В последние годы все больше и больше пациентов спрашивают меня: Можно ли вылечить мою болезнь с помощью «минимально инвазивной хирургии»? Очевидно, что концепция минимально инвазивной хирургии постепенно распространилась из отрасли на все общество, поэтому я считаю необходимым написать небольшую статью для популяризации концепции «минимально инвазивной» в кардиохирургии. Концепция минимально инвазивной хирургии вызывает споры в академическом мире, и нет точного определения, чтобы разграничить, какая операция считается минимально инвазивной, а какая — нет. Например, ранняя радикальная мастэктомия или даже расширенная радикальная мастэктомия с ее обширной резекцией, огромной травмой и большим количеством послеоперационных дисфункций постепенно заменяется операциями по сохранению молочной железы с меньшей и меньшей площадью резекции. Все эти достижения тесно связаны с глубоким пониманием болезни, прогрессом хирургических методов и развитием концепций лечения. Другими словами, минимально инвазивная хирургия — это способ достижения такого же или лучшего качества жизни, чем при традиционной хирургии, за счет уменьшения хирургической травмы. Кардиохирургия — это дисциплина, которая поздно началась и быстро развивалась в хирургии. Появление технологии экстракорпорального кровообращения в 1950-х годах только способствовало быстрому прогрессу кардиохирургии, что является врожденным недостатком кардиохирургии. Поэтому и по сей день, в эпоху, когда другие малоинвазивные хирургические процедуры достигли большого прогресса, малоинвазивная кардиохирургия остается на относительно низком уровне, что связано с тем, что основные методы лечения не совершили прорыва. Современные малоинвазивные методы лечения в кардиохирургии включают следующие аспекты: 1. Хирургия срединного малого разреза. Это относится к простой коррекции прекордиальной болезни, шунтированию коронарных артерий и замене клапанов через меньший разрез, чем традиционная срединная операция на открытом сердце, частично разделяя грудину, чтобы открыть область, требующую хирургического вмешательства. Преимущества этого вида операции заключаются в том, что частично сохраняется целостность грудины, снижается вероятность послеоперационного перелома грудины и раневой инфекции, объем кровотечения относительно невелик, послеоперационный дренаж меньше, и пациент быстрее восстанавливается. Его недостатком является то, что его относительно трудно раскрыть, хирургическая операция сложнее, и лечение сложных повреждений не может быть выполнено. Например, шунтирование коронарных артерий обычно используется только для пациентов с поражением одной передней нисходящей ветви. Если необходимо лечение поражения правой коронарной артерии и поражения ветви извилины, то при таком разрезе очень трудно обнажить поражение, а проксимальный анастомоз выполнить очень сложно, а иногда и невозможно. Кроме того, для некоторых пациентов с заболеваниями клапанов сердца этот разрез также не подходит, если поражение клапанов очень тяжелое, а увеличение сердца очень серьезное. 2. Операция с малым правосторонним подмышечным разрезом. Это операция, при которой пациент во время операции находится в левостороннем положении, и вместо рассечения грудины операция проводится через межреберный разрез в правой подмышечной впадине для входа в грудную полость, а затем из грудной полости в перикардиальную полость для обнажения сердца. Этот тип операции подходит только для корректирующей хирургии врожденных пороков сердца у младенцев и детей, включая устранение дефекта межпредсердной перегородки, устранение дефекта межжелудочковой перегородки и даже коррекцию тетралогии Фаллота, в то время как более сложные операции невозможны. Взрослые также обычно не рассматриваются для этого подхода из-за сложности повторного хирургического вмешательства в связи с глубокой грудной полостью. Его преимущество в том, что разрез скрыт, и обычная одежда может эффективно скрыть разрез, что особенно подходит для маленьких девочек. В то же время, поскольку грудина не рассекается, целостность грудной клетки сохраняется, и можно избежать послеоперационной гипоплазии, такой как pectus excavatum, а необходимость повторной кардиохирургической операции в будущем дает возможность для традиционного срединного подхода к открытому сердцу. Его недостатком является невозможность выполнения более сложных операций. 