Обзор.
AS — это хроническое воспалительное, прогрессирующее и самоограничивающееся заболевание, которое начинается в крестцово-подвздошных суставах и в первую очередь поражает крестцово-подвздошные, позвоночные и тазобедренные суставы. в пораженном отделе позвоночника возникает анкилоз позвоночника и флексионная деформация. точная причина неизвестна, но связана с инфекцией, генетикой, влажностью и холодом, аутоиммунной дисфункцией и другими факторами. AS — это системное заболевание с хроническим воспалительным поражением преимущественно в суставах средней оси и является сывороткой крови. Это серонегативная спондилоартропатия. Распространенность составляет около 0,3%.
Средний возраст начала AS составляет 32,7 года. Начало заболевания коварно, с первоначальной болью в ягодицах, крестцово-подвздошных суставах или задней поверхности бедер, которую трудно локализовать. Боль в пояснице — самый распространенный симптом заболевания. Она усиливается по утрам и ослабевает при активности. Вовлечение позвоночника ограничивает его подвижность, а вовлечение крибриформных суставов ограничивает подвижность грудной клетки. В активной фазе боль и давление могут ощущаться в крестцово-подвздошном суставе, лобковом симфизе, позвоночнике, подвздошном гребне, большом трохантере, седалищном бугре, большеберцовом бугре и пяточном бугре. Более чем в половине случаев наблюдаются боли и дисфункция периферических суставов, в основном тазобедренных и плечевых. Отек и боль имеют блуждающий характер. В активной фазе поражения наблюдается положительная корреляция между болью в пояснице и бедре и эрозией на КТ крестцово-подвздошного сочленения.
Патология.
Характерным изменением в патологии АС является телеангиэктазия связочного прикрепления (энтезопатия), где первичным очагом поражения является воспаление прикрепления связки и капсулы сустава, сухожильного конца, что приводит к образованию синдесмофита связки, квадратным изменениям в теле позвонка, разрушению концевой пластинки позвонка, ахилловому тендиниту и другим изменениям. Поскольку конец сухожилия является метаболически активным участком, по крайней мере, во время фазы роста, он является важной областью для развития АС в раннем детстве, но причина пристрастия к концу сухожилия остается неизвестной.
Синовиальные изменения в суставах, окружающих AS, характеризуются гранулематозным синовиальным огнем. Наблюдается инфильтрация макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток вокруг мелких синовиальных сосудов, утолщение синовии и, в течение нескольких месяцев или лет, грануляция пораженной синовии. Наблюдается кальцификация и оссификация мягких тканей, окружающих суставы, могут образовываться избытки связок в местах их прикрепления, которые продолжаются в продольном направлении и становятся двумя прямыми костными мостиками, прилегающими к телу позвонка, и кальцификация паравертебральных связок и передних позвоночных связок, что придает позвоночнику вид «бамбукового сустава».
По мере прогрессирования поражения наблюдается тенденция к более значительной оссификации в суставах и вокруг них. На ранних стадиях связки, фиброзные кольца, межпозвоночные диски, надкостница и трабекулы поражаются сосудистой и фиброзной тканью и замещаются грануляционной тканью, что приводит к разрушению всего сустава и склерозу прилегающей кости; после восстановления в конечном итоге происходит фиброзный и костный анкилоз сустава с остеопорозом позвонков, атрофией мышц и ретровертебральной деформацией грудной клетки. Воспаление концевых пластин позвоночного хряща и краев диска в конечном итоге вызывает локальную оссификацию.
Поражение сердца характеризуется инвазией аортального клапана, утолщением адвентиции аорты, укорочением вследствие фиброза, но не слияния, и увеличением аортального кольца, иногда с фиброзом, достигающим нижней части базальной части аорты. Иногда наблюдается фиброз перикарда и миокарда, а гистология выявляет хроническую воспалительную клеточную инфильтрацию эпикардиальных сосудов и эндартериит; средняя эластическая ткань стенки аорты разрушается и замещается фиброзной тканью, а фиброзная ткань вызывает атриовентрикулярную блокаду, если она вторгается в атриовентрикулярный пучок.
Поражение легких характеризуется очаговым воспалением легочной ткани с инфильтрацией круглыми клетками и фибробластами, которое прогрессирует до межальвеолярного фиброза со стекловидными изменениями.
