Гольмиевый лазер — это новый тип лазера, генерируемый импульсным твердотельным лазерным устройством, состоящим из лазерного кристалла, легированного иттрий-алюминиевым гранатом в качестве активирующей среды, сенсибилизированного хромом, тулием и гольмием в качестве активирующих ионов. Он может применяться для проведения хирургических операций в урологии, офтальмологии, дерматологии, гинекологии и других отделениях. Лазерная хирургия является неинвазивной или малоинвазивной, а болезненность лечения для пациента очень низкая. С июня 2010 г. в нашем отделении была проведена попытка лечения 10 случаев детских урологических заболеваний с использованием технологии гольмиевого лазера, и был получен удовлетворительный терапевтический эффект. 1. Данные и методы 1.1 Общие данные: 5 случаев камней мочевого пузыря, 2 женских и 3 мужских; возраст от 14 месяцев до 11 лет. Камни задней уретры — 3 случая, мужчины, возраст 2-4 года. Кисты мочеточников — 2 случая; 1 женщина, 3 года, и 1 мужчина, 7 лет. Все пациенты с камнями проходили предоперационное ультразвуковое и рентгенологическое обследование, клиническими проявлениями которых были частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, гематурия и дизурия. У пациента с кистой мочеточника отмечалась частота и ургентность мочеиспускания. Перед операцией были проведены УЗИ, МРТ и цистография, по результатам которых все кисты были правосторонними, исключающими дупликацию почек, с умеренной дилатацией мочеточника и диаметром кисты 1,2 см-1,5 см. 1.2 Инструменты и методы лечения: Использовались детская цистоскопия 6-11F и израильский аппарат гольмиевого лазера «Акушерство-Медицина». Все дети были прооперированы под внутривенной комплексной анестезией. Оперативное вмешательство проводилось под телевизионным наблюдением. Пациенты находились в положении литотомии. Хирургический подход для пациентов с камнями: камни задней уретры проталкивались зондом в мочевой пузырь с образованием камня мочевого пузыря. Цистоскоп вводился в мочевой пузырь через уретру под прямым углом зрения для осмотра уретры и мочевого пузыря на предмет наличия аномальных образований. Энергия гольмиевого лазера была настроена на 10-30 Вт. Для достижения поверхности камня вводилось оптоволокно, камень фрагментировался от края камня, и гольмиевый лазер под прямым зрением разрушал камень до диаметра менее 2 мм, а более крупные фрагменты можно было удалить щипцами для удаления инородных тел. После извлечения цистоскопа в мочевой пузырь вводился обычный катетер, и мочевой пузырь промывался физиологическим раствором для полного вымывания мелких фрагментов. После операции мочевой катетер обычно оставляют на месте. Хирургический метод лечения кисты мочеточника: цистоскоп вводят в мочевой пузырь через уретру под прямым углом зрения и наблюдают за кистой мочеточника. Энергия гольмиевого лазера устанавливается на 14-30 Вт. Вводится оптическое волокно, чтобы достичь поверхности кисты, и гольмиевым лазером делается разрез около 1 см у основания кисты для оттока мочи из нее. После операции в плановом порядке устанавливался мочевой катетер. Результаты и последующее наблюдение Все случаи были успешно прооперированы за одну операцию. Время операции во всех случаях составило 20-40 минут. Осложнений, таких как кровотечение, перфорация мочевого пузыря и водная интоксикация, во время и после операции не было. Период наблюдения составил от 3 месяцев до 2 лет. В послеоперационном периоде камней не оставалось. В случаях кисты мочеточника кисты атрофировались, а дилатация мочеточника исчезла при послеоперационном осмотре. 3.ОБСУЖДЕНИЕ Гольмиевый лазерный аппарат является новейшим из множества лазеров для хирургического применения и представляет собой импульсный лазер. Технология гольмиевого лазера уже много лет используется во взрослой урологии и накопила большой успешный опыт, но сообщений о его применении в детской урологии мало, и до сих пор отсутствуют соответствующие технические характеристики и педиатрические хирургические инструменты, совместимые с гольмиевым лазером. В 2007 г. Wang Xianglin et al[1] сообщил о проведении уретероскопического гольмиевого лазерного лечения камней мочевого пузыря у детей и получении удовлетворительных результатов. Мы начали пытаться использовать технологию гольмиевого лазера для лечения детских урологических заболеваний в 2010 г., и хотя число случаев лечения невелико, у нас есть некоторые предварительные сведения об этом. 3.1 Принцип литотрипсии гольмиевым лазером заключается в фототермической реакции, производимой лазером, в результате которой камень мгновенно поглощает высокую энергию, и в то же время эта энергия заставляет локальный излучатель производить