Мочекаменная болезнь — распространенное урологическое заболевание, распространенность которого достигает 5-10%, в Китае больные мочекаменной болезнью составляют почти четверть урологических стационаров, что серьезно сказывается на здоровье людей. В последние годы урология в Китае развивается быстрыми темпами, и различные методы лечения камней в основном приведены в соответствие с международными стандартами, однако выбор методов лечения еще не стандартизирован, что приводит к тому, что некоторые больницы выбирают методы лечения по собственной прихоти или в зависимости от медицинских условий. С целью стандартизации лечения камней мы собрали и обобщили рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни, опубликованные на Европейском ежегодном урологическом конгрессе 2005 г., надеясь, что стандартизация лечения мочекаменной болезни в Китае окажется полезной. 1, Введение Мочекаменная болезнь всегда занимала важное место в клинической практике. Риск развития камней в течение жизни составляет 5-10%. Заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин, в соотношении примерно 3:1, а пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет. Любой тип камня может рецидивировать, поэтому рецидивирующие камни часто встречаются в клинической практике и являются основным объектом лечения и профилактики. 2. Классификация больных с камнями Исходя из химического состава камней и тяжести заболевания, можно разделить больных с камнями на различные типы (см. табл. 1). Таблица 1: Классификация больных с камнями Описание Аббревиатура Инфекционные камни INF Некальциевые камни Мочевая кислота/ ураты натрия/аммония UR Цистиновые камни CY Исходные больные без остаточных камней S 0 Исходные больные с остаточными камнями S res Кальциевые камни Рецидивирующие больные с камнями при легкой форме заболевания, без остаточных камней S m-0 Рецидивирующие больные с камнями при легкой форме заболевания, с остаточными камнями S m-res Рецидивирующие больные с камнями с тяжелой формой заболевания, с остаточными камнями или без них R s Пациенты с камнями, имеющие особые факторы риска, независимо от других установленных категорий Риск 3. Факторы риска камнеобразования В связи с наличием ряда особых факторов риска некоторые пациенты требуют особого внимания (см. табл. 2). Таблица 2: Особые факторы риска образования камней Ранний возраст при образовании камней (<25 лет) Камни содержат дигидрат фосфата кальция Функционирует только одна почка Заболевания, связанные с образованием камней: гиперпаратиреоз, почечный тубулярный ацидоз, илеоеюнальное шунтирование, болезнь Крона, резекция кишечника, мальабсорбция, саркоидоз, гипертиреоз Фармакологическое лечение, связанное с образованием камней: добавки кальция и витамина D, высокие дозы витамина С (4 г/сут), сульфаниламиды. ), прием сульфаниламидов, аминоптерина, индинавира Анатомические аномалии, связанные с камнеобразованием: дилатация почечных канальцев (MSK), стеноз пиелоуретерального соустья (UPJ), чашечно-лоханочный дивертикул/калицевая киста, стеноз мочеточника, везикоуретеральный рефлюкс, подковообразные почки, кисты мочеточников 4, ДИАГНОЗ 4.1 Диагностическая визуализация У пациентов с камнями почек после развития почечной колики она обычно проявляется в виде характерной боли в спине, Рвота и лихорадка низкой степени тяжести могут быть связаны с наличием в анамнезе каменной болезни. Клинический диагноз зависит от соответствующих методов визуализации. У пациентов с лихорадкой или изолированной почкой, а также в случаях, когда диагноз мочекаменной болезни неясен, необходимо проведение визуализации. Противопоказаниями к проведению ИВЛ являются: ● аллергия на контрастное вещество ● уровень креатинина в сыворотке крови > 200 мкмоль/л ● прием мефлохина ● миелоидный лейкоз Специальные исследования, которые могут быть проведены на данном этапе процедуры: ● ретроградная или чрескожная цис-флебография ● радионуклидное сканирование 4.2 Лаборатории Таблица 3. Анализы у пациентов с неосложненными камнями Анализ крови Анализ мочи Анализ камней (по крайней мере, одного камня) у каждого пациента Кальций Альбумин Креатинин УратЬ Быстрое, утреннее исследование мочи Полосковый тест: PH Лейкоциты/бактерии Цистиновый тестd a Кальций+альбумин или тест на концентрацию свободного кальция b Дополнительный анализ c Культура мочи при наличии бактериурии d Если цистин нельзя исключить