Диагностические критерии
(1) Самыми ранними общепринятыми диагностическими критериями анкилозирующего спондилита были критерии, предложенные на Римской конференции в 1961 году, известные как Римские критерии, и пересмотренные на Нью-Йоркской конференции в 1966 году, известные как Нью-Йоркские критерии.
Рентгеновская градация крестцово-подвздошного артрита.
Класс О: норма. Класс 1: подозрительные изменения. Класс 2: умеренно ненормальный, с ограниченной эрозией и склерозом, но без изменений в суставном пространстве. Класс 3: выраженный ненормальный, с умеренным или прогрессирующим артритом крестцово-подвздошного сочленения с одним или несколькими из следующих изменений: эрозия, склероз, сужение суставного пространства или частичный анкилоз. Степень 4: Тяжелая патология; полный анкилоз сустава.
(1) Диагноз.
(i) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в трех направлениях: сгибание вперед, разгибание назад и боковое сгибание;
(ii) История боли в пояснице или присутствующие симптомы;
③ Подвижность грудной клетки менее 2,5 см, измеренная в 4-м реберном промежутке.
(2) Градация.
Определенный анкилозирующий спондилит
1. двусторонний артрит крестцово-подвздошных сочленений 3 — 4 степени плюс один или несколько клинических критериев;
2, односторонний артрит крестцово-подвздошных сочленений 3 — 4 степени или двусторонний артрит крестцово-подвздошных сочленений 2 степени плюс пункт l или клинические критерии 2+3.
Возможный анкилозирующий спондилит: двусторонний артрит крестцово-подвздошных сочленений 3 — 4 степени без клинических критериев.
(2) Модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984)
(1) Диагноз
①Клинические критерии
1. боль и скованность в пояснице в течение более 3 месяцев, с улучшением при активности и без улучшения в состоянии покоя.
2. Ограниченное движение во фронтальной и сагиттальной плоскостях поясничного отдела позвоночника.
3. подвижность грудной клетки ниже нормы для соответствующего возраста и пола.
② Радиологические критерии.
Двусторонний крестцово-подвздошный артрит степени 2 или выше или односторонний крестцово-подвздошный артрит степени 3-4.
(2) Градация
1. определенный анкилозирующий спондилит: соответствие радиологическим критериям и 1 или более клиническим критериям.
2. вероятный анкилозирующий спондилит: соблюдены 3 клинических критерия. Соответствует рентгенологическим критериям без каких-либо клинических критериев (необходимо исключить другие причины крестцово-подвздошного артрита).
Этот критерий повышает чувствительность диагностики анкилозирующего спондилита, но клиническое определение рентгенологического сакроилеита 3 степени непросто и игнорирует ранние симптомы заболевания, поэтому оно не так хорошо, как могло бы быть.
Все вышеперечисленные диагностические критерии подчеркивают боль в пояснице, ограничение подвижности поясничного отдела, ограничение подвижности грудного отдела и крестцово-подвздошный артрит, и если эти моменты отмечены, диагностика заболевания не вызывает затруднений. У любого подростка мужского пола с острой или хронической болью и скованностью в пояснице и спине следует заподозрить это заболевание, а для постановки окончательного диагноза необходимо провести раннюю рентгенографию крестцово-подвздошного сочленения. Диагноз может быть поставлен в сочетании с диагностической рентгеновской компьютерной томографией.
(5) Критерии European and American Spondyloarthropathy Study Group: воспалительная боль в позвоночнике или симметричный и доминирующий в суставах нижних конечностей синовит с любым из следующих дополнительных пунктов, а именно
1. положительный семейный анамнез
2. псориаз
3, воспалительные заболевания кишечника
4. ИМП, цервицит или острая диарея в течение 1 месяца до начала артрита;
5. попеременная боль в бедрах в двухстороннем порядке
6, терминальная болезнь сухожилий
7, крестцово-подвздошный артрит.
