Некроз головки бедренной кости, также известный как ишемический некроз головки бедренной кости или асептический некроз головки бедренной кости, является распространенным и неизлечимым заболеванием в области ортопедии. Некроз головки бедренной кости часто поражает пациентов молодого и среднего возраста от 35 до 55 лет, и болезнь быстро прогрессирует. При несвоевременном и неправильном лечении у 80% пациентов в течение 1-4 лет наступает коллапс головки бедренной кости и деформация головки бедренной кости, что вынуждает их прибегать к искусственной замене сустава. Однако при современном уровне медицинского обслуживания долгосрочная эффективность протезирования суставов у пациентов молодого и среднего возраста неясна. Поэтому раннее лечение имеет решающее значение для лечения некроза головки бедренной кости, а раннее лечение неизбежно требует раннего обнаружения и ранней диагностики.
1.Диагноз
Для точной диагностики некроза головки бедренной кости необходимо учитывать различные факторы, такие как история болезни, клинические проявления и вспомогательные обследования.
(1) История болезни
Существуют ли общие факторы риска, например, есть ли в анамнезе травмы вокруг тазобедренного сустава, есть ли в анамнезе применение гормональных препаратов, есть ли в анамнезе употребление большого количества алкоголя.
(2) Клинические проявления
Некроз головки бедренной кости начинается коварно, и на ранней стадии заболевания может не быть никаких признаков и симптомов, а на средней и поздней стадии заболевания отсутствуют специфические признаки и симптомы. Самые ранние осознанные симптомы некроза головки бедренной кости — это в основном неясная и тупая боль вокруг тазобедренного сустава с плохой локализацией, преимущественно в нижней части таза, внутренней поверхности бедра и ягодиц, отдающая в пах, внутреннюю часть бедра, заднюю поверхность бедра и медиальную часть колена, усиливающаяся после длительного стояния и ходьбы и облегчающаяся после отдыха. По мере развития заболевания симптомы могут постепенно ухудшаться, от периодических болей до постоянных, боль может усиливаться, постепенно появляются такие признаки, как хромота, локальная перкуторная боль, атрофия мышц и ограничение подвижности тазобедренного сустава. Поэтому всем пациентам с подозрением на некроз головки бедренной кости, особенно тем, у кого в анамнезе нет явной травмы, следует одновременно обследовать тазобедренные суставы, чтобы не пропустить диагноз двустороннего некроза головки бедренной кости.
(3) Вспомогательные обследования
Вспомогательные обследования, особенно визуализация, имеют важное справочное значение для диагностики некроза головки бедренной кости. Обследование с помощью визуализации может первоначально исключить другие заболевания, вызывающие боль в тазобедренном суставе, четко диагностировать подозрительные случаи, определить место поражения кости, определить стадию некроза головки бедренной кости, выявить эффект лечения, описать осложнения заболевания и эффект лечения. Рентгеновская пленка обладает высокой специфичностью для прогрессирующего некроза головки бедренной кости и является самым основным эталоном для диагностики и классификации некроза головки бедренной кости. На рентгенограммах при некрозе головки бедренной кости могут наблюдаться такие изменения, как коллапс головки бедренной кости с сужением или без суставного пространства; кистозные изменения или пятнистый склероз в головке бедренной кости, уплощение верхней наружной части головки бедренной кости; склеротическая зона с демаркацией в головке бедренной кости; полупрозрачная зона субхондральной кости (положительный знак полумесяца, субхондральный перелом).
МРТ имеет чувствительность и специфичность 96-99% и является самым надежным методом ранней диагностики остеонекроза головки бедренной кости. Типичными изменениями МРТ при некрозе головки бедренной кости являются Т1-взвешенные изображения, на которых видна извилистая полоса низкого сигнала проксимально или поперек остаточного эпифиза головки бедренной кости, причем полоса низкого сигнала окружает область высокого сигнала или смешанного сигнала, а на Т2-взвешенных изображениях виден знак двойной линии. Кроме того, обычно применяются корональные и поперечные методы визуализации, и МРТ может более точно отобразить поражение и оценить объем некроза, что дает важные рекомендации для клинической диагностики, стадирования и лечения.
2.Стадирование
После подтверждения диагноза некроза головки бедренной кости необходимо провести стадирование. Научное стадирование может служить руководством для разработки разумного плана лечения, точного суждения о прогнозе, чтобы эффект лечения был сопоставим. Существует множество методов стадирования некроза головки бедренной кости, среди которых наиболее широко используются стадирование по Фикату и стадирование по Штейнбергу.
Фикат и Арлет разделили некроз головки бедренной кости с клиническими симптомами и подтвержденный биопсией на четыре стадии в соответствии с рентгеновскими показателями.
(1) Стадия I имеет нормальные рентгеновские показатели.
(2) Стадия II имеет нормальный внешний вид головки бедренной кости, но имеются явные признаки восстановления кости, включая кистозную дегенерацию и остеосклероз. Радиолучевая область, видимая на рентгенограмме, гистологически проявляется как область резорбции кости и соответствующей фиброзной ткани или грануляционной ткани. Остеосклеротическая область гистологически выглядит как новая кость, расположенная над мертвой костью по краю некротической области.
(3) На стадии III наблюдается коллапс субхондральной кости или уплощение головки бедренной кости.
(4) На IV стадии наблюдаются вторичные дегенеративные изменения в вертлужной впадине, такие как сужение суставного пространства и кистозные изменения, краевое костеобразование и разрушение хряща.