3. Малый правый переднебоковой разрез. Это небольшой разрез в межреберном пространстве рядом с передней частью грудины для проведения хирургических процедур, включая простую прекордиальную коррекцию и замену клапана. Этот разрез меньше, чем срединный мини-разрез, поэтому поражения, которые можно лечить, более ограничены, и требует еще одного разреза в паху для канюляции бедренной артерии для установления экстракорпорального кровообращения. Другими словами, хотя в груди имеется только один небольшой разрез, в паху фактически имеется еще один разрез, невидимый для окружающих. Его преимущество в том, что он эстетически приятен, но сложность операции просто невыносима. Как говорится, «пациент — минимально инвазивен, врач — сильно инвазивен», поэтому отказ от минимально инвазивного подхода — лишь вопрос времени. 4. Торакоскопическая хирургия. Торакоскопия была впервые популяризирована в торакальной хирургии, от самой ранней альвеолярной резекции и частичной лобэктомии до радикального лечения рака пищевода, и ее применение становится все более широким. Однако применение торакоскопии в кардиохирургии все еще имеет относительно короткую историю. Процедуры, которые могут быть выполнены в настоящее время, включают простую прекордиальную коррекцию, митральную вальвулопластику, замену митрального клапана, трехстворчатую вальвулопластику, замену аортального клапана (сложную), удаление слизистой аневризмы предсердий и радиочастотную абляцию фибрилляции предсердий. Его преимущество заключается в том, что разрез еще больше уменьшен, всего два глаза по 1-2 см и разрез 4 см, но хирургическое поле зрения очень хорошо видно, и благодаря применению камеры часто можно получить более четкое операционное поле, чем невооруженным глазом во время прямого внутрисердечного обзора; другое преимущество заключается в том, что закрытие после операции происходит очень быстро, без чрезвычайно сложного процесса закрытия грудной клетки в традиционной хирургии открытого сердца, с небольшим кровотечением, что очень благоприятно для послеоперационного ведения, и это очень благоприятно для послеоперационного ведения и восстановления пациента. Его недостатком является то, что хирургическое поле является двухмерным планаризованным, что требует некоторого обучения хирурга для адаптации, и имеет более длительную кривую обучения, чем традиционная хирургия; кроме того, хирургические инструменты специально разработаны, в отличие от инструментов, удерживаемых непосредственно традиционной хирургией. Хотя некоторые подразделения пытались выполнять торакоскопическое шунтирование коронарных артерий, оно ограничено анастомозом одного поражения, например, левой внутренней маммарной артерии — передней нисходящей ветви, и пока невозможно выполнить анастомоз большего количества сосудов, а долгосрочные результаты неизвестны. Еще одним недостатком торакоскопической хирургии является то, что она не требует наличия в анамнезе операций на легких пациента (в основном на правом легком) и хорошей функции легких, так как при наличии в анамнезе операций на правом легком, в плевральной полости образуются спайки, и невозможно разместить торакоскопические инструменты, а во время операции правое легкое должно коллапсировать, чтобы обеспечить обзор поля зрения, поэтому требуется однолегочная вентиляция только через левое легкое. Пациенты с плохой функцией легких, которые не переносят однолегочную вентиляцию, не могут быть допущены к этой процедуре. Кроме того, торакоскопическая операция требует разреза в паху для обеспечения экстракорпорального кровообращения через бедренную артериальную канюлю. Хотя общее время торакоскопической операции сравнимо с обычным хирургическим вмешательством, два наиболее важных момента в кардиохирургии: время экстракорпорального кровообращения и время блокады аорты — значительно дольше, чем в обычной хирургии, что означает, что во время процедуры сердце должно перестать биться на более длительный период времени, что в какой-то мере противоречит концепции минимально инвазивного вмешательства. Но в целом, торакоскопия все еще остается наиболее экономически эффективной (почему экономически эффективной?) процедурой на данном этапе. Потому что это высокофункциональная техника, о которой будет сказано позже) и имеет лучшее будущее в малоинвазивной кардиохирургии. 