Вспомогательные тесты при анкилозирующем спондилите
Количество лейкоцитов нормальное или повышенное, с немного увеличенной долей лимфоцитов. У некоторых пациентов наблюдается легкая анемия (ортоцитарная гипохромная), гемоглобин может быть повышен, но это мало коррелирует с активностью заболевания, тогда как С-реактивный белок более значим. Сывороточный альбумин снижен, альфа1 и гамма-глобулины повышены, сывороточные иммуноглобулины IgG, IgA и IgM могут быть повышены, а сывороточный комплемент C3 и C4 часто повышен. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови повышена примерно у 50% пациентов, а креатинфосфокиназа в сыворотке крови часто повышена. Сывороточный ревматоидный фактор отрицательный. Хотя более 90%-95% пациентов с АС положительны на LHA-B27, диагноз АС обычно не основывается на LHA-B27, который не является рутинным тестом и не может быть использован для последовательного скрининга пациентов. Диагностика в основном основывается на клинической картине и рентгенографических данных.
Рентген чрезвычайно важен в диагностике AS. Рентгеновские снимки крестцово-подвздошного сустава присутствуют на ранней стадии примерно в 98-100% случаев и являются важной основой для диагностики заболевания.
Рентгенологическая картина схожа при первичном АС и спондилите, вторичном по отношению к воспалительным заболеваниям кишечника, синдроме Рейтера и псориатическом артрите с сопутствующим спондилитом, но в последнем случае имеет место асимметричный анкилоз. Костный и остеохондрит может наблюдаться в местах прикрепления связок, сухожилий и бурс, чаще всего в пяточной кости, седалищном бугре и подвздошном гребне. Подобные рентгенографические изменения могут возникать и в других периферических суставах.
Если ранние рентгеновские снимки отрицательны, для выявления ранних симметричных поражений крестцово-подвздошного сустава можно использовать радионуклидное сканирование, компьютерную томографию и МРТ. Однако следует отметить, что простой задне-передней рентгенограммы обычно достаточно для диагностики заболевания.
В целом: диагноз основывается на симптомах, признаках суставов, внесуставных проявлениях и семейном анамнезе.
I. Симптомы
Пациенты с болью в пояснице страдают от механической, невоспалительной боли. У большинства пациентов с этим заболеванием боль носит воспалительный характер. Проявления воспалительной боли: 1. дискомфорт в спине в возрасте до 40 лет, 2. медленное начало 3. симптомы длятся более 3 месяцев 4. боль в спине с утренней скованностью 5. дискомфорт в спине уменьшается или исчезает при активности
Четыре из пяти вышеперечисленных пунктов подтверждают наличие воспалительной боли.
II. Физикальное обследование
Боль начинается с давления в крестцово-подвздошных суставах и паравертебральных мышцах, затем увеличивается диапазон давления; поясничное сгибание уменьшается, движение позвоночника во всех направлениях сначала или исчезает, диапазон движения грудной клетки уменьшается, а шейное сгибание уменьшается или исчезает. Методы обследования: двойной тест «нога к стене», требующий, чтобы обе ноги и затылок касались стены в норме, в противном случае — сильный спондилит; тест на расширение грудной клетки; тест на разделение таза, тест «4 слова» положительный.
III. Рентгеновские проявления.
Ранним рентгенологическим проявлением является крестцово-подвздошный артрит, поражение обычно начинается в нижней и средней части крестцово-подвздошного сустава и является двусторонним. Поражение обычно начинается в нижней и средней части крестцово-подвздошного сочленения и носит двусторонний характер. Оно начинает инвазировать подвздошную, а затем крестцовую сторону. Может быть заметен пятнистый или бугристый костный латеральный аспект. Впоследствии может произойти инвазия всего сустава с неровными краями, субхондральным остеосклерозом, остеофитами и сужением суставного пространства. В конечном итоге суставное пространство исчезает, и возникает костный анкилоз. Обычно болезнь развивается от крестцово-подвздошного сустава вверх, но в некоторых случаях она прогрессирует от шеи вниз. На ранних стадиях возникает боль в крестцово-подвздошном суставе, которая не видна на рентгеновском снимке. За этим следует размывание краев крестцово-подвздошного сустава и небольшая плотность, расширение суставного пространства и дальнейшее разрушение суставного хряща и суставных поверхностей. Появляются нарушения в суставном пространстве, а на поздних стадиях наблюдается тугоподвижность и полная потеря суставного пространства.
