода хирургического лечения зависит от его способности обратить вспять атрофию яичек и нарушения состава спермы у пациентов с варикоцеле в подростковом возрасте. В ряде исследований был сделан вывод, что хирургическое лечение может в той или иной степени улучшить анализ спермы пациента, постепенно восстанавливая объем яичек и принося пользу пациенту в плане фертильности. Таким образом, существует достаточно доказательств в пользу хирургического лечения пациентов, соответствующих вышеупомянутым рекомендациям.
Основные осложнения варикоцелэктомии включают сирингомиелию, неудачу лечения или рецидив заболевания и атрофию яичек.
Сирингомиелия чаще всего возникает у немикрохирургических пациентов, чаще всего из-за непреднамеренной перевязки соответствующих лимфатических сосудов во время операции. Хирургический микроскоп позволяет хирургу четко разделить паховые лимфатические сосуды и артериолы, что позволяет избежать непреднамеренной перевязки.
Неудачи в лечении или рецидивы заболевания в основном связаны с уровнем хирургической практики оператора и использованием хирургического микроскопа. Рекомендуется, чтобы оператор иссекал ткани ниже пахового канала, что обеспечивает хороший обзор операции и пути перевязки вены.
Травма или перевязка яичковой артерии может привести к атрофии яичка и повреждению сперматогенного эпителия, чего можно избежать с помощью хирургической микроскопии, лапароскопической визуализации с увеличением и интраоперационных допплерографических измерений. Если яичковая артерия была случайно перевязана, кровоснабжение яичка в этом случае осуществляется в основном за счет вазонефральной артерии, и пациент должен быть проинформирован о риске атрофии яичка в случае будущей вазэктомии.
Частота послеоперационных осложнений самая низкая как у взрослых, так и у подростков при проведении субгингивальной микросеминарной варикоцелэктомии. Преимущества микрохирургического восстановления по сравнению с открытой операцией и лапароскопической хирургией еще более выражены: улучшается качество спермы, снижается частота сирингомиелии и частота рецидивов варикоцеле.
Другие виды лечения
Хотя большинство врачей рекомендуют хирургическое вмешательство, чрескожная эмболизация семенной вены остается хорошо переносимым и экономически эффективным методом лечения. Исследования показали, что лечение этим препаратом повышает концентрацию сперматозоидов, их активность и улучшает морфологию сперматозоидов, но не изменяет эндокринный статус пациента. Существует высокая частота осложнений, таких как сирингомиелия, и риск радиологических повреждений.
Прогноз
Целью лечения варикоцеле является достижение успешной фертильности. Однако окончательная плодотворность лечения в подростковом возрасте достигается только после достижения ими совершеннолетия. Ряд исследований продемонстрировал высокую частоту спонтанной беременности и низкую вероятность рецидива после микрохирургической варикоцелэктомии, и анализ META подтверждает этот вывод.
Некоторые исследователи предложили изучить эндокринный профиль пациентов до и после операции. Некоторые исследования показали некоторое повышение уровня тестостерона и повышенную реакцию на ФСГ, регулируемую ГнРГ. Однако большинство исследований уровня эндокринных веществ проводилось на взрослых, а уровень гормональных изменений у пациентов подросткового возраста до и после операции еще предстоит изучить.