Диабет стал одним из хронических заболеваний, представляющих серьезную угрозу для здоровья человека, а ишемическая болезнь сердца, нефропатия, ретинопатия и нейропатия, вызванные диабетом, являются основными причинами смерти и инвалидности.
По данным ВОЗ, заболеваемость диабетом в мире резко возрастает из года в год. Распространенность диабета у взрослых в Китае составляет около 9,7%, с общим числом около 90 миллионов человек, из которых на долю T2DM приходится 90%. Исследование 2007-2008 годов, проведенное Диабетическим обществом Китайской медицинской ассоциации, показывает, что распространенность диабета в Китае достигла 9,7%, с общим числом около 92,4 миллиона человек, а число людей с предиабетом достигло 148 миллионов. Ежегодно будет регистрироваться 1,01 миллиона новых случаев диабета, при этом каждый день будет регистрироваться 2 767 новых случаев диабета. Диабет стал третьим по величине неинфекционным заболеванием после сердечно-сосудистых заболеваний и опухолей и является всемирной проблемой общественного здравоохранения, представляющей серьезную угрозу здоровью человека.
Традиционные методы лечения диабета включают в себя контроль питания, физические упражнения, пероральные гипогликемические препараты, инъекции инсулина и т.д. Однако эти методы лечения вряд ли могут кардинально вылечить диабет, поддерживать стабильный уровень сахара в крови пациента в долгосрочной перспективе, а также кардинально остановить возникновение и развитие различных осложнений диабета.
Диабет часто ассоциируется с ожирением, и около 90% пациентов с T2DM страдают ожирением или избыточным весом. В последние годы, с бурным развитием бариатрической хирургии в Китае и за рубежом, все больше и больше пациентов с ожирением проходят бариатрическую операцию и достигают хороших результатов в снижении веса. Эти бариатрические операции эффективно снижают вес пациента и одновременно улучшают сопутствующие нарушения метаболизма глюкозы у большинства пациентов. У некоторых пациентов с ожирением после операции наблюдалась клиническая ремиссия или даже полная клиническая ремиссия ранее существовавшего диабета. Существуют даже исследования и доказательства того, что бариатрическая хирургия все еще эффективна в лечении диабета 2 типа у пациентов с низким весом, но необходимы дальнейшие исследования для уточнения взаимосвязи между весом и эффективностью бариатрической хирургии в лечении диабета, что более важно для азиатских популяций, включая китайцев, где ИМТ обычно находится на низком уровне.
I. Современный статус исследований.
1. развитие и эффективность в стране и за рубежом
С 1980-х годов в Соединенных Штатах начали применять операцию по отведению желудка для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа, страдающих ожирением, и неожиданно обнаружили, что после операции пациенты могут добиться полной ремиссии диабета. В 2009 году Американская диабетическая ассоциация (ADA), ведущий мировой авторитет в области лечения диабета, включила операцию желудочного шунтирования в свои Рекомендации по профилактике и контролю диабета, сделав ее обычным методом лечения диабета. В сентябре того же года Европейская диабетическая ассоциация подтвердила, что диабет является излечимым заболеванием желудочно-кишечного тракта. Зарубежные исследования проанализировали клинические данные 22 094 пациентов с диабетом 2 типа, перенесших операцию желудочного шунтирования в период с 1990 по 2002 год, и показали, что потеря веса составила 61,6%, полная ремиссия диабета — 83,6%, а также значительное улучшение гипертонии, гиперлипидемии и апноэ сна. К настоящему времени в Европе и США более миллиона пациентов с ожирением и диабетом воспользовались этой операцией. В Тайване также было успешно проведено более 4000 хирургических операций, причем ожидается, что стабильные послеоперационные результаты сохранятся в течение длительного времени. В 2012 году в журнале «New England Journal» было опубликовано несколько последовательных статей, подтверждающих окончательный эффект хирургии в лечении диабета. В недавнем крупномасштабном комплексном анализе сообщалось о 135 246 пациентах, перенесших бариатрическую операцию, из которых 4 070 имели полное наблюдение за диабетом. 86,6% пациентов имели улучшение состояния при диабете, а 78,1% достигли полной ремиссии диабета. Ремиссия диабета положительно коррелировала с потерей веса.
