Туберкулезные плевральные выпоты содержат большое количество фибрина и склонны к образованию гипертрофии и спаек. Слишком длительное пребывание фибрина в грудной полости легко приводит к спайкам плевральной гипертрофии, образованию инкапсулированного выпота, а в некоторых случаях и к образованию гноя в грудной клетке, что требует хирургического лечения. Раннее стандартизированное лечение, своевременная постановка торакального центрального венозного катетера для удаления плевральной жидкости, своевременное торакальное введение активатора фибриногена, противотуберкулезных препаратов, гормонов и т.д. могут уменьшить возникновение плевральной гипертрофии, спаечного процесса. Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры, вызванное попаданием микобактерий туберкулеза и их метаболитов в чувствительную плевральную полость или непосредственным инфицированием плевры. Клиническим проявлением является большое количество жидкости в плевральной полости. Патогенез заболевания тесно связан с типом микобактерий туберкулеза и иммунной функцией пациента. Клинически туберкулезный плеврит принято разделять на три типа: сухой, экссудативный и туберкулезный пиоторакс, поскольку туберкулезный плевральный выпот — это экссудативная жидкость, а плевральная жидкость содержит больше воспалительных компонентов, которые склонны к образованию пакетов и спаек, что приводит к гипертрофии плевры и спайкам грудной полости. Поэтому в основе лечения туберкулезного плеврита должно лежать регулярное противотуберкулезное лечение, направленное на скорейшее сокращение времени удержания плевральной жидкости в грудной полости, что является основным методом уменьшения плевральной гипертрофии и спаечного процесса в грудной клетке. При упущении и затягивании оптимального времени лечения течение заболевания затягивается, у большинства пациентов развиваются плевральные спайки и гипертрофия плевры, а некоторые пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве. Из-за недостаточной информированности о туберкулезном плеврите в первичных медицинских учреждениях проводится только противотуберкулезное лечение и не уделяется внимания скорейшему удалению плевральной жидкости, что приводит к развитию спаечного процесса в грудной клетке и гипертрофии плевры у многих пациентов, формированию бронхоплевральных свищей и туберкулезного пиоторакса у некоторых больных. В 2003 г. в нашей больнице для лечения больных туберкулезным плевритом с плевральным выпотом более средней степени тяжести стали применять установку центрального венозного катетера в грудную клетку для дренирования плевральной жидкости. Эта процедура проста в исполнении, коротка по времени пункции, вызывает меньше осложнений, таких как пневмоторакс и плевральная реакция, хорошо переносится пациентами, позволяет избежать многократных пункций грудной клетки и забора жидкости и ускорить рассасывание плевральной жидкости. В настоящее время об этом сообщается следующее. 1, информация и методы 1.1 …. Общая информация С мая 2003 г. по май 2010 г. в нашу больницу поступило 198 больных туберкулезным плевритом, из них 112 мужчин и 86 женщин. Ситуация с плевральным выпотом: 106 случаев с левой стороны, 92 случая с правой стороны; 55 случаев с большим количеством плевральной жидкости, 120 случаев со средним количеством плевральной жидкости, 23 случая с малым количеством плевральной жидкости. Все 198 пациентов были случайным образом разделены на 2 группы: 99 пациентов в группе установки центрального венозного катетера, 59 мужчин и 40 женщин, средний возраст которых составил (30,2±8,4) лет; и 99 пациентов в группе традиционного торакоцентеза, 53 мужчины и 46 женщин, средний возраст которых составил (39,8±7,5) лет. 1.2…. Методы лечения Пациенты обеих групп получали химиотерапию по противотуберкулезной схеме 2HRZV/9HRE, одновременно добавлялся преднизон внутрь, начальная доза составляла 30 мг в сутки, которая принималась однократно утром, через 2 недели доза начинала снижаться и уменьшалась на 5 мг в неделю, а в течение 6 недель преднизон обычно отменялся. Некоторым пациентам с выраженным спаечным процессом в грудной клетке необходимо продлить курс гормонов. В группе традиционного торакоцентеза проводили торакоцентез и забор жидкости 2~3 раза в неделю под контролем ультразвука, общий объем забираемой жидкости каждый раз составлял не более 800 мл. В группе установки центрального венозного катетера использовали установку центрального венозного катетера в грудную полость, к концу которого подсоединяли одноразовый стерильный дренажный мешок, и дренирование со скоростью 50 мл/мин, при этом суточный дренажный поток не превышал 2 000 мл. При наблюдении за зажимной трубкой, если плевральная жидкость значительно не увеличивается, можно удалить дренажную трубку и провести обзорное УЗИ грудной клетки. Во 2 группе случаев промывание и инъекция грудной полости не проводились. 1.3…. В обеих группах еженедельно проводилось УЗИ грудной клетки для определения всасывания плевральной жидкости, а также повторная рентгенография грудной клетки и УЗИ грудной клетки в конце первого месяца для наблюдения за степенью гипертрофии плевры и спаечного процесса в грудной клетке. 