Цель Изучить влияние подхода «микрокостного окна» на возникновение пневмонии после операции у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг. Методы Пятьдесят четыре пациента с гипертензивным кровоизлиянием в мозг, проходившие хирургическое лечение в нашей больнице с июля 2010 по июль 2013 года, были отобраны и разделены на 33 случая в группе традиционного вскрытия костного лоскута и 21 случай в группе подхода с микрокостным окном в соответствии с хирургическим методом. Общие условия операции, частота послеоперационной пневмонии и уровни клеточного иммунитета пациентов в различные моменты времени до и после операции сравнивались между двумя группами. Результаты Наблюдалась статистически значимая разница в размере костного окна, операционном времени и интраоперационном кровотечении между двумя группами (P < 0,05). Частота возникновения послеоперационной пневмонии была выше в группе традиционного вскрытия лоскута, чем в группе микро-вскрытия, и разница была статистически значимой (P < 0,05). Разница была статистически значимой (P < 0,05). Заключение Пациенты с гипертензивным кровоизлиянием в головной мозг при микрокостном подходе меньше страдали от процедуры и имели меньшую частоту послеоперационной пневмонии, чем при традиционной краниотомии с использованием лоскута. Гипертензивное кровоизлияние в мозг - серьезное цереброваскулярное заболевание, имеющее самые высокие показатели смертности и инвалидизации среди всех типов инсульта и представляющее серьезный риск для здоровья человека [1]. У пациентов со значительной гематомой и значительным нарушением сознания раннее хирургическое удаление гематомы может эффективно улучшить прогноз и уменьшить неврологический дефицит. Краниотомия с использованием костного лоскута является традиционной процедурой, которую обычно применяют, а с развитием минимально инвазивных методов у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг начинают изучать возможность использования доступа через микрокостное окно. Пневмония является одним из распространенных и серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде после кровоизлияния в мозг, а тяжелая пневмония трудно поддается контролю и даже может представлять угрозу для жизни пациента. Поскольку пациенты с послеоперационным кровоизлиянием в мозг имеют низкую иммунную функцию, они склонны к длительной инфекции, что не только влияет на прогноз и увеличивает послеоперационный риск, но и продлевает пребывание в больнице и ложится большим финансовым бременем на семью пациента. С этой целью мы сравнили влияние краниотомии с использованием костного лоскута и доступа через микрокостное окно на уровень послеоперационного клеточного иммунитета у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг, а также сравнили частоту легочной инфекции у пациентов после этих двух процедур с целью предоставления рекомендаций для клинической работы. 1. Данные и методы 1.1 Общие данные 54 пациента с гипертензивным кровоизлиянием в мозг, лечившихся хирургическим путем в нашей больнице с июля 2010 по июль 2013 года, были отобраны и разделены на 33 случая в группе традиционной краниотомии с использованием костного лоскута и 21 случай в группе микрокостного оконного доступа в соответствии с хирургическим методом. Не было существенной разницы между двумя группами по возрасту, полу, истории гипертонии, уровню артериального давления и предыдущей истории болезни, а также степени предоперационного нарушения сознания (P>0,05). 1.2 Критерии включения (1) Все пациенты соответствовали диагнозу гипертонии; (2) У всех было подтверждено кровоизлияние в мозг и исключена грыжа мозга с помощью компьютерной томографии. (3) исключены иммунные заболевания, серьезные сопутствующие заболевания сердца, почек и другие хронические заболевания; (4) исключены предоперационные инфекции легких и других частей тела и подтверждены послеоперационные инфекции легких; (5) исключены цереброваскулярная мальформация, внутричерепная аневризма, травма мозга или кровотечение, вызванное опухолью мозга. 