После операции снизился уровень сывороточного инсулина, гликозилированного гемоглобина и глюкозы в крови. 10-летнее исследование, проведенное в Швеции, также показало, что уровень ремиссии составил 72% (2 года) и 37% (10 лет) в группе хирургического лечения и 21% (2 года) и 13% (10 лет) в группе медикаментозного лечения.
Преимущества после хирургической ремиссии диабета также значительны: Адамс и др. сообщили о снижении смертности среди диабетиков (92%) после 7 лет лечения с помощью операции желудочного шунтирования. Пациенты моложе 65 лет показали эффективность через 6 месяцев, а пациенты старше 65 лет — через 11 месяцев.
2. Механизмы хирургического лечения
Основными механизмами действия желудочно-кишечной хирургии в лечении диабета могут быть.
(1) Уменьшение потребления и усвоения пищи, что снижает потребление энергии и метаболическую нагрузку глюкозы.
Всем пациентам, перенесшим бариатрическую операцию, в краткосрочной перспективе назначается очень низкокалорийное питание. Предыдущие исследования показали, что 1 неделя очень низкокалорийного питания может снизить резистентность к инсулину, за которой следует снижение веса, что оказывает долгосрочный эффект на уменьшение количества внутрибрюшного жира и резистентности к инсулину.
(2) Влияние грелина.
Грелин, гормон роста, выделяемый в основном дном желудка, является гастроинтестинальным гормоном, отвечающим за контроль аппетита.
(3) Эффект дуоденальной изоляции.
Двенадцатиперстная кишка является основным органом контроля метаболизма глюкозы в организме, и последние исследования связывают развитие диабета с проблемами в механизме регуляции глюкозы в крови двенадцатиперстной кишки. У большинства пациентов аномально высокий уровень глюкагона и VIP, и изоляция пищи от двенадцатиперстной кишки после операции может уменьшить аномальную реакцию гормонов кишечника, тем самым улучшая состояние диабетика.
(4) Дистанционная стимуляция кишечника для снижения веса позволяет пище быстро поступать в удаленный кишечник, вызывая выработку многих кишечных гормонов, таких как глюкагоноподобный пептид 1 (GLP-1), глюкагон, глюкагон и глюкагон.
1 (GLP-1) и тирозинового пептида (PYY) быстро увеличивается, представляя собой новый фармакологический переключатель в лечении диабета.
II. Введение в хирургию
1. Показания к операции
В настоящее время в Китае существуют следующие показания к хирургическому вмешательству
(1) Пациенты в возрасте ≤65 лет.
(2) Пациенты с T2DM продолжительностью ≤15 лет.
(3) Пациенты с резервной функцией островков выше 1/2 от нижней границы нормы, с С-пептидом ≥ 1/2 от нижней границы нормы.
(4) Пациенты с сахарным диабетом 2 типа T2DM с высокой степенью ожирения, ИМТ?35 кг/м2, предпочтительнее хирургическое вмешательство; ИМТ?28 кг/м2, операция может быть выбрана в случае неудовлетворительного фармакологического лечения. Однако операция не должна быть последним вариантом лечения пациентов с диабетом, а должна рассматриваться как один из вариантов лечения на более ранней стадии лечения диабета с ожирением.
(5) Окружность талии пациента с диабетом очень тесно связана с резистентностью к инсулину. Инсулинорезистентность неразрывно связана с накоплением внутрибрюшного жира, поэтому пациент с окружностью талии >90 см у мужчин и >80 см у женщин также является вариантом для хирургического лечения.
(6) Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний при сахарном диабете может легко вызвать поражение крупных и мелких сосудов. (6) Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний Сахарный диабет может вызывать поражение крупных и мелких сосудов. Особое внимание следует уделить изменениям зрения, сердечной и почечной функции, а при наличии признаков сосудистых заболеваний необходимо провести дополнительные исследования. Если у пациента есть уже существующая слепота, значительное повреждение почек или история инфаркта миокарда или инсульта, любое хирургическое лечение не рекомендуется.
(7) Пациент также не должен иметь тяжелых психических и интеллектуальных нарушений; пациент должен быть полностью осведомлен о возможностях хирургического лечения диабета, понимать и быть готовым принять риски возможных осложнений процедуры, понимать важность и быть готовым терпимо относиться к изменениям в диете и образе жизни после процедуры; пациент должен быть способен активно сотрудничать с послеоперационным наблюдением. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось о хороших показателях полной ремиссии диабета при ежемесячном наблюдении за пациентами с низким ИМТ, современные академические исследования не рекомендуют хирургическое вмешательство для пациентов с низким ИМТ и ограничиваются небольшими разведывательными исследованиями.
