I. Современное состояние хирургического лечения сахарного диабета
По последним литературным данным, в Китае насчитывается 92 миллиона человек с диабетом, и 148 миллионов человек являются «резервными» диабетиками. 60% людей с диабетом не диагностированы, и диабет 2 типа составляет более 90% людей с диабетом. Диабет 2 типа традиционно считается медицинским заболеванием, и обычно используемые методы лечения включают контроль диеты, физические упражнения, пероральные гипогликемические препараты и инсулин. увеличение физической нагрузки, пероральные гипогликемические препараты и использование инсулина. Однако проспективные исследования в Китае и за рубежом показали, что все эти методы лечения, хотя и контролируют уровень глюкозы в крови, не предотвращают развитие и дальнейшее усугубление различных диабетических осложнений. Исследования Всемирной организации здравоохранения показали, что риск развития диабета 2 типа у людей с ожирением в три раза выше, чем у нормальных людей, что около 50% людей с ожирением подвержены риску развития диабета, и что 80% людей с диабетом 2 типа имеют избыточный вес или ожирение на момент постановки диагноза.
В 1950-х годах для лечения пациентов с ожирением была введена бариатрическая хирургия, и долгосрочное наблюдение показало, что пациенты с ожирением значительно теряют вес после бариатрической хирургии, при этом в разной степени улучшается сопутствующий диабет 2 типа. Однако эффективность различных видов бариатрической хирургии в отношении диабета 2 типа сильно различается, при этом наиболее эффективной является операция по отведению желудка — 83-95%, и в настоящее время она является наиболее часто используемой клинической процедурой для лечения диабета 2 типа при ожирении. После операции верхний отдел желудочно-кишечного тракта пациента отводится от приема пищи через дистальный отдел желудка, двенадцатиперстную кишку и верхнюю часть тощей кишки. В результате верхний отдел пищеварительного тракта больше не получает пищевую стимуляцию, исчезает фактор резистентности к инсулину, выделяемый К-клетками слизистой оболочки пищеварительного тракта, и резистентность организма к инсулину устраняется. В то же время, после операции не полностью переваренная пища может раньше попасть в нижний и средний отделы желудочно-кишечного тракта, и этот отдел желудочно-кишечного тракта получает непереваренную или не полностью переваренную пищу раньше, что приводит к увеличению секреции гормонов, повышающих чувствительность к инсулину через «ось кишечник-розетка», и в то же время способствует секреции инсулина, уменьшает апоптоз островков и делает организм менее устойчивым к инсулину. Он также способствует секреции инсулина и снижает апоптоз и пролиферацию островков для контроля уровня глюкозы в крови.
В 2009 году Американская диабетическая ассоциация (ADA), ведущий мировой авторитет в области лечения диабета, включила операцию по удалению желудочного содержимого в свои Рекомендации по профилактике и контролю диабета, сделав ее обычным методом лечения диабета. В сентябре того же года Европейская диабетическая ассоциация подтвердила, что диабет является хирургически излечимым заболеванием желудочно-кишечного тракта. В 2011 году Международная диабетическая федерация (IDF) опубликовала консенсус экспертов, согласно которому хирургическое вмешательство является приемлемым вариантом лечения для азиатских пациентов с диабетом 2 типа с индексом массы тела (ИМТ) ≥32,5 кг/м2; для ИМТ от 27,5 до 32,5 кг/м2. Для пациентов с ИМТ от 27,5 до 32,5 кг/м2, чей диабет невозможно эффективно контролировать с помощью лекарств, особенно для тех, у кого есть факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, операция должна быть одним из вариантов лечения.
II. Механизмы хирургического лечения сахарного диабета
В настоящее время отечественные и зарубежные специалисты считают, что основным механизмом хирургического лечения сахарного диабета является.
(1) уменьшить потребление и усвоение пищи, тем самым снижая потребление энергии и нагрузку на метаболизм глюкозы; (2) снизить вес пациента, уменьшая резистентность к инсулину, вызванную накоплением жира из-за простого ожирения; (3) изменить секрецию гормонов оси кишечник-инсулин после реконструкции желудочно-кишечного тракта, тем самым улучшая метаболизм глюкозы.
