Рак молочной железы — распространенная злокачественная опухоль у женщин, являющаяся основной причиной смертности от рака во многих странах. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы в некоторых промышленно развитых странах Европы и Америки растет год от года. Хотя Китай относится к регионам с низким уровнем заболеваемости раком молочной железы, ежегодно от рака молочной железы умирает около 13 000 женщин. Заболеваемость раком молочной железы превзошла заболеваемость раком шейки матки и стала первым онкологическим заболеванием среди женщин в Китае. Рак молочной железы у мужчин встречается редко, его заболеваемость составляет около 1% от заболеваемости у женщин.
I. Эпидемиология и этиология
1. Эпидемиология
Рак молочной железы редко возникает в возрасте до 25 лет. В США заболеваемость раком молочной железы и смертность от него продолжают увеличиваться с возрастом после 25 лет. В Китае пик заболеваемости раком молочной железы у женщин приходится на период менопаузы (около 45-50 лет) и снижается после 50 лет. Уровень заболеваемости продолжает расти после менопаузы, достигая пика в возрасте 70 лет. Смертность также увеличивается с возрастом.
2. Этиология
(1) Семейная история рака груди является одной из причин заболевания
Риск развития рака молочной железы в 2-3 раза выше среди близких родственниц (матерей, дочерей, сестер) по прямой линии больных раком молочной железы, чем среди женщин в целом. У женщин в пременопаузе с двусторонним раком молочной железы в 9 раз выше риск развития заболевания у следующего поколения женщин.
(2) У женщин, не имевших детей, вероятность развития заболевания выше, чем у тех, кто имел детей
Чем больше количество беременностей, тем ниже риск развития заболевания. Риск увеличивается при первых родах в возрасте старше 35 лет. Риск возрастает с увеличением возраста при первых родах. Заболеваемость раком молочной железы у одиноких женщин в два раза выше, чем у замужних. Грудное вскармливание не повышает риск предрасположенности.
(3) Раннее менархе и отсроченная менопауза
Риск развития рака молочной железы повышается, если менархе наступает менее чем в 13 лет, а менопауза — позднее 50 лет.
(4) Пациенты, перенесшие овариэктомию
Сообщается, что риск развития рака молочной железы снижается у тех, кто перенес овариэктомию в возрасте до 35 лет. Эндокринные железы и гормоны-измельчители связаны с развитием рака молочной железы. Эстроген и эстрадиол напрямую связаны с эстрогеном, но о роли гормоносодержащих препаратов, таких как компенсаторная эстрогенная терапия и оральные контрацептивы, в развитии рака молочной железы ведутся споры, и связь между этими препаратами и раком молочной железы до сих пор не ясна.
(5) Связь между доброкачественными поражениями молочной железы и раком молочной железы
Этот вопрос до сих пор обсуждается. Принято считать, что фиброкистозная болезнь молочной железы больше не является фактором риска, но риск повышается только в том случае, если в ткани молочной железы при биопсии имеются активные изменения, такие как гиперплазия или атипичная гиперплазия.
(6) Рак молочной железы связан с питанием
Высококалорийная, высокожировая диета, особенно чрезмерное потребление животных жиров, повышает риск развития заболевания. Увеличение веса после менопаузы является важным фактором риска развития рака молочной железы. Употребление алкоголя также повышает риск.
(7) Радиоактивное ионизирующее излучение связано с развитием рака молочной железы
Риск возрастает с увеличением дозы.
Выше описаны некоторые факторы риска развития рака молочной железы, которые часто присутствуют у больных раком молочной железы и которые мы называем факторами риска. Наличие одного или нескольких из этих факторов риска не обязательно означает, что человек заболеет раком молочной железы или подвержен ему; это просто означает, что женщина подвержена статистически большему риску, чем другие. При отсутствии вышеперечисленных факторов риска рак молочной железы все равно может возникнуть, и окончательная причина его возникновения не известна. При наличии любого из этих факторов риска рекомендуется регулярно проводить маммографию.
II. Анатомия и патология
1. Анатомия
Прежде чем разбираться в патологической классификации, необходимо кратко описать анатомию молочной железы.