2. Хирургический подход
Диабетическая хирургия была вдохновлена и развита бариатрической хирургией. Существует множество различных видов бариатрической хирургии, включая вертикальное бандажирование желудка, регулируемое бандажирование желудка, билиопанкреатическое шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, дуоденальное отведение, гастроеюностомическое шунтирование, гастроеюностомическое шунтирование с длинной ветвью, бандажированное гастроеюностомическое шунтирование и рукавную гастрэктомию. Однако после проведения доказательной медицинской проверки многие из этих процедур были отменены хирургами, и в настоящее время основные процедуры делятся на лапароскопическую рукавную гастрэктомию и лапароскопический гастроеюностомический шунт Roux-en-Y.
(1) Лапароскопическая рукавная гастрэктомия: 4-8 см желудочного синуса над пилорусом сохраняется по ходу малой кривизны желудка, а основная часть желудка удаляется, оставляя «бананообразный» проход диаметром примерно с гастроскоп, объемом около 100 мл. Эта процедура подходит для пациентов с высоким риском и очень тучных пациентов. Ожидается, что через 6-12 месяцев будет потеряно 30%-60% избыточной массы тела. Процедура не изменяет физиологию желудочно-кишечного тракта и не вызывает дефицита питательных веществ. Резекция желудка выполняется с использованием режущего анастомоза, поэтому необходимо предотвратить такие осложнения, как кровотечение, подтекание и стриктура края разреза. Резецированный желудок не может быть восстановлен. Процедуру можно проводить пациентам с очень тяжелым ожирением и высоким риском других серьезных осложнений ожирения, чтобы относительно быстро контролировать степень ожирения и устранять связанные с ним факторы риска на ранней стадии, используя относительно безопасные средства. Необходимость второго этапа операции определяется послеоперационной потерей веса и ожиданиями пациента от результата. Операция второго этапа обычно проводится через 6-18 месяцев после операции первого этапа.
Этапы хирургического вмешательства.
① освобождая большую кривизну желудка, начиная с мало васкуляризированной области.
(ii) Разделение гастроколической связки в направлении дна и слева от кардии для обеспечения полного гемостаза.
③ Разделение гастроколической связки на дне желудка.
④ отделение задней стенки желудка и дна желудка.
⑤ разделение гастроколической связки по направлению к желудочному синусу до точки на 6 см выше передних пилорических сосудов, с линейным рассечением для начала частичной резекции желудка, оставляя гастроскоп (приблизительно 1,2 см в диаметре) или другой трубчатый проводник на стороне меньшей кривизны.
(vi) Удаление большей части желудка с оставлением трубчатого желудка.
(vii) Окончательный разрез на левой стороне кардии для обеспечения полной резекции дна, но без образования стриктуры.
После завершения процедуры рукава
(2) Лапароскопическое гастроеюностомическое шунтирование Roux-en-Y: после операции сохраняется только небольшой желудочный мешок объемом около 25 мл, который должен быть полностью отделен от дистального отдела желудка. Периоперационная смертность составляет около 0,5%, а частота хирургических осложнений (утечка анастомоза, кровотечение, инцизионная инфекция, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.) — около 5%. Долгосрочные осложнения могут включать синдром опрокидывания, стеноз анастомоза, краевое изъязвление, дегисценцию линии смыкания и внутренние грыжи. Клинические наблюдения подтвердили, что смертность при операции RYGBP составляет от 0% до 1,5%, а основными осложнениями являются утечка анастомоза, тромбоэмболия легочной артерии и кишечная непроходимость, частота которых составляет от 0,6% до 6%. При лечении сахарного диабета 2 типа общая эффективность операции по отведению желудочного содержимого составляет 95%, а частота ремиссии — 83%. Эффективность операции составляет 100% при диабете 2 типа в течение пяти лет и около 70% для тех, кто болеет более 10 лет. В зависимости от инсулинорезистентности человека и функции островковых клеток, начало действия может быть как быстрым — 3 недели, так и медленным — год. Необходим пожизненный прием вит В12, а также железа, комплекса вит В, фолиевой кислоты и кальция по мере необходимости.
