Оценить значение мультислайсовой спиральной КТ-ангиографии (МСКТА) в предоперационном применении вмешательства при гепатоцеллюлярной карциноме. Методы МСКТА и цифровая субтракционная ангиография (ДСА) были выполнены 62 пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой перед химиоэмболизацией печеночной артерии для анализа анатомии печеночной артерии, питающих артерий гепатоцеллюлярной карциномы и системы воротной вены. Результаты МСКТА в значительной степени совпадали с ДСА в отображении анатомии брюшной артерии и печеночной артерии.
Проекция максимальной интенсивности (MIP) и DSA были лучше, чем объемная визуализация (VR) для артерий, питающих опухоль (P<0,05); MIP была лучше, чем VR для печеночных артерий 3 класса (P<0,05), и не было разницы с DSA; MIP была лучше, чем VR для печеночных артерий 4 класса и выше. Не было статистической разницы между МСКТА и ДСА для отображения тромба портального рака и коллатеральных сосудов (P>0,05), а ДСА превосходила МСКТА для отображения печеночной артерии-портальной фистулы (P<0,05). Заключение МСКТА может точно отобразить кровоснабжающую артерию и систему воротной вены гепатоцеллюлярной карциномы и эффективно направлять интервенционное лечение. Первичная гепатоцеллюлярная карцинома коварна, имеет высокую степень злокачественности, большинство пациентов при первой диагностике находятся на средней и поздней стадиях, и только 20% из них могут быть хирургически резецированы. Транскатетерная химиоэмболизация печеночных артерий (ТХЭ) является наиболее распространенным методом лечения неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы [1-2]. Всестороннее понимание анатомии и вариантов печеночных артерий, а также источника снабжающей опухоль артерии и сопутствующих заболеваний может эффективно направлять успешное завершение интервенционного лечения. В данном исследовании для получения вышеуказанной информации применялась мультислайсовая спиральная компьютерная томографическая ангиография (МСКТА), которая вкратце представлена следующим образом. 1. Данные и методы 1.1 Общие данные Было собрано 62 пациента с первичным раком печени, которым проводилось интервенционное лечение в нашей больнице с сентября 2009 года по октябрь 2011 года, все они соответствовали диагностическим критериям "Диагностического кодекса первичного рака печени (версия 2011 года)" Министерства здравоохранения [3]. Было 50 мужчин и 12 женщин в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст составил (53,9±13,2) лет. Было 38 случаев гигантской гепатоцеллюлярной карциномы, 14 случаев диффузной гепатоцеллюлярной карциномы и 10 случаев многоузловой гепатоцеллюлярной карциномы; в 25 случаях был тромбоз воротной вены, в 19 случаях - фистула печеночной артерии-портальной вены и в 3 случаях - фистула печеночной артерии-печеночной вены. Все пациенты прошли МСКТА-исследование в течение 1 недели до вмешательства. 1.2 Метод сканирования МСКТА и техника реконструкции Использовался 64-рядный ВКТ-сканер GE Lightspeed, сканирование пациентов проводилось в головоногом направлении, от верхушки печени до нижнего полюса почки. Параметры сканирования: напряжение 120 кВ, ток 250 мАс, коллимация: 64×0,625, толщина слоя 5 мм, шаг 1,375:1, время вращения 0,5 с. Сканирование с усилением проводилось с помощью шприца высокого давления с тестовым введением неионного контрастного вещества иогексола (300 мгI/мл, 1,5 мл/кг, всего 80-120 мл) при скорости введения 3,5 мл/с. Время задержки артериальной фазы определялось с помощью метода контрастного триггера, при этом в качестве области интереса использовался центр брюшной аорты на уровне 11 грудного позвонка, а порог точки триггера был установлен на уровне 100 Hu/6 с. Среднее время задержки сканирования артериальной фазы составляло 24 с; сканирование портальной фазы начиналось через 12 с после окончания сканирования артериальной фазы, и среднее время задержки сканирования составляло 45 с; сканирование паренхимальной фазы начиналось через 11 с после окончания сканирования портальной фазы, и среднее время задержки сканирования составляло в среднем 65 с. Исходные данные артериальной, портальной и паренхимальной фаз были реконструированы с толщиной слоя 0,625 мм и интервалом 0,625 мм в аксиальной позиции, и реконструированные изображения были переданы на рабочую станцию AW 4.3 для постобработки. Методы трехмерной визуализации включали проекцию максимальной интенсивности (MIP), объемный рендеринг (VR), мультипланарную реформацию (MPR) и др. 1. 