5. Робот-ассистированная кардиохирургия. Робот здесь — это хирургическая роботизированная система da Vinci, которая является продуктом американских исследований в области космических технологий, и в настоящее время широко используется в урологии, акушерстве и гинекологии, общей хирургии, кардиохирургии, может быть использована для простой коррекции прекордиальной болезни, митральной вальвулопластики и замены, замены аортального клапана, трехстворчатой вальвулопластики и замены, удаления слизистой опухоли предсердий, радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, шунтирования коронарных артерий, так сказать Система da Vinci — это более продвинутый торакоскоп. Все процедуры, которые можно проводить под торакоскопом, можно проводить с помощью системы да Винчи, а процедуры, которые трудно проводить под торакоскопом, часто можно легко проводить с помощью системы да Винчи. Это объясняется тем, что система da Vinci обеспечивает трехмерное хирургическое поле зрения, которое совпадает с трехмерным эффектом прямого зрения хирурга невооруженным глазом, а также эффектом увеличения, который делает хирургическое поле более четким. Можно сказать, что система да Винчи — это идеальное применение современных высоких технологий в медицине, и это высший уровень малоинвазивной кардиохирургии на данном этапе. Так настолько ли совершенна система да Винчи, что может заменить традиционные хирургические процедуры? К сожалению, ответ отрицательный. Прежде всего, система да Винчи является единственной в мире, нет другого филиала, хотите установить машину, 20 миллионов юаней затрат на приобретение, и расходы на обслуживание позже, это значительные инвестиции, общая больница не может себе позволить, и не может быть популяризирована в больших масштабах, в то время как механическая рука относится к медицинским принадлежностям, после 10 раз автоматически блокируется, можно купить только новый (капиталисты действительно черный ах), эта часть стоимости может быть передана только пациенту, чтобы Эта часть стоимости может быть передана только пациенту, чтобы нести, дорогие расходы на операцию, безусловно, превысит способность большинства людей платить и национальной медицинской страховки платежной способности. Во-вторых, вмешательство робота делает хирурга и пациента больше не в прямом контакте, но через роль машины, операционные инструкции хирурга к роботу руку для операции, и машина должна иметь сбой, в Соединенных Штатах был отказ машины в ходе операции, в результате чего неблагоприятные события для пациентов сообщили. Наконец, система da Vinci все еще является люмпэктомией и все еще должна быть выбрана для правильного контингента пациентов, некоторым пациентам со сложными поражениями не суждено получить к ней доступ. Противопоказания для торакоскопической хирургии в основном такие же, как и у нее, а сила также невелика, например, она по-прежнему подходит только для завершения анастомоза левой внутренней грудной артерии и передней нисходящей ветви при одиночном поражении передней нисходящей ветви, и по-прежнему не может хорошо завершить шунтирование коронарной артерии для нескольких сосудов. 6. Эндолюминальное вмешательство. Разве мы не говорим о кардиохирургии?
Как мы перешли к интервенционной терапии? Да, жестокий рост эндолюминальных вмешательств подрывает жизнеспособность кардиохирургии. Давайте вернемся на 40 лет назад, в 70-е годы, когда впервые появилась операция шунтирования коронарных артерий, лечение ишемической болезни сердца в основном проводилось хирургами, затем интервенционные технологии, коронарные стенты постепенно поколебали господство шунтирования коронарных артерий, Сегодня, если вы страдаете от ишемической болезни сердца, если только мозг не сгорел, невозможно прийти непосредственно к хирургу, чтобы сделать операцию шунтирования для вас, сначала нужно обратиться к внутренним врачам, чтобы узнать, возможно ли интервенционное вмешательство Первым шагом является обращение к внутренним врачам, чтобы узнать, возможно ли вмешательство. До сих пор