Этапы хирургического вмешательства.
① Надувание баллона с помощью баллонной желудочной трубки 30 мл (хирурги по-разному воспринимают размер, общий консенсус заключается в том, что он не должен быть больше 50 мл)
② Отмечается резервирование малого желудочного мешка.
③ Отделение дна желудка.
(iv) отделение задней стенки желудка на стороне большей кривизны для реконструкции первого разреза малого желудочного мешка.
⑤ реконструкция успешного малого желудочного мешка.
(vi) Вскрытие малого желудочного мешка, готового к наложению желудочно-кишечного анастомоза.
(vii) измерение длины открытой тонкой кишки и резервирование длины билиопанкреатической ветви тонкой кишки приблизительно на 100 см (точная длина варьируется среди хирургов, но обычно подчеркивается, что длина билиопанкреатической ветви тонкой кишки плюс длина желудочно-кишечной ветви тонкой кишки должна быть по крайней мере больше 200 см)
(viii) Желудочно-кишечный анастомоз с закрытием обтуратора, обычно менее 2 см.
⑨ наложение швов на желудочно-кишечный анастомоз
(x) завершение реконструкции желудочно-кишечного анастомоза.
⑪ диссоциация тонкой кишки
⑫энтероэнтеральный анастомоз; ⑫энтероэнтеральный анастомоз
⑬ после энтероэнтерального анастомоза
⑭ закрытие прорыва после энтероэнтерального анастомоза.
⑮ Шовное закрытие прорыва после энтероэнтерального анастомоза.
⑯ Трещина Петерсона.
⑰ Закрытие связанного разрыва (разрыв Петерсона)
⑱ Закрытие брыжейки тонкой кишки.
3. послеоперационное наблюдение
(1) Послеоперационное ведение: после операции требуется пожизненное наблюдение.
⑱ Не менее 3 амбулаторных последующих визитов в течение первого года после операции, а также больше визитов по телефону или другим способом.
(ii) Последующие визиты должны включать определение уровня глюкозы в крови пациента, гликозилированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, а также веса пациента, состояния питания и психического статуса.
③ Цель последующего визита — выяснить, как пациент контролирует T2DM, нуждается ли он/она по-прежнему в диете или медикаментах в качестве дополнения к лечению, а также проследить, не развились ли у пациента какие-либо осложнения, связанные с диабетом, и есть ли улучшения после операции.
④ Следить за осложнениями после операции и дефицитом питательных веществ, витаминов и минералов, чтобы своевременно скорректировать лечение. При определенном дискомфорте пациента следует также назначить необходимые лекарства и психологические консультации. Например, если у пациента хроническая изжога и кислотный рефлюкс, можно назначить лекарства для подавления желудочной кислоты и защиты слизистой оболочки желудка. Все последующие визиты должны быть подробными и точными и своевременно оформляться.
(2) Диетическое руководство: Это жизненно важная часть обеспечения эффективности хирургического лечения, предотвращения долгосрочных послеоперационных осложнений и улучшения послеоперационного дискомфорта пациента. Целью является формирование новых диетических привычек для содействия и поддержания улучшенного метаболизма глюкозы, в то же время восполнения необходимых питательных веществ и предотвращения дискомфорта пациента. Для этого необходимо пить достаточное количество жидкости, употреблять достаточное количество белка и принимать необходимые витамины и минералы.
① Диета с низким содержанием сахара и жира.
② Избегайте переедания.
③ Ешьте медленно, примерно 20-30 минут за один прием пищи.
④ Жуйте и глотайте медленно, избегая слишком твердой или крупной пищи.
⑤ В первую очередь ешьте продукты, богатые белком, и избегайте высококалорийных продуктов.
(6) В зависимости от типа операции, некоторым требуются ежедневные добавки основных витаминов и минералов в соответствии с предписаниями.
⑦Обеспечьте достаточное ежедневное потребление жидкости и избегайте газированных напитков.
III. Оценка эффективности
По данным Китайского саммита и консенсус-конференции по диабетической хирургии 2010 года и Китайской экспертной группы по диабетической хирургии, эффективным лечением можно считать следующие признаки восстановления или ремиссии T2DM после операции.
