(a) Клинические симптомы 1. Боль в пояснице Боль в пояснице является первым симптомом, появляющимся у большинства пациентов, с частотой встречаемости около 91%. Иннервационная боль в пояснице возникает при стимуляции наружного слоя фиброзного кольца и задней продольной связки пульпозным ядром через синус позвоночного нерва и иногда может сопровождаться болью в ягодицах. 2. Радирующая боль в нижних конечностях Хотя высокие грыжи поясничных дисков (поясничные 2 — 3 и поясничные 3 — 4) могут вызывать невралгию бедра, клинически она встречается редко, менее чем в 5% случаев. У подавляющего большинства пациентов грыжа диска между поясничными 4-5 и поясничным 5-м и крестцовым 1-м позвонками проявляется в виде ишиаса. Классический ишиас — это иррадиирующая боль из нижней части поясничной области в ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральные икры и вплоть до стоп, которая усиливается при повышении давления в брюшной полости, например, при чихании и кашле. Иррадиирующая боль в основном распространяется на одну сторону конечности, и лишь в очень редких случаях центральной или парацентральной грыжи пульпозного ядра симптомы в нижних конечностях бывают двусторонними. Причины ишиаса три: (1) химическое воспаление нервных корешков вследствие химического раздражения и аутоиммунной реакции на разрыв диска; (2) сдавливание или тракция грыжи пульпозного ядра воспаленными нервными корешками, что блокирует венозный возврат и еще больше увеличивает отек, делая нервные корешки более чувствительными к боли; и (3) ишемия сдавленных нервных корешков. Три вышеперечисленных фактора взаимосвязаны и действуют друг на друга как отягчающие факторы. Основными проявлениями компрессии корешка кауда эквина выступающим пульпозным ядром или пролабирующей тканью свободного диска являются расстройства кишечника и мочеиспускания, а также аномальные ощущения в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях может произойти потеря контроля над кишечником и неполный паралич обеих нижних конечностей, что редко встречается в клинической практике. (2) Признаки грыжи поясничного диска 1. Общие признаки (1) Поясничный лордоз — это компенсаторная постуральная деформация для облегчения боли. В зависимости от соотношения между местом расположения грыжи пульпозного ядра и нервными корешками, позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена медиально к корешкам спинномозговых нервов, поясничный отдел позвоночника изгибается в пораженную сторону, поскольку изгиб позвоночника в пораженную сторону уменьшает натяжение корешков спинномозговых нервов; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена латерально к корешкам спинномозговых нервов, поясничный отдел позвоночника чаще изгибается в здоровую сторону. (2) Ограничение движений в поясничном отделе У большинства пациентов наблюдается различная степень ограничения движений в поясничном отделе, особенно в острой фазе, с наиболее выраженным ограничением при сгибании вперед, поскольку сгибание вперед еще больше смещает пульпозное ядро кзади и увеличивает нагрузку на сдавленные нервные корешки. (3) Боль при надавливании, перкуссионная боль и спазм крестцово-подвздошных мышц Место возникновения боли при надавливании и перкуссионной боли в основном соответствует позвоночному пространству поражения и является положительным в 80-90% случаев. Перкуссионная боль очевидна в области остистых отростков и вызвана перкуссионной вибрацией очага поражения. Точки давления в основном расположены в 1 см от паравертебральной области и могут включать иррадиирующую боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм крестцовых спинных мышц в поясничной области. 2. Специальные признаки (1) Тест на поднятие прямых ног и тест на укрепление Пациент лежит в положении лежа, разгибает колено и пассивно поднимает пораженную конечность. У нормальных людей нервные корешки скользят на 4 мм, а при поднятии нижней конечности на 60°-70° ощущается дискомфорт в N-ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия нервных корешков или спайки уменьшают или устраняют степень скольжения, и ишиас может возникать при подъеме на 60° или менее, что называется положительным тестом на поднятие прямой ноги. У пациентов с положительным результатом медленное опускание пораженной конечности до исчезновения иррадиирующей боли с последующим пассивным сгибанием пораженного голеностопного сустава, что снова вызывает иррадиирующую боль, известно как положительный тест на укрепление. Иногда, из-за большого пульпозного ядра, поднятие здоровой нижней конечности может также потянуть твердую мозговую оболочку, вызывая лучевую боль в пораженном седалищном нерве. (2) Тест на натяжение бедренного нерва Пациента укладывают в положение лежа с полностью разогнутым коленным суставом пораженной конечности. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в гиперэкстензии, и когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва могут возникать аномальные ощущения в области иннервации. Процент положительных результатов составляет более 80%. Ранними проявлениями являются в основном кожная сенсибилизация, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Однако если в процесс вовлечен хвостовой отдел (центральный или парацентральный), сенсорный дефицит более распространен. (2) Снижение мышечной силы наблюдается у 70-75% пациентов, при этом снижается дорсифлексия лодыжки и пальцев ног в случае вовлечения поясничного 5 нервного корешка и снижается плантарфлексия пальцев ног и стопы в случае вовлечения крестцового 1 нервного корешка. (3) Рефлекторные изменения также являются типичным признаком заболевания. При вовлечении поясничного 4 нервного корешка может наблюдаться нарушение коленного рефлекса, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов имеет большее значение для локализации вовлеченного нерва.