С тех пор как в середине прошлого века диагноз «шейный спондилез» стал очевидным, хирургия шейного отдела позвоночника в Китае за последние полвека развивалась семимильными шагами.
Если вспомнить 1950-е годы, то шейный спондилез еще не был признан многими учеными, и только в начале 1960-х годов его признали все. В то время диагностические критерии в основном основывались на клинических симптомах и положительных рентгеновских снимках, а лечение в основном основывалось на непрерывном вытяжении легкого веса (3-4 недели) плюс фиксация челюстно-лицевой кости (3 месяца), с эффективностью 90%. В тяжелых случаях для уменьшения компрессии и улучшения симптомов используется сращение позвоночных сегментов путем иммобилизации позвоночных сегментов и постепенного рассасывания костных шпор. Хотя эта процедура эффективна, она занимает слишком много времени и трудно остановить прогрессирование поражения. В середине 1970-х годов (1976) авторы предложили расширенную переднюю декомпрессию шейного отдела позвоночника с целью удаления компрессионного материала (кости и межпозвоночного диска), которая была признана за ее немедленную эффективность и таким образом положила новое начало хирургическому вмешательству при шейном спондилезе. три года спустя были предложены искусственные межпозвоночные суставы и диски для функциональной реконструкции, что также дало первые результаты.
После более чем десятилетнего опыта, в 1990-х годах резко возросла заболеваемость шейным спондилезом в связи со старением общества, появлением компьютеров и Интернета, увеличением числа работников, занятых за письменным столом, с тенденцией к более молодому и разностороннему населению, а распространенность заболевания среди студентов университетов составила более 27%. В связи с резким увеличением клинических случаев, даже если один процент пациентов требует хирургического вмешательства, это число является значительным. В таком состоянии операции на шейном отделе позвоночника могут проводиться во всех регионах страны, включая уездные больницы; в сочетании с постоянным совершенствованием хирургических инструментов и широким использованием материалов внутренней фиксации в последние годы, хирургия шейного отдела позвоночника в Китае не только вышла на международный уровень и модернизацию, но и, благодаря культурному наследию и ловким рукам восточных людей, подчеркнула уникальные хирургические техники нашей нации. Поэтому, с клинической точки зрения, Китай вышел на передовые позиции в мире в диагностике и лечении шейного спондилеза, особенно в плане хирургического лечения.
Несмотря на широкое распространение хирургии шейного отдела позвоночника, осложнения и последствия, возникающие после операции, также увеличились, причем частота их возникновения варьирует от 2% до более чем 10%, что привело к экспоненциальному росту числа возвратных (ревизионных) операций каждый год к началу века. Учитывая сложившуюся ситуацию, необходимо задуматься над некоторыми фундаментальными вопросами шейного спондилеза, особенно связанными с диагностикой и лечением, с целью дальнейшего совершенствования диагностики и лечения этого заболевания.
I. Несколько вопросов, связанных с диагностикой шейного спондилеза
1. название «шейный спондилез
Более 20 лет назад (1984), на первом Национальном симпозиуме по шейному спондилезу в Гуйлине, многие ученые высказали мнение, что название «шейный спондилез» является неточным и слишком общим, но сегодня, более 20 лет спустя, трудно найти более подходящее новое название. В этом году (2008) AAOS все еще использует термин «шейный спондилез» для описания таких случаев, как миелопатия, радикулопатия и тип позвоночной артерии, который вызывает симпатические симптомы, такие как головные боли; все они, конечно, вызваны дегенерацией шейного отдела позвоночника. В таком состоянии, можно ли найти более точное название взамен термина «шейный спондилез» с его сложными симптомами, многочисленными подтипами и общими понятиями, еще предстоит обсудить и согласовать в будущем.
2. главная основа ранней диагностики шейного спондилеза В связи с популярностью технологии диагностики магнитно-резонансной томографии (МРТ), естественно, что при приеме пациента клиницисты в первую очередь выбирают МРТ для подтверждения диагноза и типирования шейного спондилеза; так было принято. Однако на самых ранних стадиях шейного спондилеза, когда межпозвоночные диски только начали дегенерировать, такие симптомы, как нестабильность и расшатывание позвоночных сегментов из-за дегидратации пульпозного ядра, а также боль и дискомфорт в шее из-за раздражения синусо-вертебральных нервов в шейном сегменте, могут не проявляться положительно при МР-исследовании; однако боковые динамические рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника могут показать трапециевидные изменения из-за расшатывания и смещения позвоночных сегментов и привести к ранней диагностике. Поэтому с диагностической и терапевтической точки зрения, особенно при принятии решения об объеме позвонка, подлежащего операции, боковые шейные динамические рентгенограммы должны регулярно выполняться в сочетании с МР-исследованиями для определения ранней дегенерации соседних позвонков. В настоящее время мы начали исследовать корреляцию между компрессией позвоночных сегментов и спинного мозга в динамическом положении шейного отдела позвоночника с помощью МР-исследования.
