Определение:
Камни в желчном пузыре — это кристаллы, откладывающиеся в желчном пузыре, их распространенность составляет примерно 5-25%, причем чаще они встречаются у населения западных стран, женщин и пожилых людей. В зависимости от состава камней камни желчного пузыря можно классифицировать как холестериновые камни, камни с желчным пигментом или смешанные камни (как холестериновые, так и камни с желчным пигментом).
Уязвимые группы.
Образование камней в желчном пузыре связано с изменением баланса между факторами, способствующими и препятствующими зарождению желчи. Причинами образования камней являются избыток холестерина в желчи, низкий уровень желчных солей, снижение подвижности желчного пузыря и снижение уровня молекул фосфатидилхолина, который организует холестерин для образования кристаллов.
Основными факторами риска образования холестериновых камней являются.
Женский пол, беременность, интенсивное использование эстрогенов, старение, раса (более высокая распространенность у коренных американских индейцев и более низкая распространенность у чернокожих американцев и жителей Китая, Японии, Индии и Таиланда), генетика, ожирение, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, резкая потеря веса, высококалорийная диета, рафинированная углеводная диета, отсутствие физических упражнений, цирроз, болезнь Крона и нарушения сокращения желчного пузыря (например. после гастрэктомии или после ваготомии).
Гемолиз, хроническая бактериальная или паразитарная инфекция часто считаются основными факторами риска развития холецистолитиаза, но все три этих фактора часто можно устранить.
Профилактика.
Хотя некоторых факторов риска, связанных с желчными камнями, таких как ожирение, резкая потеря веса, высококалорийное питание, рафинированная углеводная диета и отсутствие физических упражнений, можно избежать путем изменения образа жизни, нет доказательств того, что изменение образа жизни эффективно снижает частоту возникновения желчных камней.
Другим способом профилактики желчных камней является удаление желчного пузыря, для тех, кто проходит бариатрическую операцию (поскольку резкая потеря веса также является фактором риска образования желчных камней), и для тех, у кого желчные камни протекают бессимптомно. Если одновременно требуется другая крупная операция на брюшной полости, желчный пузырь может быть удален вместе, чтобы избежать дальнейшего хирургического вмешательства. Нет доказательств в пользу профилактической холецистэктомии у пациентов без камней в желчном пузыре.
Клиническая картина.
Сопутствующие симптомы возникают примерно у 2-4% пациентов с желчными камнями каждый год, наиболее распространенным симптомом является желчная колика (боль в правой верхней части живота продолжительностью более получаса), обычно без температуры. Если присутствует лихорадка, это часто свидетельствует о холецистите или холангите. Другие симптомы включают боль в верхней части живота и тошноту после употребления жирной или жареной пищи, вздутие живота и пенистый стул с неприятным запахом.
Осложнения желчных камней включают холецистит (0,3-0,4% в год), острый панкреатит (0,04-1,5% в год), обструктивную желтуху (0,1-0,4% в год) и менее распространенные осложнения, такие как острый холангит и кишечная непроходимость.
Из них острый панкреатит и холангит могут быть опасными для жизни осложнениями, причем смертность составляет 3-20% при первом эпизоде острого панкреатита и 24% при остром холангите.
Ассоциированные тесты.
УЗИ в настоящее время является тестом первой линии для диагностики желчных камней и обладает высокой точностью (90% чувствительности и 88% специфичности), даже если его проводит врач, не занимающийся визуализацией.
Острый холецистит подозревается при наличии местных или системных признаков воспаления, таких как признак Мерфи (давящая боль под правой верхней частью грудной клетки живота при глубоком вдохе; чувствительность 65%, специфичность 87%), лихорадка, повышение лейкоцитов или CRP, и может быть подтвержден с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Визуализационные признаки острого холецистита включают утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм), увеличение желчного пузыря (>200 пкс в длину и >100 пкс в коротком диаметре) или скопление перибилиарной жидкости.
Осложнения острого панкреатита следует подозревать при появлении боли в верхней части живота, отдающей в спину. Это, наряду с полным брюшным давлением, повышением амилазы крови и мочи, повышением липазы крови и визуализацией, такой как отек поджелудочной железы с перипанкреатическим экссудатом, может помочь подтвердить диагноз.
УЗИ может использоваться выборочно, если у пациента имеются симптомы, связанные с желчными камнями, и он находится в хорошем общем состоянии без признаков острого холецистита, острого панкреатита, обструктивной желтухи или холангита, и ему рекомендовано регулярное общехирургическое наблюдение. При подозрении на осложнения необходима немедленная консультация хирурга, так как раннее выявление и лечение осложнений обычно имеет лучший прогноз. Основными признаками, указывающими на наличие осложнений, являются: лихорадка, озноб, гипотония, боли в верхней части живота, иррадиирующие в спину, потемнение мочи, желтуха, положительный знак Мерфи, общие спазмы в животе и положительный билирубин в моче. Исходя из клинической картины, для дальнейшего подтверждения наличия или отсутствия осложнений следует провести лабораторные исследования, такие как рутинный анализ крови, CRP, амилаза крови и мочи, липаза крови и мочи, щелочная фосфатаза, а также визуализирующие исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ, MRCP, EUS.
Лечение.
1. бессимптомные желчные камни.
Нет доказательств того, что изменение образа жизни, например, снижение потребления жиров и увеличение физической нагрузки, уменьшает или предотвращает симптомы. Лечение не рекомендуется пациентам с бессимптомными желчными камнями (будь то холестериновые камни, камни желчного пигмента или смешанные камни), если только желчный пузырь не фарфоровый (из-за ассоциации с раком желчного пузыря). Хирургическое вмешательство не рекомендуется пациентам с бессимптомными желчными камнями.
2. Симптоматические желчные камни.
Холецистэктомия является основным методом лечения камней в желчном пузыре.
3. Плюсы и минусы холецистэктомии.
Холецистэктомия часто выполняется лапароскопически, поскольку ее преимущества заключаются в коротком пребывании в больнице, меньшей боли, раннем восстановлении и меньшем количестве рубцов. После холецистэктомии у небольшого процента пациентов может возникнуть непереносимость жиров, поэтому таким пациентам часто рекомендуется диета с низким содержанием жиров.
4. Оптимальные сроки проведения операции.
Лучшее время для проведения холецистэктомии у пациентов с острым холециститом также является спорным. Согласно общепринятому мнению, перед проведением холецистэктомии лучше всего дать воспалению стабилизироваться в течение как минимум 6 недель. Систематические оценки показали, что хирургическое вмешательство в течение 1 недели после появления симптомов предотвращает более серьезные осложнения во время ожидания операции. Средняя продолжительность пребывания в больнице сократилась на 4 дня без увеличения частоты хирургических осложнений или необходимости перехода на открытую операцию.