другими способами, может потребоваться культура мочи. Анализ мочи на цистин, если нельзя исключить цистинурию другими способами Таблица 4. Анализы у пациентов с осложненными камнями Анализ крови Анализ мочи Анализ камней у каждого пациента (анализируется хотя бы один камень) Кальций Альбумин Креатинин УратЬ Калий Пост, анализ мочи утром Полосковый тест: PH Лейкоциты/бактерии Цистиновый тестd Сбор 24 исчезнувших мочеиспусканийс Отправка на исследование: кальций мочи, оксалат мочи, цитрат мочи, цитрат мочи, цитрат мочи, цитрат мочи, цитрат мочи, цитрат мочи, цитрат мочи, цитрат мочи, цистин мочи, цитрат мочи, цистин мочи цитрат, мочевая кислота в моче, креатинин в моче, объем мочи, магний в мочеb,e, фосфор в мочеb,e,f, мочевина в мочеab,f, натрий в мочеb,f, хлорин в мочеb,f, калий в мочеb,f a Анализ концентрации кальция+альбумин или свободного иона кальция b Необязательные анализы c 24-часовая моча может быть заменена мочой, полученной в определенный период времени в течение дня d Образцы мочи не подкислялись e Анализы магния и фосфора в моче используются для оценки, соответственно f Анализ мочевой кислоты, фосфора, натрия и калия в моче в зависимости от диетических факторов Таблица 5: Анализы для своевременной оценки метаболизма пациента в связи с классификацией камней Классификация Анализ крови Анализ мочи Профилактическое наблюдение Инфекционные камни Креатинин крови Культура мочи, PH Требуется Камни мочевой кислоты Мочевая кислота крови, креатинин крови Мочевая кислота мочи, PH Требуется Цистиновые камни Креатинин крови Цистин, PH Требуется Так Требуется ( См. табл. 3) Частичный анализ мочи (см. табл. 3) Не требуется Sres Требуется (см. табл. 4) Требуется (см. табл. 4) Требуется Rm-o Требуется (см. табл. 3) Частичный анализ мочи (см. табл. 3) Не требуется Rm-res Требуется (см. табл. 4) Требуется (см. табл. 4) Требуется Rs Требуется (см. табл. 4) Требуется (см. табл. 4) Требуется Risk Требуется (см. табл. 4) Требуется (см. табл. 4) Требуется 5. ЛЕЧЕНИЕ 5.1 Обезболивание ● Для снятия боли следует применять следующие препараты, вводимые различными способами: диклофенак натрия (фузарам), индометацин (противовоспалительный препарат), дигидроморфинона гидрохлорид + атропина сульфат (дигидроморфинона атропина гидрохлорид), анандамид, пентазоцин и трамадол. Лечение следует начинать с НПВС и при сохранении боли переходить на другие препараты. Гидроморфон и другие опиоиды не следует применять самостоятельно, если одновременно не дается атропин. Диклофенак натрия влияет на скорость гломерулярной фильтрации у пациентов с нарушением функции почек, но не у пациентов с нормальной функцией почек. Если предполагается возможность самопроизвольного отхождения камней, таблетки или суппозитории диклофенака натрия 50 мг, применяемые дважды в день в течение 3-10 дней, эффективно уменьшают отек мочеточника, а также снижают частоту рецидивов боли. Изгнание камней должно быть подтверждено, а функция почек оценена соответствующими методами. Рецидивы оперативно анализируются. Если боль не снимается медикаментозным лечением, необходимо установить стент или выполнить чрескожную нефростомию, а также провести литотрипсию для обеспечения дренажа мочи. 5.2 Литотрипсия 5.2.1 Предоперационная оценка: ● Наличие инфекции мочевыводящих путей: обязательное обследование на бактериурию у всех пациентов, подготовленных к литотрипсии. При положительном результате теста на бактериурию, бактериальном посеве мочи или при подозрении на бактериальную инфекцию антибиотикотерапия должна быть проведена до извлечения камня. Коагулопатия: Коагулопатия является противопоказанием к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL), чрескожной нефролитотрипсии (PNL), уретероскопии (URS) и открытой хирургии. ● Наличие беременности: беременные женщины являются противопоказанием для проведения ESWL, PNL и URS. 5.2.2 Выбор метода лечения Размер, расположение и характер камня влияют на стратегию его удаления. Камни диаметром менее 4 мм могут быть извлечены самостоятельно в 80% случаев. Камни диаметром более 7 мм имеют мало шансов на самостоятельное удаление и обычно требуют экстракции камня или литотрипсии. Для камней в проксимальном, среднем и дистальном отделах мочеточника общий процент изгнания составляет 25%, 45% и 70% соответственно. Камни диаметром более 6-7 мм обычно требуют литотрипсии. Явными показаниями к удалению камней или литотрипсии являются боль, не снимаемая медикаментозными средствами, стойкая обструкция при нарушении функции почек, риск развития инфекции мочевых путей, гидронефроза или пиурии, двусторонняя обструкция или обструкция в единственной функционирующей почке. 