Термины «молочная железа» и «молочная железа» часто используются в обычном клиническом обиходе. Помимо молочных желез, жировая ткань и соединительная ткань составляют большую часть молочной железы и играют вспомогательную роль. Молочная железа также содержит нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.
Молочные железы — это функциональные ткани, вырабатывающие молоко. Каждая железа имеет 15-20 долей, каждая из которых разделена на несколько долек. Каждая доля состоит из переменного количества железистых пузырьков и терминальных протоков, соединенных с пузырьками, которые постепенно сходятся в межлобулярные протоки и, наконец, ведут к соску через крупные протоки долей для доставки молока. Большинство видов рака молочной железы возникают из эпителиальных клеток долек или протоков молочной железы.
Лимфатический дренаж груди очень богат. Лимфатические протоки расположены между и вокруг долей желез, и лимфатическая жидкость течет по ним к региональным лимфатическим узлам. Боковая часть груди, средняя часть и грудная стенка входят в переднюю и среднюю группы подмышечных лимфатических узлов, частично в боковую группу и, наконец, в подключичную группу. В свою очередь, подключичная группа имеет мелкие лимфатические сосуды, ведущие к надключичным лимфатическим узлам. Медиальная часть молочной железы и периареолярная лимфа стекают во внутренние грудные лимфатические узлы, которые, в свою очередь, могут впадать в надключичные лимфатические узлы или лимфатические узлы средостения.
2. Виды патологии
Рак молочной железы имеет сложную морфологическую структуру и множество типов. В настоящее время рак молочной железы делится на четыре категории: неинвазивный рак, ранний инвазивный рак, особый и не особый тип инвазивного рака.
(1) Неинвазивная карцинома: включая лобулярную карциному in situ и внутрипротоковую карциному. Очаги поражения находятся на ранней стадии и нелегко обнаруживаются клинически, но часто случайно обнаруживаются в образцах биопсии в отделениях патологии. Ранняя инфильтративная карцинома включает раннюю инфильтрацию дольковой карциномы и раннюю инфильтрацию протоковой карциномы. Прогноз при этих двух типах карциномы значительно лучше, чем при других типах.
(2) Конкретные типы инвазивной карциномы: папиллярная карцинома, медуллярная карцинома с массивной лимфоцитарной инфильтрацией, тубулярная карцинома, аденоидно-кистозная карцинома, муцинозная карцинома, потовая карцинома, плоскоклеточная карцинома и болезнь Пэджета. Встречается реже и имеет лучший прогноз, чем инфильтрирующая неспецифическая карцинома
(3) Инвазивная неспецифическая карцинома: инвазивная дольковая карцинома, инвазивная протоковая карцинома, простая карцинома, склерозирующая карцинома, медуллярная карцинома, аденокарцинома. Они встречаются чаще и имеют плохой прогноз.
3. Испытание рецепторов
В настоящее время отделения патологии крупных больниц в Китае могут проводить анализ рецепторов стероидных гормонов. Результаты этого исследования подтвердили, что клетки рака молочной железы содержат гормональные рецепторы, которые связывают специфические гормоны, такие как эстроген и прогестерон (ER и PR). Наличие рецепторов прогестерона не только свидетельствует о наличии рецепторов эстрогена на канцерогенез, но и усиливает этот эффект, поэтому анализ рецепторов стероидных гормонов приобретает все большее значение и используется для определения клинической эндокринной терапии. Объективная эффективность эндокринной терапии составляет 55-70% в случаях с положительным рецептором эстрогена. Пациентки с положительной реакцией на рецепторы прогестерона и эстрогена имеют наилучшие результаты эндокринной терапии, с эффективностью 75%, в то время как пациентки с дефицитом обоих рецепторов имеют плохие результаты. Для исследования этого рецепторного теста требуется хирургическое вмешательство или биопсия образца опухоли, при этом оставляется опухолевая ткань достаточного размера.
