Острая боль в груди является частым симптомом, с которым обращаются в отделение неотложной помощи, и нередко требует диагностики и дифференциальной диагностики в связи с вовлечением сердечно-сосудистых, респираторных, желудочно-кишечных, костно-мышечных и неврологических заболеваний. В центре внимания клиницистов находятся фатальные боли в груди, включая острый коронарный синдром (ОКС), тромбоэмболию легочной артерии, коарктацию аорты, тампонаду перикарда, напряженный пневмоторакс и т.д. История болезни 1. Приступы стеснения в груди, давления или удушья, отдающие в верхние конечности, спину или шею, вызванные физической нагрузкой и эмоциональным стрессом, длящиеся от нескольких минут до десятков минут, облегчающиеся после отдыха или приема нитроглицерина. Следует строго подозревать наличие АКС, особенно у пациентов с предшествующей артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперлипидемией, курением и семейным анамнезом ишемической болезни сердца. Если приступ длится более 20 мин без облегчения, следует рассмотреть возможность инфаркта миокарда. 2. Тромбоэмболия легочной артерии. Боль в груди с одышкой или кровохарканьем после физической нагрузки, облегчающаяся после отдыха, требует рассмотрения возможности тромбоэмболии легочной артерии. Особенно это касается пациентов, имеющих в анамнезе перелеты на дальние расстояния, флебиты нижних конечностей, переломы, прикованных к постели, принимающих противозачаточные таблетки. 3, коарктация аорты и заболевания крупных сосудов Постоянная сильная рвущая боль в груди, сопровождающаяся болью в спине, значительным повышением артериального давления, позволяет предположить наличие коарктации аорты или другого заболевания крупных сосудов. Это особенно актуально для пациентов с семейным анамнезом заболеваний крупных сосудов. Физикальное обследование Выявление заболеваний крупных сосудов, а также тромбоэмболии легочной артерии, тампонады перикарда, пневмоторакса и т.д. должно проводиться главным образом по величине артериального давления и симметричности артериального давления на конечностях, наличию сердечного шума, гипертонуса второго тона легочной артерии, симметричности дыхательных шумов обоих легких, наличию патологического сосудистого шума в грудной клетке и брюшной полости, асимметрии окружности нижних конечностей, флебита или отека. Вспомогательное обследование 1, электрокардиография. На ЭКГ можно легко распознать типичную элевацию или депрессию сегмента ST. Однако следует отметить, что изменения ЭКГ необходимо интерпретировать в совокупности с историей болезни, избегая «картинки за картинкой». Повышение сегмента ST на ЭКГ может наблюдаться у пациентов с типичным острым инфарктом миокарда, а также в редких случаях, таких как острый миокардит, острая тромбоэмболия легочной артерии, коарктация аорты. Миокардит вызывает изменения ST-T в широком диапазоне отведений, в основном в виде элевации вниз или депрессии вогнутой поверхности ST-T. В некоторых случаях миокардита могут наблюдаться изменения, сходные с типичными инфарктоподобными изменениями с подъемом сегмента ST и их эволюцией, а механизм их возникновения не известен. Поэтому при дифференциации указанных заболеваний следует ориентироваться не только на изменения ЭКГ, но и учитывать данные анамнеза, факторы риска и другие дополнительные исследования. Если на момент поступления электрокардиограмма нормальная, ее следует повторить через 6 ч после поступления в стационар или через 6-12 ч после появления боли в груди. Если у пациента сохраняется боль в груди или для ее купирования требуется применение нитроглицерина, электрокардиограмму следует пересмотреть как можно скорее. Эхокардиография. Сегментарная дискинезия помогает в диагностике ишемической болезни сердца. Расширение корня восходящей аорты и хлопья интимы-медиа помогают диагностировать макрососудистую патологию. Увеличение нагрузки на правое сердце и легочная гипертензия помогают в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. 3. Рентгенография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить боль в груди, вызванную заболеваниями легких. Кроме того, расширение средостения, выбухание сегментов легочной артерии и истончение легочных сосудистых теней помогают в диагностике заболеваний крупных сосудов и тромбоэмболии легочной артерии. 4.Тропонин, D-димер, анализ газов крови. Тропониновый тест стал необходимым для диагностики инфаркта миокарда. Для тех, у кого на момент консультации тропонин был в норме, необходимо повторить наблюдение за изменениями тропонина через 6 ч или 6~12 ч после появления боли в груди. Повышение тропонина не обязательно означает, что произошел инфаркт миокарда. Некроз миокарда, вызванный сосудистыми причинами, называется инфарктом миокарда, а некроз миокарда, вызванный несосудистыми причинами, называется повреждением миокарда. Повышение уровня тропонина при остром инфаркте миокарда обычно колеблется в течение короткого промежутка времени. Повышение и снижение уровня тропонина, вызванное другими причинами, нетипично. Рассечение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия, почечная недостаточность, тахиаритмии и брадиаритмии могут приводить к повышению тропонина, что необходимо отличать от инфаркта миокарда. Повышение D-димера в основном указывает на активацию коагуляционной и фибринолитической систем в организме, тромбоэмболия легочной артерии, коарктация аорты, АКШ могут привести к повышению D-димера, кроме того, воспаление, опухоль и т.д. Отрицательный D-димер имеет высокую диагностическую ценность для исключения, а отрицательный D-димер может помочь исключить острую тромбоэмболию легочной артерии. Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии полезен анализ газов крови. 5, КТ-исследование. Для пациентов с высоким подозрением на заболевание крупных сосудов и тромбоэмболию легочной артерии следует проводить КТ крупных сосудов и КТ легочных сосудов. КТ-ангиография коронарных сосудов (КТА) КТА коронарных сосудов обладает высокой чувствительностью (91%~99%) и специфичностью (74%~96%) для диагностики стеноза просвета коронарных сосудов, при этом средняя отрицательная предсказательная ценность составляет 97%. Благодаря высокой отрицательной диагностической ценности для исключения ишемической болезни сердца, этот метод постепенно внедряется в раннюю диагностику пациентов с подозрением на АКШ, а также в скрининг при подозрении на ишемическую болезнь сердца. Особенно часто он используется у людей с низким риском развития ишемической болезни сердца или сердечно-сосудистых событий. Некоторые исследования показали, что применение КТА в качестве скринингового инструмента при СКВ имеет лучшее соотношение цена/эффективность, чем неинвазивный кардиологический стресс-тест. С развитием новых технологий КТ-изображений, существенным увеличением скорости вращения стойки и ширины охвата спирали детектора ожидается, что КТА станет полезным инструментом для одномоментного скрининга триады неотложной боли в груди (АКШ, коарктация аорты и тромбоэмболия легочной артерии).