I. Самоограничивающиеся заболевания и клинический феномен самоограничения ТМД Самоограничивающееся заболевание — это заболевание, которое может быть остановлено автоматически после его развития до определенной степени и постепенно восстановлено за счет собственного иммунитета или способности к восстановлению при симптоматическом лечении или без лечения. Распространенность ТМД очень высока, Agerberg (1975) провел обследование 1106 человек, распространенность ТМД составила 40%, Solberg (1979) провел обследование 739 человек, распространенность составила 76%. В исследовании 1321 человека, проведенном Xu Cherry Hua (1985), субъективные симптомы были выявлены у 13,1%, а объективные признаки — у 75,78%. По данным Shi Zongdao (2008), 30% населения имели те или иные симптомы ТМД, а 65% обследованных имели симптомы или признаки ТМД. Несмотря на высокую распространенность, не у многих пациентов действительно развиваются тяжелые симптомы. Более того, смещение диска не всегда клинически симптоматично: Katzberg (1996) обнаружил смещение диска на МРТ у 33% (25/76) пациентов без симптомов ТМД; Kuita (1998) установил, что у 43% пациентов с подтвержденным на МРТ несмещаемым передним смещением диска симптомы были бессимптомными, у 33% — облегченными, а у 25% симптомы не улучшились или требовалось наблюдение в течение 2,5 лет без лечения. У 1% пациентов симптомы не улучшились или потребовалось лечение. Sato (1997) на примере 44 случаев необратимого переднего смещения диска без лечения показал значительное уменьшение боли через 6 месяцев, значительное улучшение открывания рта через 12 месяцев, а боли при компрессии сустава через 18 месяцев только в 2 случаях, т.е. в 9,1%. Эти явления свидетельствуют о том, что ТМД является самоограничивающимся заболеванием. По данным Shi Zongdao, ежегодная частота самоизлечения ТМД в естественной популяции составляет 42,9% для симптомов и 37,6% для признаков. Гистологические основы самоограничения ТМД Хрящ мыщелка нижней челюсти является вторичным хрящом, обладающим функцией разнонаправленной дифференцировки для адаптации к потребностям развития и тканевого ремоделирования даже после завершения развития, поэтому височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой синовиальный сустав со способностью к адаптивному ремоделированию. Адаптивная модификация суставной области может происходить и после переднего смещения диска ВНЧС, что проявляется морфологическими и структурными изменениями в мыщелковом хряще, а также появлением таких структур, как хондроциты и плотная соединительная ткань в биплатизмальной области суставного диска. Биплатоновая зона расположена за суставным диском и представляет собой рыхлую соединительную ткань, которая в нормальных условиях не нагружается. После смещения диска биламинарная зона вытягивается вперед над мыщелковым отростком и подвергается аномальной нагрузке, что приводит сначала к деструктивным изменениям, проявляющимся в разрушении синовиальной мембраны и разрыве коллагеновых волокон. Затем происходит репарация: в биплатизмальной зоне появляются хондроциты, которые экспрессируют мРНК коллагена II типа и протеогликановых полимеров, свойственных только хондроцитам, и синтезируют хрящевой ЭЦМ, который становится похожим на фиброхрящевую ткань. Такая структура биомеханически устойчива к силам сжатия, трения и сдвига и помогает области бипластины выдерживать нагрузки на сустав. От того, сможет ли бипластинчатая область пройти эффективное адаптивное ремоделирование с образованием фиброхряща и выполнить роль суставного диска после смещения диска TMJ, может зависеть возможность самоизлечения TMD. В-третьих, стратегия лечения ТМД Эта самоизлечивающаяся или самоограничивающаяся особенность ТМД требует от нас осторожности при выборе вариантов лечения. Исследования показали, что значительная часть пациентов с помощью терапевтического обучения и простого симптоматического лечения может устранить симптомы; некоторые пациенты просто испытывают определенные опасения по поводу своего заболевания; некоторые признаки и симптомы также не вызывают прогрессирующего поражения и не влияют на качество жизни пациента, например цоканье и звон. Как определить необходимость лечения? Принципиальным моментом должно быть то, что боль не проходит, влияет на качество жизни или имеет место прогрессирующее развитие ранее существовавших патологических изменений. AADR настоятельно рекомендует, что при отсутствии четких и обоснованных показаний лечение ТМД должно быть в первую очередь консервативным, обратимым и основанным на данных доказательной медицины. Несмотря на то, что ни один метод лечения не доказал своей постоянной эффективности, многие консервативные методы лечения, по крайней мере, не уступают инвазивным в облегчении симптомов, и эти консервативные методы лечения не приводят к необратимым изменениям, что значительно снижает вероятность возникновения новых повреждений.