5.2.3 Принципы лечения камней мочеточника Для камней в различных отделах мочеточника, а также для камней различного состава наиболее подходящие методы их извлечения приведены в табл. 6. Четыре этапа — 1, 2, 3 и 4 — были разработаны на основе единства мнений. Предпочтительным является этап 1, и порядковые номера указаны в порядке предпочтения; если порядковые номера одинаковы, это означает, что оба метода одинаково важны, и может быть выбран любой из них. Лечение методом ESWL in situ часто приходится повторять. Частота повторного лечения наиболее высока при больших и плотных камнях. Задняя лапароскопическая операция является малоинвазивным вариантом по сравнению с открытой операцией. 5.2.4 Основные принципы удаления камней из почек Успешность ESWL зависит от размера камня. Более крупные камни требуют большего количества сеансов лечения. Для больших камней в почках, PNL и ESWL, постоянно ведутся споры о том, какой метод лучше. Соответствующие рекомендуемые методы лечения в зависимости от размера и состава камня приведены в табл. 7. После ESWL при камнях почек часто встречаются остаточные фрагменты камней (так называемые клинически незначимые остаточные камни). При камнях диаметром более 20 мм перед ЭУВЛ рекомендуется установить двойной J-образный трубчатый стент для предотвращения скопления камней и обструкции мочеточника, т.е. для предотвращения образования «каменных улиц». При больших камнях, не поддающихся ЭУВЛ, оптимальным вариантом является чрескожная нефролитотрипсия. Иногда небольшие камни в чашечках могут вызывать сильную боль или дискомфорт. Проксимальный мочеточник Средний мочеточник Дистальный мочеточник Непроходимые камни (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ, положение лежа (1) ESWL in situ (2) ESWL после «push up» (1) URS+литотрипсия (1) URS+литотрипсия (3) URS+литотрипсия (2) UC/IV контраст+ESWL (2) UC+ESWL (4) Чрескожная паракатетеротомия (PPCU) (2) ESWL после «push up» (3) Чрескожная транслюминальная уретероскопия Инфицированный камень, камень с инфекцией (1) AB + ESWL in situ (1) AB + ESWL in situ + prone (1) AB + ESWL in situ (2) AB + «push up» posterior (1) AB + URS + Lithotripsy ESWL (1) AB + URS + Lithotripsy ESWL (1) AB + URS + Lithotripsy Литотрипсия ESWL (1) AB + URS + литотрипсия (2) AB + PN + ESWL in situ (3) AB + URS + литотрипсия (2) AB + UC/IV контраст (2) AB + UC + ESWL (4) AB + чрескожная обходная уретероскопия + ESWL (2) AB + «push up» + ESWL (3) AB + чрескожная обходная уретероскопия Камни мочевой кислоты Камень (1) Стент + пероральный литолитик (1) ESWL in situ, положение лежа (1) ESWL in situ, IV контраст (2) ESWL in situ + пероральный (1) URS + литотрипсия (1) URS + литотрипсия Литолитик (2) UC/IV контраст + ESWL (2) UC + контраст + ESWL (3) URS + литотрипсия (2) «Push up» + ESWL (3) PN+ контраст + ESWL (4) Чрескожная обходная уретероскопия (2) Стент + оральные литотрипсы (3) Чрескожная обходная уретероскопия Цистиновые камни (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ (2) ESWL после «push up» (1) URS + литотрипсы (3) URS + литотрипсы (2) UC/IV контраст + ESWL (2) URS + литотрипсы (4) Чрескожная обходная УРС (2) ESWL после «push up» (2) UC + ESWL (3) Чрескожная обходная уретероскопия ESWL, включая пьезоэлектрическую литотрипсию URS = уретероскопия UC = мочеточниковый катетер AB = антибиотики PN = чрескожная нефростомия 5.3 Профилактика кальциевых камней ● Профилактику пациента с кальциевыми камнями следует начинать с консервативного лечения. При неэффективности консервативного лечения следует рассмотреть вопрос о фармакологическом лечении. Консервативное лечение: обильное питье жидкости с таким расчетом, чтобы 24-часовое выделение мочи превышало 2000 мл, при этом необходимая степень разведения мочи должна определяться уровнем перенасыщения мочи. ● Сбалансированная диета, исключающая предвзятость, употребление соответствующих продуктов, содержащих клетчатку, ограничение продуктов, богатых оксалатами, и корректировка структуры питания в соответствии с биохимическими отклонениями у каждого пациента. 