пузырьки пара для воздействия на камень, в сочетании с изменением температуры на поверхности камня и высокой температурой, вызванной химической реакцией камня, что в конечном итоге приводит к разрушению камня. Гольмиевый лазер обладает хорошей направленностью, 95% энергии поглощается окружающей водной средой толщиной 5 мм, поэтому он безопасен в использовании и не так легко вызывает повреждение окружающих тканей. Эффект литотрипсии гольмиевым лазером не связан с составом камня. Поскольку гольмиевый лазер может вызвать смещение камня, на практике камень следует отодвигать от мочеточника и отверстия уретры и фиксировать относительно, а для его разрушения оптоволокно следует располагать рядом с камнем. 3.2 В процессе литотрипсии мы используем более высокую частоту и более низкую энергию с параметрами 10-20 Гц и 1,0-1,5 Дж, что способствует дроблению камня. Из-за малого диаметра уретры у педиатрических пациентов крупные фрагменты камней не могут самостоятельно выйти из организма, поэтому требуется дробление фрагментов камней до размеров менее 2 мм. Более крупные фрагменты камней можно также зажать щипцами для инородных тел и удалить вместе с цистоскопом. Однако повторное введение цистоскопа может привести к повреждению уретры, поэтому в послеоперационном периоде обычно устанавливается катетер. 3.3 Для лечения кист мочеточников у детей мы также используем гольмиевый лазер. При этом гольмиевый лазер должен быть настроен на более высокий уровень энергии с параметрами 14-20 Гц и 1,0-1,5 Дж. В основании кисты гольмиевым лазером делается разрез размером около 1 см. При мочеиспускании давление в мочевом пузыре повышается и сжимает стенку кисты, в результате чего разрез кисты закрывается самостоятельно, и вероятность возникновения рефлюкса по мочеточнику снижается. В связи с различными причинами и типами кист мочеточников методы лечения различны. Для определения типа кисты мочеточника необходимо провести детальное предоперационное обследование. Мы считаем, что при простых, одиночных кистах мочеточника можно попробовать лечение гольмиевым лазером, используя лазерную технологию для открытия окна кисты мочеточника, чтобы дренаж мочи в кисте был беспрепятственным и не возникало рефлюкса. Если после операции симптомы исчезают и на рентгенограмме нет никаких отклонений, дальнейшее лечение может не потребоваться; если же эффект неудовлетворительный или возникает рефлюкс, необходимо выполнить резекцию кисты и наложить антирефлюксный уретероцистный анастомоз. 3.4 При лечении детских урологических заболеваний с помощью гольмиевой лазерной технологии следует исключить клапаны уретры, стеноз, дивертикул мочевого пузыря и другие пороки развития, а при инфекциях мочевыводящих путей и пиурии сначала провести антиинфекционную терапию, и только после купирования инфекции приступать к операции. Во избежание распространения инфекции и кровотечения, вызванного операцией в момент заражения. 3.5 В большинстве отечественных сообщений гольмиевая лазерная технология используется в сочетании с уретероскопией, однако существует единая модель уретероскопии, а толщина уретры меняется в зависимости от возраста ребенка, поэтому одна модель уретероскопии не может удовлетворить потребности в лечении. Мы использовали различные типы педиатрических цистоскопов с технологией гольмиевого лазера и добились хороших результатов. Оптическое волокно вводится через цистоскопическое отверстие, которое является тонким и легко разрушается. Необходимо соблюдать особую осторожность при введении оптического волокна, чтобы оно не сломалось. На практике следует сначала наблюдать за прицельным красным светом от оптического волокна и отрегулировать прицельный красный свет на самый яркий, например, появление головки оптического волокна без прицельного красного света свидетельствует о том, что оптическое волокно сломано, трещина. В первые дни работы у нас было сломано оптоволокно в канале цистоскопа, лазер будет цистоскопировать через урок. 3.6 В последние годы в Хунане Чжао Яован и др. и Куньмине Чжоу Вэньбо и др. использовали технологию гольмиевого лазера для лечения детских камней верхних мочевых путей и UPJO методом чрескожной пункции нефрона и получили удовлетворительные результаты. Накоплен ценный опыт применения технологии гольмиевого лазера в лечении детских урологических заболеваний. В настоящее время число наших случаев еще невелико, но мы считаем, что технология гольмиевого лазера мало повреждает слизистую оболочку уретры и мочевого пузыря, проста в исполнении, обладает надежной эффективностью, малотравматична, быстрее восстанавливает детей, имеет меньше осложнений и имеет широкие перспективы в лечении детских урологических заболеваний.