Естественный ход и развитие
Естественное течение рака молочной железы длительное. С момента, когда клетки молочной железы становятся злокачественными, проходит около 7-8 лет, прежде чем опухоль разрастается до диаметра 1 см. Поэтому важно настаивать на регулярном обследовании молочных желез для раннего выявления и лечения.
Рак молочной железы распространяется непосредственно на окружающую область, вторгаясь в верхний слой кожи и блокируя лимфатические сосуды, вызывая вдавленность кожи груди, лимфатический отек и изменения, напоминающие апельсиновую корку; более глубокое вторжение в грудную мышцу и грудную клетку, рак фиксируется к грудной стенке.
Рак молочной железы также может распространяться по лимфатическим путям и кровотоку. Лимфатические узлы являются первым барьером, препятствующим распространению раковых клеток. Если лимфатические узлы не могут уничтожить убегающие раковые клетки, то первыми метастазируют региональные лимфатические узлы. В процесс вовлекаются подмышечные лимфатические узлы и далее инвазируются надключичные лимфатические узлы; также могут вовлекаться парастернальные (внутренние грудные) лимфатические узлы; на более поздних стадиях могут также возникать метастазы в средостенные лимфатические узлы. Пройдя через лимфатический барьер, раковые клетки могут вторгнуться в вены и метастазировать в кровоток. Наиболее распространенные метастазы рака молочной железы находятся в костях, легких, печени и головном мозге.
Раннее выявление
В настоящее время не существует способа предотвратить рак молочной железы, и хотя методы лечения постоянно совершенствуются, они не оказывают большого влияния на выживаемость больных раком молочной железы. Только меры по раннему выявлению и раннему лечению рака молочной железы могут быть эффективными в плане значительного улучшения показателей излечения и снижения уровня смертности, что имеет далеко идущие последствия.
Раннее выявление рака молочной железы может быть достигнуто с помощью общего скрининга населения, самообследования молочных желез, осмотра врача и маммографии.
1. самообследование груди
Скрининг рака молочной железы хорошо развит в Северной Америке и Западной Европе, и многие ранние формы рака молочной железы были выявлены и вылечены. В Китае из-за экономической отсталости и низкого уровня грамотности населения скрининг рака груди затруднен и проводится лишь в небольших масштабах. Поэтому самообследованию груди, особенно для женщин с факторами высокого риска, следует уделять больше внимания и проводить его раз в месяц. Женщинам, страдающим аменореей, рекомендуется определить день каждого месяца, чтобы не забыть о нем. У женщин с нормальными менструациями многие нормальные груди также имеют некоторые узелки из-за влияния эстрогена, поэтому лучше всего выбирать 3-4 день после менструации, когда грудь в основном рыхлая и мягкая.
Грудь следует осматривать в ярко освещенном месте, в положении сидя или стоя, сняв блузку так, чтобы обе груди были полностью обнажены, а обе руки свисали вниз, перед зеркалом.
(1) Визуальный осмотр: сначала посмотрите, одинаковы ли обе груди по размеру и симметричны ли их очертания; нет ли локальной выпуклости или впадины; не сморщена ли кожа груди, не нарушена ли она, не шелушится и не меняет ли цвет; находятся ли соски с обеих сторон на одном уровне; нет ли впадины и переполнения сосков и т.д. При тщательном наблюдении обе руки поднимаются и скрещиваются за шеей, чтобы заметить любые изменения в форме груди и любое локальное возвышение или опущение кожи.
(2) Пальпация: Скрестите руки, слегка подав плечи и локти вперед, и расслабьтесь. Опустите правую руку и осмотрите левую грудь, прикасаясь к ней правой рукой. Прикоснитесь ладонной поверхностью пальцев, не захватывайте и не щипайте грудь, и коснитесь внутреннего верхнего, внешнего верхнего, внешнего нижнего и внутреннего нижнего квадрантов груди по часовой стрелке, заканчивая ареолой и центральной областью соска, обязательно прощупывая всю грудь. Нижняя часть груди часто прикрыта обвисшей грудью, поэтому держите грудь одной рукой вверх, а другой прикасайтесь к ней, желательно в положении лежа. Метастазы в лимфатических узлах можно увидеть на ранних стадиях некоторых видов рака молочной железы.