3 Абдоминальная артериография и ТАСЭ С помощью аппарата Siemens Angiostar plus или GE Innova 3100 DSA бедренную артерию пунктировали по методу Сельдингера, катетер RH вводили в брюшную артерию, и 30 мл контрастного вещества иогексола (300 мгI/мл) вводили со скоростью 8 мл/с с помощью шприца высокого давления, и цифровая субтракционная ангиография (цифровая субтракционная ангиография (DSA) выполнялась с частотой кадров 2 кадра/с, пациент подвергался экспозиции в течение 20 с в состоянии строгой задержки дыхания, и после получения изображения неоднократно и динамически наблюдалось развитие опухоли в печеночной артерии и паренхиме. Визуализация со скоростью введения 15 мл/с и общим объемом 30 мл для выявления вариантов кровоснабжения в сочетании с предоперационной МСКТА для выявления вариантов гепатоцеллюлярной карциномы или коллатеральных артерий кровоснабжения после суперселективной канюляции для лечения TACE. 1.4 Показатели наблюдения Сравнительный анализ двух типов сосудистых изображений, МСКТА и ДСА, проводился двумя старшими лечащими врачами; правая и левая ветви печеночной артерии и левый и правый стволы воротной вены рассматривались как класс 1, их ветви - как класс 2, а печеночная артерия с ветвями класса 4 и выше - как класс 4. Основные наблюдения. ① Происхождение, ход и изменение сосудистого русла брюшной артерии и печеночной артерии; ②Кровообращение боковых ветвей гепатоцеллюлярной карциномы; (③) Тромбоз портальной вены рака и артериовенозная фистула. 1.5 Статистическая обработка Данные были статистически проанализированы с помощью статистического программного обеспечения SPSS13.0, для каждого показателя оценки был проведен тест χ2, и P<0,05 указывало на то, что разница была статистически значимой. 2, Результаты 2.1 Отображение анатомии брюшной артерии и печеночной артерии МСКТА может четко отобразить анатомию брюшной артерии и печеночной артерии у всей группы из 62 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, что хорошо согласуется с DSA, и лучше позволяет судить об источнике артериального кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы и суперселективной канюляции перед TACE. В 54 случаях было выявлено регулярное кровоснабжение общей печеночной артерии; в 4 случаях - восходящее движение отверстия общей печеночной артерии, в 15 случаях - избыточность и деформация; в 2 случаях - окклюзия печеночного ствола, оба из которых сообщались с печеночной внутренней артерией верхней брыжеечной артерией через дугу панкреатикодуоденальной артерии; Анатомические изменения печеночной артерии были обнаружены в 8 случаях, включая 1 случай эктопического происхождения общей печеночной артерии из верхней брыжеечной артерии, 6 случаев изменения правой печеночной артерии или правой парапеченочной артерии из верхней брыжеечной артерии; в 13 случаях гепатоцеллюлярной карциномы была обнаружена паразитная артерия кровоснабжения, включая 12 случаев происхождения из правой субфренической артерии, 4 случая из гастродуоденальной артерии и 1 случай из правой межреберной артерии. 2.2 Отображение печеночных артерий и опухолеподводящих артерий При отображении опухолеподводящих артерий MIP и DSA были примерно одинаковыми, без статистической разницы между ними, и оба были лучше, чем VR (P<0. 05); при отображении ветвей печеночных артерий 1 и 2 степени 100% как MIP, так и DSA, и не было никакой разницы между ними по сравнению с VR (P>0.05); при отображении печеночных артерий 3 степени MIP и DSA показали статистически значимую разницу (P<0.05); для ветвей печеночных артерий 4 степени и выше MIP превосходил VR, а DSA превосходил MIP. 2.3 Выявление воротной вены и сопутствующих заболеваний МСКТА показала 25 случаев карциномы ствола или ветви воротной вены, 3 случая кавернозной дегенерации воротной вены, 8 случаев варикозного расширения вен пищевода, 9 случаев фистулы печеночной артерии-портальной вены и 1 случай фистулы печеночной артерии-печеночной вены. Фистула портальной вены была лучше, чем МСКТА (P<0,05), а МСКТА плохо показала периферическую низкопоточную фистулу печеночной