1.4…. Критерии оценки эффективности Очевидный эффект: плевральная жидкость в основном исчезла, рентгенография и УЗИ грудной клетки не выявили явной гипертрофии плевры и спаечного процесса в грудной полости; Эффективно: плевральная жидкость в основном исчезла, но частично сохраняется гипертрофия плевры и спаечный процесс в грудной полости; Неэффективно: плевральная жидкость частично осталась, гипертрофия плевры по УЗИ более 3,мм. 1.5…. Статистические методы использовали χ2-тест, P<0,05 для разницы статистически значимо. 2, результаты 2.1.... .2 Сравнение общей эффективности в группах Общая эффективность в группе установки центрального венозного катетера составила 91,9%, а в группе обычного торакоцентеза - 72,7%, причем группа установки центрального венозного катетера была лучше группы обычного торакоцентеза (P<0,01). См. табл. 1. 2.2.... Частота развития плевральной гипертрофии и спаечного процесса в конце 1 месяца составила 20,2% в группе установки центрального венозного катетера и 35,4% в группе обычного торакоцентеза. Частота развития плевральной гипертрофии и спаечного процесса в конце 1 месяца составила 20,2% в группе установки центрального венозного катетера и 35,4% в группе обычного торакоцентеза. 3.Обсуждение Клиническим проявлением туберкулезного плеврита является большое количество жидкости в плевральной полости, а большое количество плевральной жидкости может создавать препятствия для местного лимфо- и кровообращения в плевре, что приводит к экссудации плевральной жидкости и усугубляет воспаление противотуберкулезных Таблица 111112 Сравнение общей эффективности групп Количество случаев явного эффекта Эффективный Эффективный Неэффективный Общая эффективность (%) Группа установки центрального венозного катетера 99 66 25 8 91,9 Группа обычного торакоцентеза 99 45 27 27 72,7 χ2 12,53P < 0,01 Таблица 211112 Сравнение частоты возникновения плевральной гипертрофической спайки в конце 1 месяца лечения в группе Номер случая группы Плевральная гипертрофическая спайка в конце 1 месяца Плевральная гипертрофическая спайка случай Плевральная гипертрофическая спайка частота (%) Группа установки центрального венозного катетера 99 20 20,2 Группа обычной торакоцентеза 99 35 35,4 χ2 5,66P < 0,05 должно быть, формирование порочного круга. Несвоевременное извлечение плевральной жидкости после начала заболевания является ключевым фактором, приводящим к гипертрофии плевры и образованию торакальных спаек. Своевременное сокращение времени удержания плевральной жидкости в грудной полости имеет свои преимущества для пациентов: позволяет уменьшить симптомы лихорадки, удушья в груди и стеснения в дыхании, улучшить гипоксическое состояние пациентов; уменьшить повышенный воспалительный компонент плевральной жидкости, что позволяет избежать образования обширных спаек. В настоящее время при клиническом лечении туберкулезного плеврита в основном используется системная противотуберкулезная химиотерапия, сочетающаяся с кратковременным применением гормонов. Для извлечения плевральной жидкости при наличии возможности используется торакоцентез, однако пункция небольшого количества плевральной жидкости невозможна. В последние годы для лечения туберкулезного плеврита применяется также закрытое дренирование грудной клетки, которое дает лучший терапевтический эффект, но, как правило, требует хирургического вмешательства. В нашей больнице на основе системной противотуберкулезной ядерной химиотерапии с кратковременным применением гормонов мы применили установку центрального венозного катетера для дренирования грудной клетки и провели контрольный анализ с методом обычного торакоцентеза при лечении туберкулезного плеврита. Наблюдали долгосрочный и краткосрочный терапевтический эффект этих двух методов и пришли к выводу, что установка центрального венозного катетера в торакальный дренаж может способствовать более быстрому рассасыванию плевральной жидкости, чем обычный торакоцентез, и уменьшению гипертрофии плевры и спаек в грудной клетке. Установка центрального венозного катетера в торакальный дренаж позволяет минимизировать накопление жидкости, центральный венозный катетер, установленный в торакальный дренаж, исчезает через 101 день, что на 51 день раньше, чем при традиционном методе торакоцентеза; традиционный метод торакоцентеза вызывает замедление всасывания плевральной жидкости из-за повторного откачивания жидкости, что приводит к утолщению плевры и образованию торакальных спаек. Пациентам с торакальными спайками и гипертрофией плевры можно проводить торакальный лаваж через центральный венозный катетер, а для лечения использовать торакальное введение активатора фибриногена, противотуберкулезных препаратов, гормонов и других лекарственных средств. Напротив, у пациентов со спаечным процессом в грудной клетке и гипертрофией плевры обычный торакоцентез невозможен из-за сложности пункции, поэтому приходится проводить торакальный лаваж и торакальное введение лекарственных препаратов. Как видно, эффект от установки центрального венозного катетера для торакального дренирования при лечении туберкулезного плеврита с более чем равным количеством плевральной жидкости лучше, чем от метода традиционного торакоцентеза, и может быть широко популяризирован и применен в клинике.