По меньшей мере 1/4 случаев замороженного плеча обусловлена шейным спондилезом. Замороженное плечо обычно встречается в возрастной группе около 50 лет, отсюда и распространенное название «пятидесятилетнее плечо». Однако мы сталкивались со многими пациентами с замороженным плечом, которые долгое время не получали лечения и даже перенесли артроскопию плечевого сустава или периартроскопический релиз. При клиническом обследовании и визуализации было установлено, что эта группа случаев была вызвана шейным спондилезом с вовлечением четвертого и пятого шейных спинномозговых нервных корешков; за последние 30 лет мы рассмотрели более тысячи случаев шейного спондилеза и обнаружили, что по крайней мере 25% пациентов с «замороженным плечом» были вызваны шейным спондилезом. Первоначальный диагноз может быть поставлен путем осторожного вытяжения головы и шеи вверх, когда шейные 4 и 5 спинномозговые нервы, иннервирующие плечо, освобождаются и симптомы уменьшаются; затем диагноз может быть подтвержден на основании результатов МРТ и лечиться как шейный спондилез, включая постоянное вытяжение головы и шеи и хирургическое вмешательство.
4. Распознавание синдрома передней центральной позвоночной артерии Шейный спондилез позвоночного типа вследствие сдавления передней части спинного мозга не является редкостью; однако если сдавление только передней центральной позвоночной артерии вызывает симптомы дискинезии из-за недостаточного кровоснабжения передней части спинного мозга наряду с краниальными или симпатическими симптомами различной степени, мы называем это синдромом передней центральной позвоночной артерии; эти сосудистые данные были получены при визуализации. Передняя центральная позвоночная артерия берет начало от позвоночной артерии, и когда она блокируется в результате компрессии, это может вызвать различные симптомы из-за повышения давления в позвоночной артерии и стимуляции симпатических постганглионарных волокон вокруг позвоночной артерии, включая ишемию передней части спинного мозга, недостаточное кровоснабжение V-II позвоночной артерии и симпатическую дисфункцию. Симптомы зависят от положения шеи и усиливаются при сгибании и ослабевают при вытяжении. Особенности МР-томографии не очень выражены, поэтому их легко ошибочно диагностировать как другие заболевания. Автор прооперировал десятки случаев с удовлетворительными результатами и представит их в особом порядке.
5, обратите внимание на поражения крючковидного отростка и крючковидного сустава Крючковидный отросток является самым ранним местом дегенерации шейного отдела позвоночника, но его часто упускают из виду, потому что его нелегко увидеть на простых снимках шейного отдела позвоночника; на самом деле, он является одним из костных компрессионных факторов, которые составляют переднюю часть спинного мозга. По этой причине предоперационное определение этого поражения должно приниматься во внимание, когда предлагается операция по поводу шейного спондилеза; при необходимости можно провести компьютерную томографию и 3D-реконструкцию. Если внимание сосредоточено только на поражении диска, а поражение леватора игнорируется, результат будет под угрозой. На самом деле, гораздо чаще позвоночная артерия и корешки спинномозговых нервов сдавливаются в результате роста и разрыхления лептоменингеального сустава; поэтому следует внимательно следить за аномалиями лептоменингеального сустава (рост, разрыхление и т.д.) и их корреляцией с клиническими симптомами. Если поражение вызывает симптомы, это следует учитывать при принятии решения о степени хирургической резекции, включая умеренное расширение в обе стороны при декомпрессии задней границы тела позвонка.
6. как определить первичную и вторичную связь между шейным спондилезом и шейным спинальным стенозом Основными заболеваниями, которые можно спутать с шейным спондилезом, являются: шейный спинальный стеноз, цервиколюмбальный синдром, боковой склероз спинного мозга и спинальная кавернозная болезнь. Последние два заболевания легко исключить благодаря доступности МР-исследования, в то время как цервиколюмбальный синдром, который затрагивает как шейный, так и поясничный отдел позвоночника и приводит к компрессии твердой бурсы, также легко диагностируется. Только в определении шейного спинального стеноза и шейного спондилеза существует наибольшая путаница, которая может повлиять на лечение, включая выбор хирургического подхода и процедуры.
