1. Типичные случаи Как эндокринологи, мы часто сталкиваемся с такими пациентами в нашей клинической работе: Случай 1: пациент с внезапным появлением покраснения, отека, сильной боли и трудностей при ходьбе в суставе первого пальца стопы был осмотрен в ортопедической или ревматологической поликлинике, и после различных тестов был поставлен точный диагноз: гиперурикемия (HUA) в сочетании с подагрическим артритом; Случай 2: никаких симптомов, медицинский осмотр. Уровень мочевой кислоты в крови превышал 420 мкмоль/л у мужчин и 357 мкмоль/л у женщин и оставался на этом уровне при пересмотре. Случай 3: пациент с диабетом 2 типа с сопутствующей гипертонией, гиперлипидемией, ожирением, ишемической болезнью сердца, церебральным инфарктом, биохимическое исследование часто выявляет повышенный уровень мочевой кислоты в крови, дополнительный диагноз: гиперурикемия. Во всех трех приведенных выше случаях используются два ключевых слова: мочевая кислота в крови гиперурикемия. Мочевая кислота (МК) в сыворотке крови является показателем степени почечной недостаточности, обычно в рамках биохимического анализа крови на функцию почек, и является продуктом метаболизма пуринов в организме. Существует два источника пурина в организме: эндогенный в результате самосинтеза или деградации нуклеиновых кислот (около 600 мг/день), на долю которого приходится около 80% общего количества мочевой кислоты в организме; и экзогенный в результате поступления пурина с пищей (около 100 мг/день), на долю которого приходится около 20% общего количества. Пул мочевой кислоты в организме в нормальном состоянии составляет 1200 мг, в день вырабатывается около 750 мг ОА, а выводится около 800-1000 мг, причем 30% выводится через кишечник и желчевыводящие пути, а 70% — через почки. В нормальных условиях в организме человека ежедневно поддерживается динамический баланс между производством и выведением ОА. Любые факторы, влияющие на производство и/или выведение ОА в крови, могут привести к повышению уровня ОА в крови и стать причиной ВУА, например, острый и хронический нефрит, заболевания почек, камни в почках, подагра и лейкоз, множественная миелома, истинный эритроцитоз и др. В последние годы, с развитием экономики и улучшением структуры питания, распространенность ХУА в Китае резко возросла, и обследование после середины 1990-х годов показало, что распространенность среди мужчин составляла 8,2%-19,8%, а среди женщин — 5,1%-7,6%[1]. За 10 лет распространенность HUA увеличилась в среднем в 10 раз, а распространенность в прибрежных районах достигла 30%. По данным отчетов со всего мира, по самым скромным подсчетам, число больных СКВ в Китае может достигать 120 миллионов человек, с высокой распространенностью среди мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в постменопаузе, однако заболеваемость постепенно молодеет: 2,4%-5,7% населения моложе 20 лет. 3. Факторы риска гиперурикемии АГ связана с возрастом, полом, региональным распределением, расой, генетикой и социальным статусом. Употребление продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как мясо, морепродукты, субпродукты животных, густые бульоны, алкоголь (пиво, ликер) и напряженные физические упражнения могут повысить уровень ОА. Длительное применение некоторых препаратов может привести к увеличению содержания НА в крови, например, тиазидные диуретики, комбинированные антигипертензивные таблетки, нифедипин и пернидолол и т.д. все они препятствуют выведению НА. 4. Диагностические критерии гиперурикемии При нормальной пуриновой диете, два уровня НА в крови натощак >420 мкмоль/л (7 мг/дл) для мужчин и >357 мкмоль/л (6 мг/дл) для женщин не в один и тот же день. Ранее считалось, что ХУА является биохимической особенностью подагры и что ее основными рисками являются опухшие суставы, боль, камни в почках и интерстициальный нефрит. Болезнь императора» была зафиксирована в 4 веке до н.