1.3 Хирургический подход Все пациенты были прооперированы под общим наркозом с интубацией трахеи. Подход с микрокостным окном для удаления гематомы: В соответствии с результатами КТ был сделан продольный прямой разрез длиной около 125 пкс в области, ближайшей к коре головного мозга, избегая функциональных зон мозга, и для втягивания использовался ретрактор сосцевидного отростка. Череп просверливается и костное окно увеличивается до 2,5-75 px. Твердая мозговая оболочка разрезается крестообразно и место гематомы прокалывается, правильное место подтверждается наличием темно-красной крови. Затем кору головного мозга надрезают в направлении пункции приблизительно на 0,125 пкс и тупым путем отделяют в полость гематомы. Гематома полностью удаляется под прямым микроскопическим наблюдением. При удалении гематомы следует соблюдать осторожность, чтобы регулировать отрицательное давление во избежание непреднамеренной аспирации мозговой ткани, а тонкий слой прикрепленной гематомы, окружающий стенку гематомы, может не нуждаться в принудительном удалении. После тщательного гемостаза и осмотра на предмет активного кровотечения твердую мозговую оболочку промывают физраствором и закрывают швами. Традиционная краниотомия с использованием костного лоскута для удаления гематомы: в сочетании с КТ-исследованием. В зависимости от расположения и размера гематомы выбирался ближайший кортикальный подход к гематоме без кровеносных сосудов или жизненно важных функциональных зон, с костным лоскутом примерно 6-8 см. Кортикальная область разрезалась, кровь в полости гематомы удалялась под прямым зрением, твердая мозговая оболочка сшивалась после тщательного гемостаза, и костный лоскут репозиционировался. Всем пациентам после операции регулярно проверяли артериальное давление, температуру тела, дыхание, частоту пульса и насыщение кислородом, давали успокоительное, кислород, держали дыхательные пути открытыми и наблюдали за дренажами. 1.4 Показатели наблюдения (1) Операционное время, наличие или отсутствие повторного кровотечения, объем операционного кровотечения и объем удаления гематомы при двух различных хирургических методах. (2) Наблюдать за частотой возникновения послеоперационной легочной инфекции у пациентов. (3) Уровень лейкоцитов и С-реактивного белка в двух группах пациентов до и на 3-й день после операции. 1.5 Статистический анализ Данные были статистически проанализированы и обработаны с помощью статистического программного обеспечения SPSS17.0. Данные измерений были выражены как (среднее ± стандартное отклонение) с использованием t-теста; данные подсчета использовали тест хи-квадрат. P < 0,05 было установлено, что разница статистически значима. 2. Результаты 2.1 Сравнение общих хирургических условий между двумя группами Между двумя группами наблюдалась статистически значимая разница в размере костного окна, операционном времени и интраоперационном кровотечении (P < 0,05). При сравнении риска послеоперационного повторного кровотечения и скорости очищения гематомы существенной разницы между двумя группами не наблюдалось (p>0,05). 2.2 Сравнение частоты возникновения пневмонии между двумя группами Частота возникновения послеоперационной легочной инфекции составила 39,4% (13/33) в группе традиционного открытия костного лоскута, что было значительно выше, чем 14,3% (3/21) в группе микрокостного оконного доступа, со статистически значимой разницей (X2=3,880,p=0,049). 2.3 Сравнение количества лейкоцитов и уровня С-реактивного белка до и через 3 дня после операции Количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка у пациентов обеих групп увеличились на третий день после операции по сравнению с показателями до операции, и разница была статистически значимой (P < 0,05); по сравнению с группой традиционной краниотомии с использованием костного лоскута, количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка у пациентов в группе микрокостного подхода были ниже на третий день после операции, и разница была статистически значимой (P < 0,05). Разница была статистически значимой (P < 0,05). В настоящее время основными хирургическими процедурами, обычно применяемыми при гипертензивном кровоизлиянии в мозг, являются традиционная краниотомия с использованием костного лоскута, стереотаксическая аспирация гематомы и удаление гематомы из микрокостного окна [2]. Zhang Teng [3] и др. наблюдали 28 пациентов с доступом через микрокостное окно и 28 пациентов с традиционной краниотомией костным лоскутом и обнаружили, что между двумя группами не было существенных различий (P>0,05) в отношении предоперационного общего состояния, состояния сознания, места и объема гематомы, сроков операции и т.