лечение ишемической болезни сердца представляет собой борьбу на трех ногах между лекарственной терапией, интервенционной терапией и шунтированием коронарных артерий, но подходящая популяция для шунтирования коронарных артерий уже относится к пациентам высокого риска, которые прошли скрининг с помощью лекарственной терапии и интервенционной терапии. Наступит ли день, когда интервенционная терапия будет настолько развита, что все ишемические болезни сердца можно будет удовлетворительно лечить с помощью интервенционной терапии? Это вполне возможно. Еще одна крупная область заболеваний, где интервенционные методы произвели большой фурор в последнее десятилетие, — это транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI), которая называется имплантацией, а не заменой, потому что оригинальный клапан не удаляется, а новый имплантированный протезный клапан выдавливается в сторону с помощью грубой силы. Несмотря на это, существует высокий уровень осложнений, а также смертности, поэтому в настоящее время она используется только у пациентов с поражением аортального клапана, которые относятся к группе высокого риска, пожилого возраста и не являются кандидатами на хирургическую замену клапана. Более молодые пациенты с заболеваниями аортального клапана лучше и безопаснее переносят традиционное хирургическое вмешательство. Транскатетерная митральная вальвулопластика также является одной из форм лечения недостаточности митрального клапана, и эта методика более «проста и жестока»: с помощью специально разработанного «зажима» в полость сердца под ультразвуковым наведением вводят клипсу и зажимают переднюю и заднюю створки митрального клапана в местах наибольшей регургитации. Регургитация уменьшается, и пациент может прожить несколько лет, а затем рассмотреть вопрос о хирургической замене клапана в будущем, когда регургитация снова усугубится. Такой подход действительно менее инвазивен и быстрее восстанавливается, но он полностью исключает возможность митральной вальвулопластики (восстановления), и каждому стоит задуматься, правильна или нет эта минимально инвазивная концепция. При прекордиальной патологии в основном 99% случаев артериовенозного дуктус-артериозуса можно удовлетворительно лечить интервенционной окклюзией, и значительная часть дефектов межпредсердной перегородки может быть окклюзирована. Интервенционная окклюзия дефектов межжелудочковой перегородки в настоящее время не рекомендуется, поскольку интервенционная окклюзия дефектов межжелудочковой перегородки может привести к повреждению проводящей техники, что приведет к АВ-блокаде третьей степени, требующей постоянного кардиостимулятора; интервенционная окклюзия субдуральных дефектов перегородки может привести к повреждению аортального клапана, что приведет к неполному закрытию аортального клапана, что может потребовать замены аортального клапана в долгосрочной перспективе; оба эти риска также присутствуют при традиционной операции на открытом сердце, но вероятность этого очень мала. Более сложные заболевания прекордиальной области можно лечить только с помощью операции на открытом сердце, а интервенционные методы в настоящее время совершенно некомпетентны и бессильны. Подводя итог, можно сказать, что минимально инвазивная хирургия — это идеал, к которому каждый хирург должен стремиться всю свою жизнь. Когда мы начинаем резать аппендикс, будучи молодым хирургом, мы можем сделать относительно большой разрез, чтобы лучше его обнажить. Но каким бы маленьким ни был разрез, основной принцип заключается в том, что вы должны быть достаточно уверены в себе, чтобы безопасно завершить операцию. При выборе минимально инвазивной процедуры необходимо сочетать ресурсы, которые вы можете контролировать, особенности состояния пациента и тяжесть состояния, чтобы выбрать процедуру, наиболее благоприятную для безопасности пациента, и не стремиться слепо к маленькому разрезу. Пациенты также должны внимательно прислушиваться к советам своего врача. Состояние каждого человека не совсем одинаково, и его состояние может подходить для минимально инвазивной хирургии, в то время как ваше может не подходить, а будущие технологии и философия лечения должны быть индивидуальными, поэтому никогда не будьте суеверны и слепы.