Показания к применению
1. камни мочеточника диаметром более 1 см или с неровной поверхностью и многоугольной формой.
2. Стриктура мочеточника или камни в фиксированном положении (из-за многочисленных эпизодов инфекции, приведших к образованию тяжелых спаек, вызванных местным воспалением).
3. камни мочеточника в сочетании с инфекцией, которая не лечилась, или в сочетании с гидронефрозом, который представляет серьезную угрозу для функции почек.
4. двусторонняя обструкция мочеточника камнем, вызывающая блокировку мочеиспускания
Подготовка перед операцией
В день операции необходимо сделать обычный снимок брюшной полости, чтобы определить, где находится камень и был ли он изгнан из организма.
Анестезия
Эпидуральная или поясничная анестезия.
Выбор хирургической позиции
Для литотомии верхних мочеточников используется то же положение, что и при нефрэктомии. Для литотомии средних и нижних мочеточников используется положение лежа, бок пациента слегка приподнят.
Раскрытие мочеточника
Обнаружение верхнего отдела мочеточника.
(1) Разрез: от верхушки 12-го ребра или немного ниже, вниз до передней верхней подвздошной ости.
(2) Разрез мускулатуры: разрезается наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота. При рассечении поперечной мышцы живота необходимо следить за тем, чтобы не повредить подреберный нерв, кровеносные сосуды, нижний подвздошный брюшной нерв и подвздошно-паховый нерв.
(3) Обнаружение верхней части мочеточника (рис. 1): после входа в забрюшинное пространство мочеточник виден перед забрюшинной большой поясничной мышцей, а внутренняя сперматическая артерия и вена (или яичниковая артерия и вена) пересекает мочеточник, который следует защитить во избежание травмы.
Рисунок 2: Раскрытие среднего мочеточника (схема)
Раскрытие среднего мочеточника.
(1) Разрез: на два пальца выше середины подвздошной кости, по линии наружной косой мышцы до полулунной линии наружного края прямой мышцы живота.
(2) Рассечение мускулатуры: рассечение наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота для доступа к забрюшинному пространству.
(3) Обнаружение среднего мочеточника (рис. 2): брюшина и содержимое брюшной полости втягиваются внутрь; здесь мочеточник часто слизисто прилегает к брюшине, легко оттягивается вместе с брюшиной и его нелегко найти. Интрасерозные (или интраовариальные) сосуды пересекают подвздошные артерии и вены на наружной нижней стороне этого участка мочеточника.
Рис. 3: Обнаружение артерий и вен под брюшной стенкой (схема)
Обнаружение нижнего отдела мочеточника.
(1) Разрез: начиная примерно на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости, делается изогнутый разрез вниз к средней линии живота на 1 см выше лобкового симфиза.
(2) Разрез мускулатуры: наружная косая мышца живота надрезается вдоль мышечной полоски, внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота разрезаются, затем сухожилие сустава разрезается в поперечном направлении, при необходимости может быть надрезана передняя оболочка прямой мышцы живота. После рассечения мышцы в нижнем углу разреза видны артерии и вены нижней брюшной стенки (рис. 3), их следует избегать. Они также могут быть перевязаны и разрезаны, если это необходимо для облегчения операции.
(3) Обнаружение нижней части мочеточника (рис. 4): в нижней части мочеточника находятся маточные артерии и вены у женщин и vas deferens и внутренние сперматические артерии и вены у мужчин, которые необходимо защитить во время отделения.
Рис. 4: Раскрытие нижнего отдела мочеточника (схема)
Определение места нахождения камня
При пальпации пальцем вдоль мочеточника часто ощущается выпуклая твердая масса, которая является местом внедрения камня. Если это сразу не ясно, всегда следует обратиться к рентгену и тупым путем отделить ткани, окружающие мочеточник.
Рассечение мочеточника и удаление камня
Сверху и снизу камня накладывается марлевая лента, которая стягивает мочеточник, чтобы предотвратить соскальзывание камня. Вокруг мочеточника помещается марлевая прокладка для предотвращения загрязнения гноем или мочой при надрезе мочеточника. Затем мочеточник у камня разрезается в продольном направлении (Рисунок 5), и камень удаляется с помощью изогнутого гемостата или щипцов (Рисунок 6).
Рис. 5: Разрез мочеточника (схема)
Зондирование мочеточника
Аспирируйте переполненную мочу с помощью отсасывающего устройства. Мочеточниковый катетер вводится вверх и вниз через разрез мочеточника, до почечной лоханки и до мочевого пузыря, чтобы исследовать мочеточник на наличие камней, стриктур или других причин обструкции.
Наложение швов на мочеточник
Мочеточник закрывается 2-3 прерывистыми швами с помощью маленькой изогнутой иглы через кишечный шов 3-0 (обзорное изображение). Швы должны проходить только через наружный слой и мышечный слой, но не через слизистую, чтобы избежать повторного образования камней. Защитная марлевая прокладка вокруг разреза удаляется, шов мочеточника покрывается окружающей жировой тканью, а жировая ткань фиксируется 1-2 стежками кишки.
Если место нахождения камня в мочеточнике сильно воспалено, в верхней части разреза мочеточника делается небольшой дополнительный разрез и в почечную лоханку в качестве дренажа вводится мочеточниковый катетер 4-5 размера либо через первоначальный разрез в брюшной стенке, либо через небольшой дополнительный разрез.
Рисунок 6: Извлечение камня (схема)
Наложение швов на разрез
После проверки раны на предмет кровотечения и удержания инородного тела рядом с разрезом мочеточника устанавливается сигаретный дренаж. Стол расправляется, и мышцы, подкожная клетчатка и кожа сшиваются слой за слоем.
Меры предосторожности во время операции
1. избегайте сильного сдавливания при прощупывании места расположения камня во время операции, это может привести к его соскальзыванию. после соскальзывания камня следует сделать интраоперационные снимки почек, мочеточников и мочевого пузыря, чтобы определить скрытое место расположения камня.
2. место извлечения камня из мочеточника должно быть рассечено в продольном направлении и сшито в поперечном, чтобы избежать послеоперационного рубцового стеноза разреза мочеточника и формирования гидронефроза.
3. после ушивания мочеточника, независимо от того, оставлен ли поддерживающий катетер на месте или нет, рядом должна быть установлена соответствующая дренажная трубка для отвода мочи, чтобы предотвратить местную утечку.
Послеоперационное лечение
1. обратите внимание на кровотечение из раны и гематурию.
2. Посоветуйте пациенту пить больше воды.
3. продолжайте проводить противоинфекционное лечение.
4.Если установлен мочеточниковый дренаж, его обычно удаляют через 9-10 дней после операции. После удаления из раны наблюдается небольшое подтекание мочи, которое в основном заживает самостоятельно через несколько дней, но некоторые случаи могут задержать заживление до 2-3 недель.
5. Дренаж для сигарет обычно удаляется через 3 дня после операции. При наличии подтекания мочи и других заболеваний время установки может быть соответствующим образом увеличено.