д. Группа краниотомии через микрокостное окно имела преимущества в виде более короткого операционного времени, меньшего кровотечения, более короткого среднего пребывания в больнице ((P<0,01), а прогноз Прогноз также был лучше, чем в группе обычной краниотомии (P < 0,05). В данном исследовании наблюдалась статистически значимая разница в размере костного окна, операционном времени и интраоперационном кровотечении между двумя группами (p<0,05); не было обнаружено существенной разницы в риске послеоперационного повторного кровотечения и скорости очищения гематомы между двумя группами (p>0,05), что согласуется с данными литературы. Метод удаления гематомы через микрокостное окно не только преодолевает недостатки стереотаксической пункционной аспирации гематомы, которую нельзя увидеть непосредственно, плохой эффект декомпрессии и неполный гемостаз, но и снижает состояние хирургической травмы и смертность, обеспечивает удовлетворительную послеоперационную декомпрессию, минимизирует воздействие операции на пациентов и улучшает качество их выживания. Пневмония является наиболее распространенным осложнением на ранней стадии у пациентов с гипертоническим церебральным кровоизлиянием, и эффективная профилактика послеоперационной пневмонии у пациентов с гипертоническим церебральным кровоизлиянием имеет положительное значение для снижения послеоперационных рисков и обеспечения прогноза пациента [4]. В данном исследовании частота послеоперационной легочной инфекции составила 39,4% (13/33) в группе традиционного открытия костного лоскута, что было значительно выше, чем 14,3% (3/21) в группе микрокостного оконного доступа, со статистически значимой разницей (P=0,049). Анализ крови на 3-й день после операции в обеих группах показал увеличение количества лейкоцитов и уровня С-реактивного белка по сравнению с дооперационным уровнем, со статистически значимыми различиями по сравнению с дооперационным уровнем (P<0.05); по сравнению с группой традиционной краниотомии с использованием костного лоскута, пациенты в группе доступа через микрокостное окно имели более низкий уровень лейкоцитов и С-реактивного белка на 3-й день после операции, со статистически значимыми различиями (P<0.05). как С-реактивный белок, так и количество лейкоцитов были хорошими предсказателями И С-реактивный белок, и количество лейкоцитов являются хорошими предикторами воспаления, и исследование пришло к выводу, что группа с доступом через микрокостное окно лучше предотвращала инфекцию по сравнению с группой с обычным открытием костного лоскута. Исследование Yin Wanchun et al[5] также подтвердило, что метод микрокостного окна оказывает более мягкое воздействие на клеточный иммунитет пациента по сравнению с традиционным подходом. Основными причинами послеоперационных легочных инфекций у пациентов с гипертензивным церебральным кровоизлиянием являются (1) воздействие на дыхательные пути. Во-первых, стрессовая реакция организма после кровоизлияния в мозг чрезмерно активирует симпатико-адреналовую систему, и организм вырабатывает большое количество катехоламинов, вызывающих системную вазоконстрикцию и легочный стаз, ухудшающий диффузию кислорода [6]. Во-вторых, место кровотечения может сдавливать дыхательный центр, вызывая центральную дыхательную дисфункцию. Наконец, пациент чаще всего находится в коматозном состоянии, с пониженными или отсутствующими физиологическими рефлексами, такими как глотание и кашель, а дыхательные выделения не могут быть удалены своевременно и эффективно, что повышает вероятность осложнения легочной инфекцией[7]. Повышенное внутричерепное давление, вызванное внутричерепным кровоизлиянием, часто вызывает у пациента бурную рвоту, которую очень легко аспирировать по ошибке. (2) Снижение иммунитета организма. У пациентов обычно низкая сердечно-легочная функция, плохая переносимость организмом, стресс и нарушения нейромодуляции при операции, в сочетании с комой или длительным постельным режимом после кровотечения, все это подавляет иммунную функцию организма [8].