Примерные диагностические критерии артрита крестцово-подвздошных суставов на рентгенограмме делятся на 5 классов: класс 0 — нормальные крестцово-подвздошные суставы; класс I — подозрение на воспаление обеих сторон крестцово-подвздошного сустава; класс II — размытость краев крестцово-подвздошного сустава, небольшой склероз, минимальные эрозии и легкое сужение суставного пространства; класс III — склероз обеих сторон крестцово-подвздошного сустава, размытость краев сустава и эрозии с потерей суставного пространства; класс IV — полное сращение или анкилоз сустава с остаточными явлениями или без них. Склероз.
Наиболее характерная рентгенограмма позвоночника — квадратное тело позвонка и декальцинация на ранних стадиях, затем спондилолистез и кифоз. Квадратная форма обусловлена ростом костной ткани в местах прикрепления связок на переднем и нижнем краях тела позвонка, при этом рост новой кости вызывает квадратную форму тела позвонка. Бамбукоподобные изменения: наблюдаются на средних и поздних стадиях заболевания, из-за образования костных мостиков между соседними позвонками по обе стороны от нового костного роста, при этом мостики между позвонками напоминают бамбуковые суставы в ортоптическом виде. Сверху вниз по позвоночнику проходят три оссифицированные полосы. Присутствуют оссифицированные суставные отростки с обеих сторон, промежуточные остистые отростки и оссифицированные надлопаточная и межлопаточная связки. Кифоз: прогрессирующее заболевание дисков с сужением межпозвоночного пространства и потерей нормальной физиологической кривизны.
Также было высказано предположение, что рентгенологическая картина поражения позвоночника характеризуется ранним генерализованным остеопорозом, побледнением бугорков позвонков и трабекул позвонков (декальцинация), деструктивной эрозией верхнего и нижнего углов позвонков, инцидентных фиброзному кольцу межпозвоночного диска, «квадратными позвонками», потерей нормального переднего изгиба поясничного отдела позвоночника и выпрямлением, что может привести к компрессии одного или нескольких тел позвонков. Нормальный передний изгиб поясничного отдела позвоночника теряется и выпрямляется, вызывая компрессионные переломы одного или нескольких позвонков. Поражение распространяется на мелкие межпозвоночные суставы грудных и шейных позвонков, с кальцификацией межпозвоночного дискового пространства, кальцификацией фиброзного кольца и передней продольной связки, оссификацией и образованием связочного дублирования, в результате чего соседние позвонки срастаются и образуют межпозвоночные костные мостики, придавая наиболее характерный вид «бамбукоподобного позвоночника».
Лабораторные анализы: быстрое оседание, нормальное или повышенное количество лейкоцитов, слегка повышенное количество лимфоцитов, легкая анемия (ортоцитарная гипохромная) у нескольких пациентов, повышенное оседание, но мало коррелирует с активностью заболевания, в то время как С-реактивный белок более значим. Сывороточный альбумин снижен, альфа1 и гамма-глобулины повышены, сывороточные иммуноглобулины IgG, IgA и IgM могут быть повышены, а сывороточный комплемент C3 и C4 часто повышен. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови повышена примерно у 50% пациентов, а креатинфосфокиназа в сыворотке крови часто повышена. Сывороточный ревматоидный фактор отрицательный. Хотя более 90%-95% пациентов с АС положительны на LHA-B27, диагноз АС обычно не основывается на LHA-B27, который не является рутинным тестом и не может быть использован для последовательного скрининга пациентов. Диагноз ставится в основном на основании клинических проявлений и рентгенологических данных.
Клинические проявления: в основном боль в пояснице, скованность в пояснице и потеря функции движения поясницы. В дальнейшем из-за горбатой деформации возникают нарушения дыхания, пищеварения и кровообращения.
В литературе также описаны такие основные симптомы, как боль, отечность, утренняя скованность, онемение, лихорадка, потливость, нарушение подвижности позвоночных суставов и анкилозирующая деформация позвоночных суставов.