Сам по себе стеноз шейного отдела позвоночника является как отдельным заболеванием, так и анатомической основой патогенеза шейного спондилеза, и эти два заболевания «гомологичны» по своей природе; поэтому часто возникает путаница при решении вопроса о том, какое из них является первичным. По мнению авторов, по возможности следует выявлять первичные и вторичные аспекты обоих заболеваний, поскольку они напрямую связаны с лечением и прогностической оценкой. Диагноз спинального стеноза основывается не только на клинических симптомах, но и на том, является ли начало заболевания преимущественно сенсорным или моторным; если начало заболевания преимущественно сенсорное, то спинальный стеноз обычно шейный и должен лечиться задней шейной декомпрессией. Конечно, в поздних тяжелых случаях трудно подтвердить диагноз из-за путаницы симптомов, поэтому передний и задний подходы должны выполняться вместе (или последовательно).
7. обратите внимание, что «миофиброз нервных окончаний» в плече и шее наблюдается в основном в случаях шейного спондилеза, который лечили массажем или приемами толкания и движения. Эта группа симптомов не только влияет на эффективность нехирургического лечения, но и оказывает пагубное влияние на общий результат передней шейной декомпрессии и фиксации. После радикальной передней шейной декомпрессии симптомы со стороны позвоночника и корешков спинномозговых нервов обычно стихают или уменьшаются, в то время как симптомы со стороны спины и плеч иногда становятся более выраженными. Основной причиной этого является тенденция к разрыву, отеку и кровотечению местных мышечных волокон после манипуляций, особенно тяжелых, и последующее развитие спаек и рубцов, которые могут привести к устойчивым местным симптомам. Любой человек, имеющий опыт применения туй-на, должен быть проинформирован об этом до начала процедуры. Физиотерапия и акупунктура эффективны при этом заболевании, а высвобождение миофибры не следует использовать, если только это не является необходимым из-за обширного характера повреждения.
II. Вопросы, связанные с лечением шейного спондилеза
1. Основные принципы лечения шейного спондилеза В настоящее время нехирургическое лечение остается основным, более чем в 95% случаев оно дает лечебный эффект; только в 2-5% случаев действительно требуется операция. В настоящее время наблюдается тенденция к расширению показаний к операции из года в год; однако необходимо четко понимать, что осложнения и последствия операции могут достигать 10% и более, в сочетании с растущим числом случаев, требующих ревизионной хирургии; поэтому по-прежнему необходимы строгие показания к операции. После десятилетий клинических наблюдений наиболее эффективные нехирургические методы лечения включают: хорошие, физиологические позы для сна и работы, избегание и уменьшение сгибания шеи; легкое (около 1,5 кг) непрерывное вытяжение в течение 3-4 недель; отказ от курения; защита шейного отдела, избегание резкого торможения и других травм; отказ от толкания и надавливания; нейротрофические и сосудорасширяющие препараты.
2.Минимально инвазивный разрез (менее инвазивная операция) В связи с растущими эстетическими требованиями современных людей, наиболее популярен поперечный разрез в соответствии с кожным рисунком шеи, длиной около 2,5~3 см, который позволяет четко обнажить переднюю часть позвонков C2~C7 и выполнить различные хирургические операции, включая установку пластин длиной до 76 мм. Это несложно благодаря эластичности и высокой растяжимости кожи в области шеи. Хитрость заключается в том, чтобы правильно освободить глубокую шейную фасцию. Авторы прооперировали тысячи пациентов с шейным спондилезом и обнаружили, что этот минимально инвазивный разрез не только позволяет выявить нужную степень, остеотомия и декомпрессия проходят гладко, не возникает трудностей с установкой кейджа, титановой сетки, искусственных позвонков и пластин; не было интраоперационных осложнений, таких как повреждение возвратного гортанного нерва или кровеносных сосудов.
3, выбор декомпрессионной хирургии Выбор декомпрессионной хирургии варьируется от человека к человеку, так же, как 18 оружий имеют свои собственные предпочтения и привычки. Однако следует уточнить, что, хотя электромясорубка считается безопасной, она отнимает много времени и все еще имеет определенную частоту недобросовестных действий. Текущее снижение использования циркулярной пилы связано с тем, что в последние годы циркулярный кейдж используется реже; на самом деле, декомпрессия с помощью циркулярной пилы должна считаться одним из самых безопасных методов передней шейной декомпрессии. Костяные долота все еще используются, поскольку их глубину нелегко контролировать, и их нужно использовать с лопаточкой. Пистолетные щипцы используются только для передней вертебральной остеотомии и субтотальной резекции позвонков, и не должны вводиться глубже позвоночного канала во избежание случайного повреждения спинного мозга. Долгие годы работы на передовой ортопеды считают, что большие и маленькие скребки под разными углами — лучшие инструменты для шейной межтеловой остеотомии и декомпрессии, и авторы с удовольствием используют их, и они дают эффект тонкой остеотомии и декомпрессии; однако важно держать ложку обеими руками и использовать принцип рычажной механики для удаления компрессионной кости, а также избегать отскакивания для случайной травмы.