э., а в 1634 году Антоний Ван Левенхок микроскопически обнаружил кристаллы урата камня подагры, а камни мочевой кислоты были найдены в египетских мумиях. Случай 1 — очень типичный случай подагрического артрита, вызванного HUA. За рубежом подагра встречается примерно в 0,6% случаев у мужчин и 0,1% у женщин. Из-за ее внешних проявлений в виде покраснения и опухания суставов стоп, сильной боли и значительного нарушения ходьбы первым отделением для консультации обычно является ортопедия, ревматология или хирургия. Однако из-за ограничений, связанных с различными медицинскими состояниями, низовые общественные больницы неизбежно впадают в заблуждение «лечить голову, когда болит, и лечить ногу, когда болит», что приводит к медицинским спорам из-за неправильного диагноза и неправильного лечения. Поэтому выявление и правильное ведение подагрического артрита должно начинаться с распознавания ХУА, особенно у молодых, тучных мужчин без предшествующей истории артралгии и внезапным появлением красной, опухшей и горячей боли в стопах и суставах после употребления алкоголя. ХУА без приступов подагры известен как бессимптомный ХУА, или случай 2. Раньше считалось, что простой ХУА в большинстве случаев не имеет явных специфических симптомов и долгое время его принимали за простое метаболическое заболевание и не уделяли ему достаточного внимания. Однако появляется все больше доказательств того, что ВСА тесно связан с развитием, прогрессированием и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании с классически определенными компонентами метаболического синдрома (МС), такими как нарушения метаболизма глюкозы и липидов, гипертония, ожирение, инсулинорезистентность и другие факторы риска. Более 10 исследований с участием более 100 000 пациентов за последние 20 лет подтвердили, что ВСА является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, и что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с ВСА более вероятно возникновение инфарктов и инсультов, с чем мы часто сталкиваемся в клинических случаях3. 5. Гиперурикемия и метаболический синдром Действительно, может повышать ВСА и диабет, гипертония, гиперлипидемия, ожирение и другие пресловутые Патофизиологической основой МС является гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Патофизиологической основой МС является гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, которые увеличивают продукцию НА в крови в процессе гликолиза и метаболизма свободных жирных кислот, а также непосредственно способствуют развитию НАС за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты в почках. 70% пациентов с МС также имеют НАС. Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская диабетическая ассоциация (EDA) также опубликовали доклад о РС. Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская академия диабета (EASD) даже считают, что РС следует оставлять недиагностированным и не лечить. Однако существует большое количество доказательств того, что МС является объективным и что борьба с общими факторами риска метаболического синдрома важна для снижения риска развития диабета и сердечно-сосудистых событий в популяциях высокого риска, при этом экономя ресурсы здравоохранения и максимизируя пользу. Оба университетских общества также считают, что необходимо уделять внимание индивидуальным факторам риска для профилактики и лечения. Поэтому тесная взаимосвязь между ВСА как членом расширенного компонента МС и такими факторами риска, как гипертония, аномальный метаболизм глюкозы, гиперлипидемия и ожирение, заслуживает дальнейшего внимания. (1) ВСА и гипертония У 90% пациентов с первичной гипертонией имеется ВСА в сочетании, в то время как только у 30% пациентов с вторичной гипертонией имеется ВСА в сочетании, что позволяет предположить причинно-следственную связь между ВСА и первичной гипертонией. Данные известного американского исследования Framingham Heart Study показали, что 3329 взрослых испытуемых не имели гипертонии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и подагры на исходном уровне, 36,1% были предгипертониками, а 13,8% — гипертониками после 4 лет наблюдения. Распространенность гипертонии увеличивалась с повышением уровня НА, а многомерный анализ показал, что на каждый 1 стандартное отклонение увеличения НА риск развития гипертонии и гипертензии увеличивался на 17% и 11%, соответственно. Дальнейший анализ пациентов, которые не принимали антигипертензивные препараты в течение периода наблюдения, показал, что уровень ОА был связан с систолическим и диастолическим артериальным давлением через 4 года, что позволяет предположить, что повышенный уровень ОА является