(3) Проверьте правую грудь путем пальпации.
Если при самообследовании молочной железы вы обнаружили ненормальный внешний вид груди, узелки или шишки, следует немедленно обратиться в больницу для дальнейшего обследования. Не стоит слишком беспокоиться, так как, согласно статистике США, около 80% аномальных изменений, обнаруженных при самообследовании груди, находятся в пределах доброкачественных.
2. осмотр врача
Это маммограмма, которую делает врач с профессиональным опытом. Метод похож на вышеупомянутые методы самообследования, но суждения врача более объективны.
3. рентгеновский снимок молочной железы
Оно позволяет устранить большинство доброкачественных образований, а также обнаружить некоторые ранние очаги рака молочной железы, которые невозможно выявить клинически.
V. Консультационный осмотр
Когда пациенты приходят в больницу, первое, с чем они сталкиваются, — это осмотр врача и ряд вспомогательных тестов.
1. пальпация врачом
Процедура в основном такая же, как и при самообследовании груди. Врач тщательно пальпирует обе груди и область лимфатического дренажа. Диагноз не вызывает затруднений в случаях с типичной клинической картиной, но в некоторых случаях, которые нелегко отличить от доброкачественных образований, врач проводит дополнительное обследование. При каждом осмотре врач должен подробно фиксировать размер, форму, твердость, подвижность и отношение к коже и окружающим тканям обнаруженной шишки для сравнения при последующем осмотре.
2. рентгеновские снимки груди
В настоящее время широко применяются маммограммы, при которых используется очень небольшое количество рентгеновских лучей, что является относительно безопасным методом обследования, а количество рентгеновского излучения, получаемого пациентом, минимально. Маммография позволяет выявить доброкачественные и злокачественные образования и обнаружить небольшие опухоли.
3. Исследование теплового изображения
Существуют различные методы маммографии с использованием тепловых изображений, но два широко используемых в Китае — это жидкокристаллические и дальние инфракрасные тепловые изображения. Чувствительный зонд собирает тепловое излучение и делает разные изображения ткани молочной железы и опухолевой ткани. Область опухоли визуализируется путем отображения тепловой области. Недостатками тепловидения для диагностики рака молочной железы являются высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также низкая частота обнаружения небольших глубоких раков молочной железы. Поэтому тепловидение больше не используется в качестве основного средства диагностики рака молочной железы.
4. Ближнее инфракрасное сканирование
Это недавно разработанный метод обследования молочной железы. В нем используется принцип инфракрасного света, показывающего различные оттенки серого цвета через различные ткани молочной железы для выявления уплотнений молочной железы. Рак молочной железы часто богат местным кровотоком, и инфракрасный свет может показать это лучше и помочь различить природу опухоли. Однако существуют некоторые ложноположительные результаты при диагностике рака молочной железы с помощью инфракрасного сканирования.
5. компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
КТ и МРТ обычно не используются для визуализации молочной железы, но в основном применяются для диагностики метастазов в легких и метастазов в печени при распространенном раке молочной железы, а также могут использоваться для сканирования региональных лимфатических узлов и лимфатических узлов средостения, чтобы понять увеличение лимфатических узлов и определить степень метастазов в лимфатических узлах.
6.Эксфолиативная цитология
В основном это используется в случаях, когда происходит переполнение ниппеля. Использовать соскобы или мазки выделений из сосков для цитологического исследования просто, безболезненно и безвредно. Диагностика также более надежна. Сообщается, что частота положительных результатов при болезни Пэджета составляет 70%-80%, а частота положительных результатов при ранней внутрипротоковой карциноме — 50%.
7. Аспирационная цитология с помощью иглы
Метод прост: опухоль пунктируется непосредственно пустой иглой, внутренние компоненты опухоли аспирируются под отрицательным давлением и окрашиваются для цитологического исследования. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить распространение опухоли во время операции. При выборе места введения иглы следует обратить внимание на то, что ушко иглы должно находиться в пределах хирургического диапазона. Если анализ аспирационной цитологии подтверждает наличие рака, необходимо как можно скорее провести операцию.