Начальной локализацией анкилозирующего спондилита обычно является пояснично-крестцовая область, а у 100% пациентов также наблюдаются боли в крестцово-подвздошных суставах. Основное поражение при этом заболевании происходит в позвоночнике, в пояснице. Вначале позвоночник ощущает легкую боль, скованность и невозможность долго сидеть. Если болезнь продолжает развиваться, это может привести к холодным конечностям, затрудненному сгибанию и даже анкилозу. Если болезнь не контролируется, это может привести к анкилозу позвоночника, горбатости, невозможности наклониться, вертикальному переднему зрению и даже может вовлечь почки, сердце и легкие. Это также может привести к ириту.
Клиническая классификация
(1) Очевидный тип
(1) Острое начало.
Обычно встречается у подростков, чаще у мужчин, чем у женщин. Внезапное появление пояснично-крестцовой боли, иногда более сильной, иногда бегущей вверх по груди и шее, иногда вниз по пяткам бедер, и даже ограничение движений, неспособность позаботиться о себе. Кроме того, пациент длительное время находится в подавленном и раздражительном состоянии, с раздражительностью, сухостью во рту, сухостью языка, сухим и красным стулом, или лихорадкой и ознобом, или низкой температурой, светло-белым или светло-желтым налетом на языке и нитевидным пульсом.
② Период восстановления.
Окончание периода острого приступа и уменьшение симптомов не означает, что заболевание излечено. Этот период следует рассматривать как остаточные симптомы и не оставлять корень заболевания.
(2) Коварный тип.
На ранней стадии может наблюдаться отсутствие желания есть, усталость, истощение и анемическое состояние. У некоторых может быть низкая температура и артралгии, как при первом заболевании ревматической лихорадкой или туберкулезом, что обычно не является серьезным и поэтому часто не привлекает внимания. Заболевание может возникнуть после травмы, перенапряжения или инфекции, что является причиной.
Обзор клинических симптомов.
АС часто встречается у молодых людей в возрасте от 16 до 30 лет, с преобладанием мужчин и редким первым началом после 40 лет, что составляет около 3,3% случаев. Заболевание начинается коварно и прогрессирует медленно, с легкими системными симптомами. На ранних стадиях часто возникают боли в пояснице и утренняя скованность, которые облегчаются при активности и могут сопровождаться такими симптомами, как низкая температура, усталость, потеря аппетита и снижение веса. Вначале боль носит периодический характер и развивается в течение месяцев и лет до постоянного состояния. Позже воспалительная боль исчезает, а позвоночник частично или полностью выпрямляется снизу вверх, что приводит к деформации горба. Периферическая инвазия суставов чаще встречается у пациентов женского пола и прогрессирует медленнее, с меньшей деформацией позвоночника.
У большинства пациентов с AS наблюдается артропатия, причем большинство из них сначала инвазируют крестцово-подвздошные суставы, а затем прогрессируют вверх до шейного отдела позвоночника. У некоторых пациентов происходит одновременное поражение шейного отдела позвоночника или нескольких сегментов позвоночника, а также может происходить поражение окружающих суставов. По мере прогрессирования заболевания боль в суставах уменьшается, а различные сегменты позвоночника и суставы становятся ограниченными в движении и деформированными, причем на поздних стадиях весь позвоночник и нижние конечности становятся сильно изогнутыми и наклоненными вперед.
(1) Артрит крестцово-подвздошного сочленения: примерно у 90% пациентов с АС впервые выявляется артрит крестцово-подвздошного сочленения. Позже она прогрессирует вверх к шейному отделу позвоночника и проявляется в виде повторяющихся болей в пояснице, пояснично-крестцовой скованности, периодической волнообразной или чередующейся боли в пояснице с обеих сторон и боли в бедрах с обеих сторон, которая может иррадиировать в бедра, при отсутствии положительных признаков и отрицательном тесте на разгибание и подъем. Однако прямое давление или растяжение крестцово-подвздошного сустава может вызвать боль, поэтому это не похоже на радикулит. У некоторых пациентов симптомы крестцово-подвздошного артрита отсутствуют, а аномальные изменения обнаруживаются только на рентгенограмме. Примерно в 3% случаев АС наиболее рано вовлекается шейный отдел позвоночника, который позже прогрессирует до пояснично-крестцового отдела, а в 7% случаев АС одновременно вовлекается несколько сегментов позвоночника.
(2) Поражение поясничного отдела позвоночника: При вовлечении поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев наблюдается ограничение подвижности передней части поясницы и поясничного отдела. Поясничный отдел позвоночника подвержен переднему сгибанию и косому разгибанию основания поясницы.