артерии-портальной вены. 3. Обсуждение ДСА всегда считалась "золотым стандартом" для выявления сосудистых поражений. С быстрым развитием оборудования и технологий медицинской визуализации технология МСКТА обеспечивает новый способ неинвазивного отображения сосудистых изображений и все чаще используется в клинической практике, заменяя ДСА в качестве "золотого стандарта" при визуализации аорты и легочной артерии. Анатомические варианты печеночной артерии распространены и сложны, и артериальное кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы, особенно после многочисленных вмешательств, осуществляется не только из вариантной печеночной артерии, но и из паразитной боковой печеночной артерии. В процессе интервенционного лечения некоторые артерии кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы часто пропускаются или не обнаруживаются, и поиск этих аномальных сосудов кровоснабжения является ключом к успеху ТАСЭ. Наши данные показывают, что МСКТА может обеспечить четкие трехмерные реконструированные изображения, которые ясно показывают анатомию и изменения брюшных и печеночных артерий у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, что в значительной степени соответствует DSA. При постобработке MIP и DSA показали 100% ветвей печеночной артерии 1 и 2 класса, и не было никакой разницы между этими тремя методами по сравнению с VR. Для печеночной артерии 3 класса MIP показал аналогично DSA и лучше, чем VR, но VR мог лучше показать трехмерные отношения между опухолью и кровеносными сосудами, особенно при наличии анатомических вариантов и коллатерального кровоснабжения; DSA показал ветви печеночной артерии 4 класса и выше значительно DSA показывает ветви печеночных артерий 4 класса и выше значительно лучше, чем MIP и VR, но некоторые мелкие сосудистые ветви не показаны четко из-за слишком большого перекрытия ортотопических сосудов; MIP может показать питающие опухоль артерии аналогично DSA и лучше, чем VR, но у пациентов с тяжелым циррозом и рецидивом после хирургической резекции MIP и VR не могут эффективно показать питающие опухоль артерии из-за тонкости печеночных артерий и их внутрипеченочных ветвей. Это может помочь выбрать более подходящий катетер для варианта печеночной артерии, лучше направлять суперселективную канюляцию питающей опухоль артерии и сократить время интраоперационного рентгеновского облучения для врача и пациента. У пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой часто наблюдается комбинированный тромбоз воротной вены, фистула печеночной артерии-портальной вены и фистула печеночной артерии-печеночной вены. При выборе метода эмболизации и степени эмболизации необходимо учитывать, где расположен тромб воротной вены - в стволе или в ветви, а также наличие адекватного коллатерального снабжения воротной вены при его расположении в стволе. Наши данные показывают, что МСКТА позволяет обнаружить раковые эмболы портальной вены при обычном сканировании, и нет статистической разницы в отображении раковых эмболов портальной вены и коллатеральных сосудов портальной вены по сравнению с ДСА. Спиральная КТ портальная венография (CTPV) может визуализировать портальную венозную систему и коллатеральное кровообращение, а корональная MIP наиболее четко отображает анатомическую структуру воротной вены. Это дает много информации для точной локализации внутрипеченочных поражений и интервенционного лечения с помощью воротной вены. Артериовенозные фистулы могут ускорить внутрипеченочное распространение и внепеченочное метастазирование гепатоцеллюлярной карциномы, а слепая эмболизация при наличии печеночных артериовенозных фистул может привести к эмболии легких, а наличие сопутствующих печеночных артериовенозных фистул напрямую влияет на выбор лечения и прогноз пациента. Четкая визуализация основного ствола и ветвей воротной вены с помощью МСКТА может обеспечить четкое руководство для маршрута чрескожной пункции при транпортальных вмешательствах. В заключение следует отметить, что МСКТА брюшной артерии перед проведением ТАСЭ при гепатоцеллюлярной карциноме может обеспечить детальное понимание анатомии и вариабельности печеночной артерии, наличия опухолевых вариаций и коллатерального кровоснабжения, а также наличия сопутствующих заболеваний в системе воротной вены.