(1) Пациенты, которые до операции лечились диетой, пероральными препаратами или инсулином, и которым больше не требуется ни одно из вышеперечисленных вмешательств, и которые могут поддерживать случайный уровень глюкозы в крови <11,1 ммоль/л, уровень глюкозы крови натощак <7,0 ммоль/л, уровень глюкозы в крови в течение 2 часов после перорального теста толерантности к глюкозе <11,1 ммоль/л и гликозилированный гемоглобин <6,5% в течение длительного периода времени после операции, могут быть признаны находящимися в клиническом состоянии. Полная ремиссия. (2) Те, кому до операции требуется инсулин для контроля уровня глюкозы в крови, но после операции они могут контролировать уровень глюкозы в крови до нормы только с помощью пероральных препаратов или корректировки диеты, могут быть признаны находящимися в состоянии частичной клинической ремиссии. (3) Те, кому требуются пероральные гипогликемические препараты для контроля уровня глюкозы в крови до операции, но требуется только модификация диеты для контроля уровня глюкозы в крови до нормы после операции, могут быть признаны находящимися в частичной клинической ремиссии. (4) Наличие явных осложнений T2DM до операции, таких как диабетическая нефропатия и диабетическая ретинопатия. Если после операции эти диабетические осложнения исчезают или ремитируют, лечение считается эффективным. (5) Наличие других проявлений синдрома нарушения обмена веществ, таких как ожирение, гиперлипидемия, гипертония, синдром дыхательного апноэ сна и т.д. до операции, и исчезновение или ремиссия этих синдромов нарушения обмена веществ после операции, также рассматривается как эффективное лечение. Строгий отбор пациентов в соответствии с показаниями к операции и успешное проведение операции - это только первый шаг в лечении сахарного диабета с помощью бариатрической хирургии. Он также является важным источником объективных и систематических данных о долгосрочной эффективности и безопасности бариатрической хирургии. Для того чтобы обеспечить здоровое развитие бариатрической хирургии при диабете 2 типа как нового метода лечения диабета, медицинские подразделения в Китае должны обратить внимание на следующие моменты при проведении бариатрической хирургии при диабете. 1. показания к операции должны быть освоены в строгом соответствии с рекомендациями соответствующих руководств и норм 2. хирурги должны совершенствовать свои хирургические навыки посредством различных тренингов для обеспечения стандартизации и безопасности хирургических операций 3. следует установить стандартизированный процесс лечения для предоперационной регистрации, оценки и послеоперационного наблюдения и ведения. оценка эффективности должна проводиться многопрофильной профессиональной командой, состоящей из хирургии, внутренней медицины, сестринского дела, психологии, питания и других отделов. IV. Перспективы хирургического лечения сахарного диабета В последние годы многие медицинские подразделения в Китае проводят клинические и исследовательские работы по бариатрической хирургии для лечения диабета, и постепенно переходят от первоначальной хирургической модели, когда хирург один, к многопрофильной модели комплексного лечения и управления. Многие клинические и фундаментальные научные статьи были опубликованы в авторитетных журналах в Китае и за рубежом, был инициирован ряд клинических и исследовательских проектов высокого уровня. Однако отдельные больницы слепо и бессистемно проводили хирургическое лечение диабета, небрежно разбирались в показаниях к операции и нерегулярно проводили лечебные процедуры, что сказалось на эффективности и безопасности хирургического лечения. Хирургические и другие нефармакологические вмешательства при диабете и ожирении предлагают новые терапевтические подходы к лечению диабета и ожирения. В связи с мультидисциплинарным характером этого лечения и спецификой популяции пациентов, ожидается, что бариатрическая хирургия и другие формы вмешательства разовьются в отдельную дисциплину и одновременно приведут к развитию смежных дисциплин. Фундаментальные и клинические исследования, связанные с бариатрической хирургией, значительно улучшат наше понимание патогенеза диабета и других сопутствующих заболеваний и, в конечном счете, улучшат диагностику и лечение заболевания. Хотя хирургическое лечение диабета было включено в руководство по лечению в Европе и США, а также в Китае, в Китае оно долгое время не практиковалось, особенно лапароскопическое завершение операции только недавно получило широкое внимание, и поэтому мы накопили ограниченный опыт. Мы надеемся, что в ближайшем будущем благодаря нашим совместным усилиям мы найдем индивидуальное хирургическое решение для наших пациентов с диабетом.