(3) Поражения грудного отдела позвоночника: когда в процесс вовлечен грудной отдел позвоночника, это проявляется в виде боли в спине, боли в передней и боковой части грудной клетки и, в большинстве случаев, деформации горба. Если в процесс вовлечены крестцово-копчиковые суставы, грудино-ключичные суставы, грудино-ключичные суставы [19, 20] и межреберные хрящевые суставы, то возникает пучковая боль в груди, ограничение расширения грудной клетки, боль в груди усиливается при вдохе, кашле или чихании. В тяжелых случаях грудная клетка остается в состоянии выдоха, при этом расширение грудной клетки уменьшается более чем на 50% по сравнению с нормой, и поэтому помощь может быть оказана только с помощью брюшного дыхания. В результате уменьшения объемов грудной клетки и брюшной полости возникает дисфункция сердечно-легочной и пищеварительной систем.
(4) Патология шейного отдела позвоночника: у небольшого числа пациентов сначала возникает шейный спондилит, при этом боль сначала возникает в шейном отделе позвоночника, иррадиируя вдоль шеи в направлении рук головы. Мышцы шеи сначала спазмируются, а затем атрофируются, и поражение может перейти в шейно-грудную ретрофлексионную деформацию. Движение головы значительно ограничено, часто фиксируется в положении сгибания вперед, без супинации, бокового сгибания или вращения. В тяжелых случаях человек видит только небольшой участок земли перед пальцами ног и не может поднять голову, чтобы посмотреть горизонтально.
(5) Периферическая артропатия: примерно у половины пациентов с АС наблюдается преходящий острый периферический артрит, а примерно у 25% — постоянное поражение периферических суставов. Обычно он чаще возникает в крупных суставах и больше в нижних конечностях, чем в верхних. По некоторым статистическим данным, частота поражения периферических суставов составляет 40% для бедра и плеча, 15,5 для колена, 10% для голеностопа, 5% для стопы и 5% для запястья, и редко для кисти. Главный госпиталь Народно-освободительной армии сообщил, что в 80 случаях АС частота поражения тазобедренного сустава составила 100%; ограничение движений (64%), сгибательная контрактура (38%), атрофия мышц (25%) и анкилоз сустава (37%) были основными причинами инвалидности у пациентов с АС; 94% симптомов поражения тазобедренного сустава появились в течение 5 лет после начала заболевания, что позволяет предположить, что если тазобедренный сустав не был поражен в первые 5 лет после начала АС, он вряд ли будет поражен в будущем. Это говорит о том, что если тазобедренный сустав не вовлечен в процесс в первые 5 лет АС, он вряд ли будет вовлечен в процесс в дальнейшем.
Когда в процесс вовлечен плечевой сустав, боль более выражена, движения в суставе ограничены, а такие действия, как расчесывание волос и поднятие руки, ограничены. Если в процесс вовлечен коленный сустав, то сустав компенсируется сгибанием, что затрудняет ходьбу, сидение и стояние. Инвазия в локтевой, лучезапястный и стопный суставы встречается редко, а в некоторые суставы — еще реже.
Кроме того, в процесс может быть вовлечен лобковый симфиз, а также верхний край таза, седалищный бугор, большой трохантер бедренной кости и пятка стопы.
Могут наблюдаться признаки остеоартрита в верхнем тазовом бугре, седалищном бугре, большом трохантере бедренной кости и пятке стопы. Периферический артрит может возникнуть до или после спондилита, а местные симптомы нелегко отличить от ревматоидного артрита, но деформации остаются редко.
Внесуставные проявления АС возникают в основном после спондилита, а иногда за месяцы или годы до появления симптомов со стороны скелетных мышц. АС может поражать множество систем организма и ассоциироваться с различными заболеваниями.