5.4 Фармакологическое лечение кальциевых камней В табл. 8 приведена рекомендуемая схема фармакологического лечения кальциевых камней. Таблица 7. Основные принципы удаления камней из почек Почечные камни ≤ 20 мм Почечные камни ≥ 20 мм Камни с полной или частичной дегисценцией Непроходимые камни (1) ESWL (1) PNL (1) PNL (2) PNL (2) PNL (2) PNL + ESWL (3) PNL + ESWL (3) ESWL + PNL (4) Открытая операция Инфицированные камни, камни с инфекцией (1) AB + ESWL (1) AB + PNL (1) PNL (2) AB+PNL (2) AB+ESWL (2) PNL+ESWL или без стента (3) PNL/ESWL + оральный литотриптер (3) AB+PNL+ESWL (4) ESWL+PNL (5) AB+ESWL+литотриптер Камни с мочевой кислотой (1) Оральный литотриптер (1) Оральный литотриптер (1) PNL (2) Стент+ESWL (2) Стент+ESWL (2) PNL+ESWL (Оральный литотриптер) Оральные литотрипсы (2) PNL/ESWL + оральные литотрипсы (3) ESWL+PN (4) Открытая операция Цистиновые камни (1) ESWL (1) PNL (1) PNL (1) PNL (1) PNL (1) PNL (2) PNL+ESWL (2) PNL+ESWL (3) Открытая или лапароскопическая (3) PNL+гибкие нефролитотрипсы (3) ESWL+PNL хирургия (4) Открытая операция PNL = перкутанная нефролитотрипсия: ESWL, включая пьезоэлектрические литотрипсы. Таблица 8. Рекомендуемые препараты при нарушении состава мочи Препарат Группа лечения Тиазидный диуретик 1 Тиазидный диуретик + магний 1 (1) Гиперкальциурия (2) Камни, содержащие дигидрат гидрогенфосфата кальция (3) Другие нарушения Щелочной цитрат (1) Гипоцитратурия (1) Ацидоз почечных канальцев (2) Гипероксалурия кишечного происхождения (3) Низкая ингибирующая активность кристаллоидов 2 (4) Другие нарушения Аллопуринол (1) Гиперурикурия Витамин B6 (пиридоксин) (1) Первичная гиперурикурия I типа (2) Умеренная гиперурикозурия Добавка кальция (1) Энтеральная гипероксалурия Ортофосфаты 3 (1) Гиперкальциурия Добавка калия необходима для предотвращения гипокалиемии и гипоцитратурии вследствие гипокалиемического внутриклеточного ацидоза При наличии ингибирующей рост кристаллов активности ортофосфаты не являются препаратами первой линии, но могут использоваться у пациентов, не переносящих тиазидные диуретики 5.5 Фармакологическое лечение камней мочевой кислоты Можно предотвратить их образование путем приема большого количества жидкости, чтобы объем мочи за 24 часа превышал 2000 мл. Образование камней из мочевой кислоты можно предотвратить, если потреблять большое количество жидкости, чтобы 24-часовой объем мочи превышал 2000 мл. Важное значение для профилактики образования камней из мочевой кислоты имеет ощелачивание мочи, которое можно проводить в виде 3-7 ммоль цитрата калия или 9 ммоль цитрата калия-натрия 2-3 раза в день. При высокой концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови или в моче необходимо ежедневно принимать аллопуринол в дозе 300 мг. Для достижения растворения камней к терапии с повышенным потреблением жидкости следует добавить 6-10 ммоль цитрата калия или 9-18 ммоль цитрата калия-натрия три раза в день и ежедневно давать 300 мг аллопуринола, даже если показатели мочевой кислоты в крови и моче в норме. 5.6 Фармакологическое лечение цистиновых камней Суточное потребление жидкости должно превышать 3000 мл, при этом в час должно поступать не менее 150 мл жидкости. Подщелачивание мочи карбонатом или цитратом калия для повышения pH мочи выше 7,5. С этой целью можно использовать цитрат калия 3-10 ммоль в 2-3 приема. Пациентам с экскрецией цистина более 3 ммоль за 24 часа необходимо назначать меркаптопропионилглицин (тиопронин) 250-2000 мг/сут или каптоприл 75-150 мг/сут. 5.7 Фармакологическое лечение инфицированных камней При магний-аммоний-фосфатных и карбонат-апатитовых камнях, вызванных уреазопродуцирующими бактериальными инфекциями, по возможности проводится полное хирургическое удаление камней. Антибиотикотерапия подбирается на основании тестов на чувствительность к препаратам, а для уничтожения инфекции рекомендуются длительные циклы дозирования. 6, Заключение Образование мочевых камней является патологическим состоянием. Мочевые камни поражают большую часть населения Земли и имеют высокую распространенность. Мочекаменная болезнь оказывает значительную нагрузку на систему здравоохранения. В связи с рецидивирующим характером заболевания, помимо проведения уролитотрипсии и оказания помощи пациентам при спонтанном удалении камней, очень важно обеспечить этих пациентов соответствующими метаболическими мероприятиями. Минимально инвазивные методы сделали лечение камней относительно безопасным и рутинным.