независимым предиктором гипертонии у взрослых. В исследовании Losartan Hypertension Patient Survival Study (LIFE) сравнивалась частота конечных событий (инсульт, инфаркт миокарда и смерть) в группах лечения лозартаном и атенололом. У пациентов с гипертонией и гипертрофией левого желудочка снижение уровня мочевой кислоты в крови уменьшало риск сердечно-сосудистых событий, а снижение риска на 29% в группе лечения лозартаном объяснялось различным уровнем мочевой кислоты в крови в двух группах. (2) НАС и ожирение и дислипидемия Ожирение, гипертриглицеридемия, гипертония и употребление алкоголя являются основными факторами риска развития НАС у людей среднего возраста. Фрамингем и др. обнаружили, что увеличение массы тела на 30% связано с увеличением уровня ОА на 0,1 мг/дл у мужчин, а увеличение массы тела на 50% связано с увеличением уровня ОА на 0,8 мг/дл у женщин. Распространенность ожирения была обнаружена у 31,3% нормального населения с избыточным весом, что говорит о значительно более высокой частоте ожирения в популяции HUA. Распространенность ожирения среди населения HUA значительно выше. 37,1% населения имели индекс массы тела менее 25,0 кг/м2, причем последний показатель в два раза выше первого. Также сообщалось, что частота встречаемости НАС значительно выше при абдоминальном ожирении, чем при ожирении, основанном на увеличении подкожного жира, и что абдоминальное ожирение тесно связано с повышенной продукцией НА. Это позволяет предположить, что НАС тесно связана с ожирением и что контроль веса, особенно при центральном ожирении, может играть определенную роль в профилактике НАС. Было высказано предположение, что НАС является проявлением дислипидемии, поскольку 75-80% пациентов с подагрой имеют гипертриглицеридемию, а 82% пациентов с гипертриглицеридемией имеют НАС, даже у здоровых людей. Существует только одно проспективное когортное исследование взаимосвязи между мочевой кислотой и триглицеридами, которое проводилось в течение 8 лет и показало, что базальные триглицериды являются независимым предиктором будущего ВСА. (3) НУА и аномальный метаболизм глюкозы Длительная НУА может нарушить функцию панкреатических β-клеток и вызвать диабет. Два исследования позволяют предположить причинно-следственную связь между длительным приемом НПВП и нарушением толерантности к глюкозе и развитием диабета. В двух проспективных клинических исследованиях, проведенных в Корее и Японии, приняли участие 2951 пациент среднего возраста с НАС и обнаружили, что у пациентов с исходным уровнем мочевой кислоты в крови >398 ммоль/л на 78% повысился риск развития долгосрочной аномальной толерантности к глюкозе и диабета 2 типа по сравнению с пациентами с уровнем <280 ммоль/л. Предрасположенность к диабету 2 типа при НАС связана с гиперинсулинемией, которая способствует почечной реабсорбции мочи. Вывод о том, что инсулин способствует реабсорбции НА почками, что приводит к снижению почечной экскреции НА и повышению уровня НА в крови, представляет собой возможный путь снижения уровня НА. Исходя из этиологии и патогенеза ВСА, фундаментальных исследований, клинической практики и доказательной медицины, можно сделать однозначный вывод, что ВСА тесно связана с МС, соответствует различным факторам риска сердечно-сосудистой патологии и имеет четкую причинно-следственную связь с исходами сердечно-сосудистых заболеваний, а также что ВСА является точным предиктором и может снизить риск развития заболевания. сердечно-сосудистых событий после вмешательства. Поэтому в 2009 году экспертная группа из десятков известных специалистов из Китая под руководством профессора Ху Дайи из отделения сердечно-сосудистых врачей Китайской медицинской ассоциации подготовила первый "Экспертный консенсус по рекомендациям по диагностике и лечению бессимптомной гиперурикемии в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями" в Китае, обеспечив позитивное и мощное руководство для большинства клиницистов в Китае. Цель работы - полностью использовать ОА крови, самый простой и экономичный биохимический показатель, в качестве скрининга для профилактики и лечения МС и сердечно-сосудистых заболеваний, для ранней диагностики, раннего вмешательства и стандартизированного лечения, а также для снижения расходов на здравоохранение.