III. Показания к хирургическому лечению сахарного диабета
1. в мае 2011 года отделение диабета Китайской медицинской ассоциации и отделение хирургии Китайской медицинской ассоциации опубликовали последний консенсус экспертов по хирургическому лечению диабета, и показания к хирургическому лечению диабета следующие
(1) В азиатских популяциях с T2DM с сопутствующими заболеваниями или без них с ИМТ ≥ 35 может быть рассмотрена возможность снижения веса / метаболической хирургии желудочно-кишечного тракта; (2) В азиатских популяциях с ИМТ 30-35 и T2DM снижение веса / метаболическая хирургия желудочно-кишечного тракта должны быть одним из вариантов лечения, когда образ жизни и фармакологическое лечение трудно контролировать уровень глюкозы в крови или сопутствующие заболевания, особенно при наличии факторов сердечно-сосудистого риска; (3) В азиатских популяциях с ИМТ 28-29,9 в азиатских популяциях с коморбидным T2DM и центростремительным ожирением (окружность талии >85 см у женщин и >90 см у мужчин) и отвечающих, по крайней мере, двум дополнительным критериям метаболического синдрома: высокий уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина ЛПВП и высокое кровяное давление. В качестве варианта лечения для вышеуказанных пациентов следует также рассматривать операции по снижению веса/метаболической хирургии желудочно-кишечного тракта; (4) LAGB или RYGB также можно рассматривать в качестве варианта лечения для подростков с ИМТ ≥ 40 или ≥ 35 с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в возрасте ≥ 15 лет, скелетно развитых и относящихся к 4 или 5 классу развития по Таннеру, при условии информированного согласия пациента; (5) Пациенты с T2DM с ИМТ от 25 до 27,9 должны быть прооперированы с информированного согласия пациента, строго в соответствии с протоколом исследования. Однако характер этих процедур должен рассматриваться исключительно в рамках пилотного исследования, предварительно одобренного комитетом по этике, и не должен широко рекламироваться; (6) пациенты с T2DM в возрасте <60 лет или с хорошим общим состоянием здоровья с низким хирургическим риском; IV. Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия при диабете 2 типа 1. Преимущества минимально инвазивной хирургии Меньше травм, быстрее восстановление, ниже риск, меньше послеоперационной боли, лучше косметические результаты, лучше небольшая частота инфицирования раны и малое количество осложнений. Эксперты рекомендуют всегда выбирать минимально инвазивную хирургию, чтобы избежать дальнейшего повреждения организма. 2. Виды лапароскопической хирургии диабета Обычные рестриктивные, мальабсорбтивные и обе комбинированные операции имеют хорошие результаты при диабете 2 типа. По данным большого количества литературы, показатели полной ремиссии диабета 2 типа после 1-3 лет наблюдения для трех типов лапароскопических операций по снижению веса составляют: лапароскопическое бандажирование желудка (LAGB) 48%-73%, лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG) 66%-88% и лапароскопическая операция по отведению желудка (LRYGB) 83%-95%. В настоящее время наиболее распространенной хирургической процедурой в мире является операция по отведению желудка. 3. Лапароскопическая операция по отведению желудочного содержимого В 2009 году Американская диабетическая ассоциация (ADA), ведущий мировой авторитет в области лечения диабета, включила операцию по удалению желудочного содержимого в свои Рекомендации по профилактике и контролю диабета, рекомендовав ее как один из традиционных методов лечения диабета. В 2011 году Международная диабетическая федерация (IDF) опубликовала экспертный консенсус, согласно которому хирургическое вмешательство является приемлемым вариантом лечения для азиатских пациентов с диабетом 2 типа с индексом массы тела (ИМТ) ≥32,5 кг/м2; для пациентов с ИМТ от 27,5 до 32,5 кг/м2 и для пациентов с ИМТ от 27,5 до 32,5 кг/м2, чей диабет невозможно эффективно контролировать с помощью фармакологической терапии, особенно для пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска, операция должна быть одним из вариантов лечения. 3.1 Особенности лапароскопической хирургии дивертикула желудка? 1. минимально инвазивная техника с минимальной травмой, быстрым восстановлением, небольшим количеством рецидивов, низким риском и небольшим количеством осложнений. 