(1) Поражения сердца: Поражения аортального клапана встречаются чаще, при аутопсии обнаруживается, что примерно в 25% случаев АС имеются поражения корня аорты, а поражение сердца может быть клинически бессимптомным или явным. Недостаточность аортального клапана наблюдается примерно в 1% случаев; блокада сердца встречается примерно в 8% случаев и может возникать в сочетании с недостаточностью аортального клапана или в тяжелых случаях из-за полной атриовентрикулярной блокады и синдрома Аспергера. Стенокардия может возникать, когда поражение затрагивает отверстие коронарной артерии. В редких случаях возникают аневризмы аорты, перикардит и миокардит. Пациенты с АС в сочетании с заболеваниями сердца, как правило, старше, имеют более длительный анамнез, больше спондилита и поражений периферических суставов, а также более выраженные системные симптомы. 21 пациент с АС был обследован на сердечную функцию Gould et al. и было обнаружено, что сердечная функция у них значительно ниже, чем в контрольной группе.
(2) Глазные поражения: При длительном наблюдении у 25% пациентов с AS наблюдались конъюнктивит, ирит, увеит или увеит, причем последний иногда осложнялся спонтанным кровоизлиянием в переднюю камеру. Иридит склонен к рецидивам и частота его возникновения возрастает тем больше, чем дольше длится заболевание, однако он не связан с тяжестью спондилита, часто встречается у больных с периферической артропатией и в редких случаях может предшествовать спондилиту. Глазные заболевания часто проходят самостоятельно, иногда требуют лечения кортикостероидами, а в некоторых случаях без надлежащего лечения могут привести к глаукоме или слепоте.
(3) Поражения уха: Gamilleri et al. сообщили, что хронический средний отит возник у 1/2 из 42 пациентов (29%) с АС, что в четыре раза больше, чем у нормального контроля, и что у пациентов с АС с хроническим средним отитом было значительно больше внесуставных поражений, чем у пациентов с АС без хронического среднего отита.
(4) Легочные поражения: у небольшого числа пациентов АС может осложняться пятнистыми неравномерными фиброзными поражениями верхних долей легких, проявляющимися кашлем, одышкой или даже кровохарканьем, и может сопровождаться рецидивирующей пневмонией или плевритом. Рентгенография показывает диффузный фиброз в верхней доле легких на двух сторонах, может наблюдаться образование кист и разрушение паренхимы, похожее на туберкулез, что необходимо дифференцировать.
(5) Неврологические поражения: из-за анкилоза позвоночника и остеопороза может произойти смещение шейных позвонков и переломы позвоночника, что приводит к сдавлению спинного мозга; если возникает межпозвоночный дисцит, это может вызвать сильную боль; на поздних стадиях AS может произойти инвазия хвостатого эквины и синдром хвостатого эквины, что приводит к боли в нервных корешках нижних конечностей или ягодиц; потеря инфекции в области распространения крестцового нерва, ослабление рефлексов ахиллова сухожилия и нарушение двигательной функции, например, мочевого пузыря и прямой кишки.
(6) Амилоидоз: редкое осложнение АС. Сообщалось, что в 35 случаях АС рутинная биопсия слизистой оболочки прямой кишки обнаружила амилоидные отложения в 3 случаях, в основном без специфических клинических проявлений.
(7) Поражения почек и простаты: по сравнению с РА, при АС почечные нарушения возникают редко, но сообщалось о IgAD-нефропатии. Значение АС, осложняющего хронический простатит, которое выше, чем в контрольной группе, неизвестно.
Дифференциальный диагноз.
I. Отличие от поражений крестцово-подвздошных сочленений.
(1) Ревматоидный крестцово-подвздошный артрит, часто двусторонний по началу, с различной степенью поражения, поражает верхнюю часть крестцово-подвздошного сустава со сниженной плотностью кортикального слоя кости на суставной поверхности и небольшими капсулоподобными дефектами кости под суставом, окруженными в различной степени склеротическими полосами.
(2) Септический сакроилеальный артрит развивается односторонне в крестцово-подвздошном суставе, с ранним отеком капсулы сустава и расширением суставного пространства, с последующим остеопорозом, сосуществованием деструкции и гиперплазии костей и кальцификацией мягких тканей, окружающих костный сустав.
(3) Туберкулезный крестцово-подвздошный артрит часто развивается односторонне, с ранним побледнением суставной поверхности, расширением суставного пространства, участками костной деструкции в передних и нижних отделах 13 крестцовой и подвздошной костей, нечеткими границами полости деструкции, остатками мелких костных фрагментов в соответствующих мягких тканях, рассеянными участками высокоплотной кальцификации и мертвой кости. Что касается мелкозернистой или «зернистой» мертвой кости, то это может быть кальцифицированное пятно сухого холодного материала или настоящая «зернистая» мертвая кость. Сужение суставного пространства, периартикулярные холодные абсцессы или образование синусовых путей.