4, выбор имплантатов внутренней фиксации Текущие дебаты больше, в последние годы благодаря прогрессу материаловедения, модуль упругости между кортикальной костью и отменной костью peek (полиэфирэфиркетон) материал, разработанный различными клетка была использована в шейной хирургии, и признаны всеми. Компоненты из титана и биоразлагаемых углеродных волокон также используются до сих пор. Поскольку внутренняя фиксация не только замещает пораженную ткань, но и имеет большее значение для восстановления высоты позвоночного сегмента, увеличения сагиттального диаметра канала и для стабильности. Поэтому в зависимости от ситуации могут быть выбраны искусственные тела позвонков, наложенные кейджи и титановые сетки. Однако, независимо от выбранного имплантата, предпочтение отдается стабильности и эффективности. Авторы также рекомендуют брать кость из локального иссечения сегмента шейного позвонка (включая кость и хрящевую ткань); они провели экспериментальные исследования, продемонстрировавшие, что хрящевая ткань позвоночного сегмента обладает остеогенными свойствами, аналогичными свойствам кортикальной кости. Круглые кейджи используются реже из-за опасения проседания, но если передний край кейджа расположен параллельно переднему кортикальному краю тела позвонка, этот нежелательный эффект может быть полностью исключен. И наоборот, титановая сетка имеет большую вероятность опускания в середину тела позвонка; поэтому титановая сетка подходит для шейных переломов и не должна использоваться у пациентов с шейным спондилезом.
Авторы провели тысячи передних шейных декомпрессий за последние 30 лет и не сталкивались с такими осложнениями, как повреждения пищевода, трахеи и сосудов; одной из основных причин этого является то, что я никогда не использую шейные автоматические гаечные ключи, чтобы предотвратить травму пищевода и трахеи из-за постоянного компрессионного напряжения или вызвать местный отек и хрупкость тканей, что может стать толчком для развития пищеводного свища в послеоперационном периоде. Ввиду серьезности таких случаев в клинической практике авторы подчеркивают, что их следует использовать только при необходимости, за исключением военных действий или стихийных бедствий, когда не хватает рабочей силы, и что предпочтительным является вытяжение без посторонней помощи. Так как напряжение и расслабление ассистента в процессе вытяжения не образует непрерывной компрессии на ткани средостения, что позволяет избежать многих неблагоприятных последствий.
Это особенно важно для пациентов с тяжелым шейным спондилезом, поскольку супинация и разгибание, особенно под общей анестезией, могут легко вызвать значительное повреждение спинного мозга из-за инвагинации связки ligamentum flavum задней части позвоночного канала или даже полный паралич, который невозможно обратить вспять; такие случаи нередки в клинической практике. Поэтому авторы рекомендуют всем пациентам, которым проводится операция на шейном отделе позвоночника, проверять максимальный наклон головы и шеи пациента до операции с участием анестезиолога, чтобы обеспечить интраоперационную интубацию трахеи и безопасность во время процедуры.
7. использование искусственных дисков и межпозвонковых суставов Конструкция межпозвонковых суставов и искусственных дисков была предложена более 20 лет назад, когда авторы обнаружили, что соседние позвоночные сегменты склонны к дегенерации после сращения, и была использована в более чем 100 клинических случаях. В долгосрочной перспективе было показано, что такая конструкция замедляет процесс дегенерации соседнего позвоночного сегмента, но в некоторых случаях усталость металла (сплав с памятью NT-Z) приводила к перелому в задней части сустава, что влияло на долгосрочный результат. Благодаря современным достижениям в области материаловедения появятся новые конструкции. В последние годы за рубежом также наблюдается противоречивый всплеск функциональных реконструктивных позвоночных имплантатов в попытке замедлить дегенерацию соседних позвоночных сегментов. Однако в связи с резким увеличением медицинских расходов (примерно в 3-4 раза) это стало актуальной темой для клиницистов, пациентов, страховых компаний и производителей медицинского оборудования, и на ежегодном собрании AAOS 2008 года многие вопросы, стоящие на переднем крае этой крайне актуальной клинической проблемы, были полностью отражены с различных точек зрения.