2, лечение диабета, сахара в крови до нормального уровня, большинство пациентов избавляются от пожизненного приема лекарств или инъекций инсулина; 3, потеря веса пациентов с ожирением, может получить хороший эффект потери веса; 4, чтобы избежать инвалидности и смерти, вызванных диабетом 2 типа; 5, пациенты могут возобновить нормальное питание и свободную жизнь; 6, ряд осложнений, вызванных диабетом (гипертония, гиперлипидемия и т.д.) вылечены или улучшены. 3.2 В основной хирургической процедуре лапароскопической операции по дивергенции желудка используются малоинвазивные хирургические технологии, в брюшной полости пациента делается всего 4-5 небольших отверстий диаметром 0,5-1,2 см, и хирург узнает о ситуации внутри брюшной полости пациента, наблюдая за экраном телевизора во время операции. Остальная часть желудка не удаляется, а полностью сшивается механическими швами, чтобы отделить ее от желудочного мешка. Пища выходит из этого вновь сформированного желудочного мешка непосредственно в нижнюю часть тощей кишки, минуя двенадцатиперстную кишку и верхнюю часть тощей кишки. 3.3 Эффективность лапароскопической дивергентной желудочной хирургии при диабете 2 типа Использование лапароскопической дивергентной желудочной хирургии Roux-en-Y (LRYGB) для лечения ожирения и диабета 2 типа в настоящее время является наиболее передовым и широко используемым методом в мире. Эффективность лечения диабета 2 типа может достигать 95%, частота полной ремиссии диабета превышает 83%, также отмечается значительное улучшение гипертонии, гиперлипидемии и апноэ сна. К настоящему времени в Европе и США более миллиона пациентов с ожирением и диабетом воспользовались услугами хирургов. В Китае также успешно проведено более 4 000 операций, послеоперационный эффект не вызывает сомнений, и можно ожидать, что он сохранится надолго. V. Противоречия в хирургическом лечении сахарного диабета 2 типа Хирургия как один из эффективных методов лечения сахарного диабета 2 типа с ожирением, хотя механизм еще не до конца ясен, но ее эффективность и надежность полностью проверена и рекомендована отечественными и зарубежными органами по диабету (IDF, ADA, CDS) и консенсусом врачей-метаболистов и хирургов. Однако хирургическое лечение Т2МД при неморбидном ожирении является более спорным. Хотя мета-анализ хирургического лечения диабета был опубликован в Asia-Pacific Centre for Bariatric and Diabetic Surgery на Тайване, ведущий мировой журнал Obes Surg или 26 марта 2012 года New England Journal of Medicine (N Engl J Med) опубликовал онлайн два рандомизированных исследования в США и Италии, оба из которых показали различную степень эффективности хирургического вмешательства у пациентов с диабетом 2 типа с низким ИМТ. Терапевтический эффект операции при лечении диабета 2 типа нельзя объяснить только факторами веса, так как ремиссия диабета 2 типа после операции наступает гораздо раньше, чем снижение веса. Тем не менее, почти все национальные и международные органы власти все еще очень осторожно относятся к хирургическому лечению диабета без ожирения, и все исследования по хирургическому лечению Т2МД без ожирения указывают на то, что долгосрочные метаболические результаты еще предстоит оценить, и им не хватает поддержки результатов РКИ с большими выборками и доказательной медицинской базы высокого уровня. Необходимы полностью информированные пациенты, многопрофильная оценка и рассмотрение этическим комитетом. VI. Презентация случая. Чжао Янсун, случай: мужчина, 39 лет, ИМТ 34, Т2МД 2 года, глюкоза крови натощак 17 ммоль/л, доза инсулина 65 ЕД (34/32), контроль глюкозы крови 8-12 ммоль/л, артериальное давление 149/94 мм рт.ст. 28 апреля 2011 года ему была проведена лапароскопическая операция по дивергенции желудка (LRYGB), и через 7 дней после операции он был выписан с потерей веса 4 кг и глюкозой крови 6,8 ммоль/л. Через 2 месяца и 23 дня он прекратил прием всех видов гипогликемических препаратов и потерял 15 кг массы тела, глюкоза крови: быстрая 4,5-5,2 ммоль/л, постпрандиальная 5,8-6,2 ммоль/л, артериальное давление 120/74 мм рт.ст. В настоящее время, спустя 1,5 года после операции, он не принимает никаких гипогликемических препаратов, нормально питается, нормально работает, уровень сахара в крови колеблется в пределах 3,9-5,4 ммоль/л, артериальное давление, липиды крови и другие показатели в норме. 7 дней после операции 2 месяца и 23 дня после операции 1 год после операции