(4) Плотный остеит подвздошной кости, который встречается у женщин и часто связан с беременностью, представляет собой треугольную, костную, плотную тень на pars interarticularis поверхности подвздошной кости, широкую сверху и узкую снизу, с нечеткими границами по боковым краям, без разрушения крестцово-подвздошной суставной поверхности и без изменения суставного пространства.
Дифференциальный диагноз с анкилозирующим спондилитом и поражениями крестцово-подвздошных суставов, которые могут возникнуть или стать причиной.
1. деформация пояснично-крестцового сустава. Хроническая деформация пояснично-крестцового сустава — это постоянная, диффузная боль в пояснице, наиболее сильная в пояснично-крестцовой области, без ограничения подвижности позвоночника и без особых изменений на рентгенограмме. Острая деформация пояснично-крестцового сустава, боль усиливается при активности и может ослабевать после отдыха.
2. Остеоартрит. Часто возникает у пожилых людей, характеризуется дегенерацией и утолщением костей и хрящей, утолщением синовиальных мембран, чаще всего повреждаются суставы, такие как несущие нагрузку позвоночник и коленные суставы. При вовлечении позвоночника основным симптомом часто является хроническая боль в пояснице, которую легко спутать с AS; однако при этом заболевании не происходит анкилоза суставов и атрофии мышц, отсутствуют системные симптомы, а рентгеновские снимки показывают образование костных излишков и сужение позвоночного пространства.
3, болезнь Форестье (возрастная анкилозирующая гипертрофия костей). В позвоночнике также наблюдается непрерывная избыточность костей, похожая на бамбукоподобные изменения в позвоночнике при AS, но крестцово-подвздошные суставы в норме, а мелкие межпозвоночные суставы не инвазированы.
4. Туберкулезный спондилит. Клинические симптомы, такие как боль в позвоночнике, давление, скованность, атрофия мышц, деформация горба, лихорадка и быстрое оседание крови, похожи на симптомы AS, но могут быть дифференцированы с помощью рентгеновского исследования. При туберкулезном спондилите края позвонков размыты, межпозвонковое пространство сужено, форма переднего клина, кальцификация связок отсутствует, иногда имеется тень паравертебральных туберкулезных гнойников, крестцово-подвздошный сустав вовлечен односторонне.
5. ревматоидный артрит. Было подтверждено, что АС не является специфическим типом РА, и между ними существует множество различий. РА чаще встречается у женщин и обычно поражает в первую очередь мелкие суставы кистей и стоп и является двусторонне-симметричным.
6. энтеропатическая артропатия Язвенный колит, рестриктивный энтероколит или энтерогенное нарушение липидного обмена (Уиппл) могут возникать при спондилите, а энтеропатическая артропатия включает суставы и рентгенографические изменения, похожие на AS, и ее нелегко дифференцировать, поэтому для дифференциации необходимо искать кишечные признаки и симптомы. Язва слизистой оболочки толстой кишки, отек и кровавая диарея при язвенном колите; боли в животе, нарушения питания и образование свищей при рестриктивном энтероколите; стеаторея и острое истощение при болезни Уиппла — все это способствует диагностике первичного заболевания. Частота позитивности HLA-B27 при энтеропатической артропатии низкая, а IgG повышен в кишечном перфузате у пациентов с болезнью Крона, в то время как IgG в кишечном перфузате у пациентов с АС практически нормальный.
7, синдром Рейтера и псориатический артрит могут протекать как спондилит и крестцово-подвздошный артрит, но спондилит обычно возникает позже и протекает мягче, с меньшей кальцификацией паравертебральной ткани и немаргинальным типом связочного костного избытка (кальцификация фиброзной ткани за пределами фиброзного кольца), образуя частичный костный мост между двумя соседними позвонками, в отличие от бамбукоподобного позвоночника AS.
8, опухолевые образования также могут вызывать прогрессирующую боль, для уточнения диагноза необходимо тщательное обследование, чтобы не ошибиться с диагнозом.