Стадия Штейнберга, также известная как стадия Пенсильванского университета, делит некроз головки бедренной кости на семь стадий на основании результатов рентгенографии, МРТ и сканирования костей и подразделяет стадии I-IV на три подстадии в зависимости от степени поражения кости и степени разрушения головки бедренной кости.
(1) Стадия 0: обычная рентгенограмма, МРТ и сканирование костей в норме.
(2) Стадия I: нормальные обычные снимки и аномальные результаты сканирования костей и/или МРТ.
①A (легкая): <15% вовлечения головки бедренной кости. ②B (умеренная): вовлечение головки бедренной кости на 15-30%. ③C (тяжелая): поражение головки бедра >30%.
(3) Стадия II: рентгенограмма показывает кистозную дегенерацию и склероз.
①A (легкая): поражение головки бедренной кости <15%. ②B (умеренная): поражение головки бедренной кости 15-30%. ③C (тяжелая): поражение головки бедренной кости >30%.
(4) Стадия III: субхондральный коллапс (знак полумесяца) без уплощения головки бедренной кости.
①A (легкая): поражение суставной поверхности <15%. ②B (умеренная): 15-30% вовлечения суставной поверхности. ③C (тяжелая): поражение суставной поверхности >30%.
(5) Стадия IV: уплощение головки бедренной кости.
①A (легкая): вовлечение суставной поверхности <15% и коллапс <2 мм. ②B (умеренная): поражение суставной поверхности 15-30% и коллапс 2-4 мм. (③C (тяжелая): поражение суставной поверхности >30% и коллапс >4 мм.
(6) Стадия V: сужение суставного пространства или ацетабулярные изменения.
(7) Стадия VI: тяжелые дегенеративные изменения.
3.Лечение
Составление разумного плана лечения должно основываться на стадии некроза, объеме некроза, возрасте пациента, функции сустава, профессии и других комплексных соображениях. Лечение некроза головки бедренной кости включает консервативное лечение и хирургическое лечение.
(1) Консервативное лечение
Консервативное лечение включает в себя, в основном, избегание нагрузки, медикаментозное лечение и физиотерапию. Уменьшая давление на область головки бедренной кости, консервативное лечение пытается стимулировать местное кровоснабжение, уменьшить воспаление, увеличить плотность костной ткани и способствовать росту костной и хрящевой ткани, тем самым задерживая дальнейшее прогрессирование некроза головки бедренной кости и предотвращая разрушение головки бедренной кости. Однако, с точки зрения имеющихся клинических данных, эффективность консервативного лечения также достаточно «консервативна». Поэтому в настоящее время существует мнение, что консервативное лечение не только затрудняет естественное течение некроза головки бедренной кости, но и задерживает раннее и разумное лечение некроза головки бедренной кости, поскольку для оценки эффективности после консервативного лечения необходим определенный период наблюдения.
(2) Искусственная артропластика тазобедренного сустава
При сильном разрушении головки бедренной кости (III стадия умеренно тяжелая, IV стадия, V стадия), дисфункции сустава и сильной боли в качестве лечения может быть выбрана искусственная артропластика тазобедренного сустава. Эффективность искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении прогрессирующего некроза головки бедренной кости у пожилых людей более определенна, но, насколько позволяет современный уровень медицины, долгосрочная эффективность искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов молодого и среднего возраста остается неясной. Основная причина заключается в том, что искусственный протез тазобедренного сустава имеет ограниченный срок службы и обычно требует замены путем ревизионной операции через 10-15 лет, что приводит к плохому функциональному восстановлению и большему количеству осложнений.
(3) Головкосохраняющая хирургия
Головкосохраняющая хирургия относится к хирургическому лечению, при котором сохраняется собственная головка бедренной кости пациента. Этот вид операции позволяет сохранить собственный сустав пациента, и если метод подходит, он может задержать или даже предотвратить дальнейшее развитие некроза головки бедренной кости, тем самым отсрочив или даже избежав лечения искусственной замены сустава. Операция по сохранению головки в основном включает в себя декомпрессию ядра костного мозга, костную пластику, остеотомию и другие процедуры, среди которых результаты послеоперационного наблюдения за модифицированным анастомотическим трансплантатом свободной малоберцовой кости более удовлетворительны.
В целом, разумный план лечения должен быть составлен с учетом стадии некроза головки бедренной кости, объема некроза, возраста пациента, функции сустава, профессии и т.д. Среди них стадия некроза головки бедренной кости является основным фактором.
(1) Стадия 0 по Штейнбергу: нетравматический некроз головки бедренной кости, подтвержденный с одной стороны, пациенты с высоким подозрением или высоким риском с противоположной стороны, должны строго наблюдаться амбулаторно, с последующим МРТ каждые 6 месяцев для раннего выявления и ранней диагностики некроза головки бедренной кости.
(2) Стадия Штейнберга от Ⅰ до Ⅲ: безупречное соответствующее обследование, амбулаторное наблюдение опытными хирургами-ортопедами, ранняя диагностика некроза головки бедренной кости, после установления диагноза раннее лечение с сохранением головки путем модифицированной анастомотической пересадки сосудистой свободной малоберцовой кости, с определенной эффективностью.
(3) Стадия IV по Штейнбергу: пациентам молодого и среднего возраста может быть предложена ранняя модифицированная анастомозная пересадка свободной малоберцовой кости, и по возможности избегать или откладывать искусственное эндопротезирование бедра; пожилым пациентам рекомендуется искусственное эндопротезирование бедра, или паллиативное консервативное лечение, если общее состояние плохое и не переносится операция.
(4) Стадии V и VI по Штейнбергу: искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава или паллиативное консервативное лечение.