Если цитология аспирации иглы положительна, диагноз рака молочной железы в основном установлен. Если результат отрицательный и есть большое клиническое подозрение на рак молочной железы, необходимо провести биопсию.
8. биопсия
Хирургическая биопсия — это надежный диагностический инструмент, точность которого составляет более 98%. Если образование не очень большое, обычно проводится эксцизионная биопсия. Иссечение должно охватывать всю опухоль и небольшое количество окружающей нормальной ткани молочной железы. Биопсию предпочтительно проводить на операционном столе; сразу после иссечения образование следует отправить на заморозку и завершить операцию, если патология доброкачественная, или продолжить радикальную операцию, если она злокачественная. Если патология подтверждает злокачественность после небольшой амбулаторной операции, радикальную операцию лучше всего провести как можно скорее, с минимально возможным интервалом.
VI. Диагностика
Диагноз рака молочной железы не вызывает затруднений, когда человек сталкивается с клинически типичным проявлением опухоли молочной железы, таким как большая, твердая, малоподвижная и плохо определяемая опухоль; впалые соски с кровянистыми выделениями; изменения кожи, напоминающие апельсиновую корку, распад кожи и опухолевые узелки. Врач порекомендует немедленное хирургическое иссечение. Если картина поражения атипична, будут рекомендованы дальнейшие исследования, включая маммографию; игольчатую аспирационную цитологию; сканирование в ближней инфракрасной области и т.д. Если несколько тестов оказываются положительными, диагноз рака молочной железы в основном установлен. Если положительным оказался только один результат, вероятность рака сохраняется, поэтому рекомендуется тщательное наблюдение в течение нескольких недель или месяцев, а при необходимости для уточнения диагноза проводится эксцизионная биопсия.
У небольшого числа пациентов первой находкой является метастатическое поражение в подмышечных лимфатических узлах или в легких, костях или печени. Для уточнения первичных очагов и метастазов необходимо провести тщательное обследование молочной железы и подмышечных лимфатических узлов, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию, сканирование костей и другие исследования.
VII. Постановка
Клиническое стадирование рака молочной железы должно быть определено одновременно с постановкой диагноза. Стадирование — это просто процесс определения степени заболевания на момент постановки диагноза, чтобы облегчить планирование лечения и оценить прогноз и исход. В настоящее время широко используется TNM стадирование рака молочной железы, которое является узкоспециализированным. Для удобства широкого читателя мы хотели бы изложить клиническое стадирование рака молочной железы.
Стадия I: Опухоль ограничена тканью молочной железы, ее длина не превышает 2 см, нет спаек с кожей, нет метастазов в подмышечные лимфатические узлы и гематогенных метастазов.
Стадия II: Несколько рассеянных подвижных лимфатических узлов в ипсилатеральной подмышечной впадине без признаков первичной опухоли или диаметр опухоли не более 2 см относятся к этой стадии; диаметр опухоли более 2 см, но менее 5 см без метастазов в лимфатические узлы в ипсилатеральной подмышечной впадине относится к стадии IIa; опухоль с метастазами в подвижные лимфатические узлы в ипсилатеральной подмышечной впадине и диаметром опухоли 2-5 см или диаметр опухоли более 5 см без метастазов в лимфатические узлы в подмышечной впадине относится к стадии IIb. На этой стадии нет гематогенного метастазирования.
Стадия III: метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, лимфатические узлы сливаются друг с другом или прилегают к окружающим тканям, нет признаков первичного очага или опухоль не инвазирует кожу или грудную стенку независимо от размера, но с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, все относится к стадии IIIa; первичная опухоль молочной железы, независимо от размера, непосредственно инвазирующая кожу или грудную стенку, независимо от наличия метастазов в лимфатические узлы в ипсилатеральной подмышечной впадине или метастазов во внутренние грудные лимфатические узлы, относится к стадии IIIb. Однако гематогенное метастазирование отсутствует.
Стадия IV: Независимо от первичного очага и ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлов, если есть отдаленные метастазы, это стадия (включая метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах).