По данным Китайского национального исследования диабета и метаболических нарушений 2008 года, общая распространенность сахарного диабета (СД) среди людей старше 20 лет в Китае составила 9,7%, причем среди мужчин — 10,6%, а среди женщин — 8,8%. Общее число людей с СД в Китае оценивается в 92,4 миллиона человек, занимая первое место в мире.
Распространенность пре-ДМ достигает 15,5%, а их число оценивается примерно в 150 миллионов. Распространенность СД растет: по данным за 2010 год, она составила 11,6%. На долю сахарного диабета 2 типа (СД2) приходится около 90% всех случаев СД.
Ожирение является одним из важнейших факторов риска СД, и по данным последнего национального исследования ожирения и метаболического синдрома, распространенность СД среди людей с избыточной массой тела [индекс массы тела (ИМТ) 25,0<27,5] и ожирением (ИМТ≥27,5) в Китае составляет 12,8% и 18,5% соответственно, при этом распространенность СД среди взрослых мужчин составляет 33,7% и 13,7% соответственно. Распространенность ДМ у взрослых мужчин составила 33,7% и 13,7% соответственно, а у взрослых женщин - 29,2% и 10,7% соответственно. Средний индекс массы тела для всех пациентов с t2dm составил 25,0.
В 1980 году, когда Pories и др. провели операцию желудочного шунтирования при ожирении, они обнаружили, что у пациентов с комбинированным T2DM после операции быстро восстанавливается нормальный уровень глюкозы в крови, а некоторые пациенты даже могут прекратить прием глюкозопонижающих препаратов. В 2004 году в проспективном контролируемом исследовании Ferchak и др. обнаружили, что пациентам с ожирением и комбинированным T2DM, перенесшим операцию желудочного шунтирования, не требовались лекарства для снижения уровня глюкозы в крови, и они могли поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови в долгосрочной перспективе. Количество случаев было значительно выше, чем в неоперативной группе, а частота осложнений, связанных с диабетом, и смертность были значительно ниже.
Arterburn и др. также обнаружили благоприятные изменения, такие как снижение систолического артериального давления, улучшение дислипидемии и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов после операцииm. В результате возникла новая дисциплина - метахолическая хирургия.
В 2009 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) официально включила метахолическую хирургию в свои рекомендации по лечению ожирения с T2DM, а в 2011 году Международная федерация диабета (IDF) официально рекомендовала ее в качестве варианта лечения ожирения с T2DM. метаболическая хирургия как метод лечения ожирения в сочетании с T2DM.
Исследования экономики здравоохранения показали, что метаболическая хирургия может снизить долгосрочные затраты на лечение и улучшить качество жизни пациентов, тем самым снижая экономическое бремя семей и общества для пациентов с ожирением и T2DM.
Хирургическое лечение ожирения и диабета в Китае началось в 2000 г. Под руководством Чжэн Чэнжу и других экспертов в области снижения веса и метаболической хирургии были разработаны и опубликованы Китайские рекомендации по хирургическому лечению ожирения (2007), Китайские экспертные рекомендации по хирургическому лечению диабета (2010), Экспертный консенсус по хирургическому лечению диабета и Экспертный консенсус по показаниям и противопоказаниям к хирургическому лечению диабета (издание 2013 г.). (Проект для обсуждения)", который обеспечивает важную основу и спецификацию для развития бариатрической и метаболической хирургии в Китае.
В последние годы количество случаев бариатрической и метаболической хирургии в Китае стремительно растет, но при этом возникает ряд проблем. Из-за отсутствия стандартизированного обучения для больниц и операторов существуют несоответствия в выборе хирургических показаний и хирургических процедур, а также в освоении пунктов хирургической операции.
В 2012 году было создано Китайское общество метаболической и бариатрической хирургии (CSMBS) для удовлетворения потребностей развития бариатрической и метаболической хирургии в Китае.
Китайское общество метаболической и бариатрической хирургии (CSMBS) было создано в 2012 году Китайским обществом метаболической и бариатрической хирургии (CSMBS) для стандартизации применения бариатрической хирургии для лечения метаболических заболеваний, таких как T2DM, и для того, чтобы способствовать его здоровому и упорядоченному развитию.
Данное руководство фокусируется на лечении T2DM с помощью бариатрической хирургии в качестве основной цели, ссылаясь на предыдущие рекомендации экспертов и консенсус в Китае, а также на различные издания руководств в США и других западных странах, поглощая и принимая соответствующую литературу в этой области в Китае за последние годы, и составляя руководство в соответствии с текущей ситуацией и физическими характеристиками населения в Китае.
1. Показания и противопоказания к операции
1.1. Показания к операции
(I) Длительность T2DM менее 15 лет, панкреатические островки все еще имеют некоторую функцию секреции инсулина, а С-пептид в сыворотке крови натощак составляет ≥1/2 от нижней границы нормы.
(2) ИМТ пациента является важным клиническим критерием для определения пригодности к операции (табл. 1).
(3) Рекомендуемый хирургический класс может быть увеличен по усмотрению мужчин с окружностью талии ≥ 90 см и женщин с окружностью талии ≥ 85 см.
(4) Рекомендуемый возраст - от 16 до 65 лет.
1.2. Противопоказания к операции
(1) Четкий диагноз сахарного диабета 1 типа без ожирения.
(2) Функция В-клеток островков в значительной степени утрачена, уровень С-пептида в сыворотке крови низкий или кривая высвобождения С-пептида при нагрузке глюкозой низкая.
(3) В настоящее время хирургическое вмешательство не рекомендуется тем, у кого ИМТ < 25,0.
(4) Пациенты с гестационным сахарным диабетом и некоторыми специфическими типами сахарного диабета.
(5) Злоупотребление наркотиками или алкоголем, зависимость или психическое заболевание, которое трудно контролировать.
(6) Люди с умственной отсталостью или интеллектуальной незрелостью, не способные контролировать свое поведение.
(7) Те, чьи ожидания от процедуры не реалистичны
(8) Те, кто не желает брать на себя риск возможных осложнений после операции
(9) Те, кто не в состоянии сотрудничать с послеоперационными изменениями в диете и образе жизни и плохо соблюдают диету.
(10) Плохое общее состояние и трудная переносимость общей анестезии или операции.
1.3. Хирургическое лечение
Клинические критерии исхода для T2DM
(1) Неэффективность: отсутствие значительного улучшения показателей глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина (HhAlc,) по сравнению с показателями до операции; отсутствие значительного снижения типа и дозы гипогликемических препаратов по сравнению с показателями до операции.
(2) Значительное улучшение: значительное уменьшение типа или дозы глюкозопонижающих препаратов по сравнению с дооперационным периодом; послеоперационная HhAlC <7,5%. < p="">
(3) Частичная ремиссия: послеоперационный контроль гликемии только с помощью вмешательства образа жизни; 6,5% ≤ HbAle < 7,0%; уровень глюкозы натощак (FPG) 5,6-6,9 ммоль/л и уровень глюкозы через 2 часа после приема пищи 7,8-11,0 ммоль/л; должен поддерживаться более 1 года.
(4) Полная ремиссия: послеоперационный гликемический контроль без применения гипогликемических препаратов и только с помощью мер по коррекции образа жизни; HhAlC < 6,5%; FPG < 5,6 ммоль/л и 2 ч постпрандиальной глюкозы < 7,8 ммоль/л; должен сохраняться более 1 года.
(5) Длительная ремиссия: достижение полной ремиссии и ее сохранение в течение более 5 лет.
2. рациональный выбор метода хирургического вмешательства
Развитие бариатрической метаболической хирургии на протяжении десятилетий привело к появлению множества процедур, и в настоящее время существует четыре общепризнанных стандартных процедуры: лапароскопическое обходное желудочное шунтирование Roux-en-Y (LRYGB), лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG), лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование (LSG) и лапароскопическое желудочное шунтирование (LRYGB). Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (LAGB), билиопанкреатическая диверсия с дуоденальным переключением (BPD-DS) и другие усовершенствованные или новые процедуры все еще не имеют долгосрочной доказательной базы.
Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия настоятельно рекомендуется, поскольку она значительно уступает открытой хирургии по ранней послеоперационной заболеваемости и смертности, а также по количеству осложнений.
2.1. LRYGB
LRYGB является наиболее часто используемой и эффективной процедурой в метаболической хирургии снижения веса. Помимо значительной потери веса, она также характеризуется высокой степенью улучшения метаболизма глюкозы и других метаболических показателей, что делает ее процедурой выбора в метаболической хирургии снижения веса. Согласно мета-анализу больших выборок из западных стран, процент потери избыточного веса (%EWL) через 1 год после RYGB составляет 65%-70%, а частота ремиссии T2DM - 80%-85%. Частота послеоперационных осложнений, таких как изъязвление анастомоза и желудочно-пищеводный рефлюкс, составляет около 5%, а уровень заболеваемости и смертности, связанный с процедурой, составляет около 0,5%.
Ключевые моменты операции LRYGB (рекомендуется): установить объем <50 30="">200 см, который может быть скорректирован в зависимости от ИМТ пациента, степени начала T2DM и конкретных обстоятельств (клинический опыт показывает, что чем длиннее обходные кишечные коллатерали, тем лучше послеоперационные результаты); рекомендуется, чтобы гастроеюнальный анастомоз был <1,5 см в диаметре и чтобы брыжейка была максимально закрыта для предотвращения послеоперационной внутренней грыжи.
2.2. МСУ
СМЖ - это вид хирургического вмешательства, направленный на ограничение объема желудка, сохранение исходных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта и частичное изменение уровня гормонов желудочно-кишечного тракта. Она имеет хорошую степень улучшения метаболизма глюкозы и других метаболических показателей у пациентов с T2DM и может применяться как самостоятельная процедура или как процедура первого этапа снижения веса у пациентов с выраженным ожирением (ИМТ>50).
По данным мета-анализа больших выборок из западных стран, %EWL через 1 год после СГ составляет 30%-60%, а частота ремиссии T2DM — около 65%. Частота таких осложнений, как послеоперационная желудочно-кишечная утечка и гастро-эзофагеальный рефлюкс, составила около 3,3%, а уровень связанной с операцией заболеваемости и смертности — <0,5%. < p="">
Ключевые моменты операции LSG (рекомендуемые): полное освобождение дна и большей кривизны желудка, применение баллонного желудочного зонда 32-36 Fr в качестве внутрижелудочной поддержки, 2-6 см от пилоруса в качестве начальной точки для рукавной резекции, восходящее рассечение и закрытие, полное удаление дна, полное сохранение кардии и создание объема рукавного желудка 60-80 мл. Если обнаружена интраоперационная хиатальная грыжа, ее следует лечить одновременно.
2.3. БПД-ДС
BPD-DS — это процедура, направленная на снижение всасывания питательных веществ в кишечнике. Она превосходит три другие процедуры в плане снижения веса и контроля метаболического индекса, а также может корректировать инсулинорезистентность, но она более сложна в проведении, а при укорочении общей длины кишечника соответственно возрастает риск дефицита питательных веществ, и возникает множество послеоперационных осложнений, связанных с питанием.
%EWL через 1 год после операции составляет 70%, а частота ремиссии T2DM достигает 95%-100%. Частота послеоперационных осложнений составляет приблизительно 5,0%, а уровень заболеваемости и смертности, связанный с процедурой, — 1,0%.
Согласно рекомендациям BPD-DS, сначала необходимо выполнить рукав желудка объемом 100-200 мл, сохраняя пилорус, рассекая верхнюю часть двенадцатиперстной кишки и рассекая тонкую кишку на расстоянии примерно 250 см от илеоцекального клапана. Дистальный конец дуоденального разреза закрывается анастомозом, проксимальный конец дуоденального разреза анастомозируется с дистальным концом тонкой кишки, а проксимальный конец тонкокишечного разреза анастомозируется с подвздошной кишкой на расстоянии 50-100 см от илеоцекального клапана.
2.4. LAGB
ЛАГБ — это хирургическая процедура, позволяющая добиться снижения веса путем простого ограничения объема желудка и уменьшения количества потребляемой пищи. Данные о средне- и долгосрочной эффективности отсутствуют, поэтому в настоящее время она не рекомендуется пациентам с целью лечения диабета 2 типа.
При принятии решения о проведении процедуры необходимо учитывать следующие факторы: основная цель процедуры (простая потеря веса или лечение метаболического заболевания); местные медицинские ресурсы (навыки и оборудование хирургов); личные пожелания и предпочтения пациента и его ожидания относительно результатов процедуры; стратификация риска пациента, принимая во внимание его возраст, длительность СД, сердечно-легочный статус, осведомленность о послеоперационной диетотерапии и сотрудничество с ней, последующее наблюдение и финансовое положение. Возраст пациента, длительность СД, сердечно-легочный статус, осведомленность о послеоперационной диетотерапии и сотрудничество с ней, соблюдение режима наблюдения, финансовое положение и т.д.
3. предоперационная оценка и подготовка
3.1. Предоперационная оценка
Предоперационная оценка должна проводиться мультидисциплинарной командой (MDT), основными членами которой обычно являются бариатрический хирург, эндокринолог, психиатр и диетолог, а также совместная консультация с анестезиологом, респираторным врачом, кардиологом и другими специалистами в зависимости от конкретной ситуации пациента, с целью выяснения наличия показаний к операции, противопоказаний к операции, оценки рисков операции и способов снижения рисков операции. Цель консультации — определить, соответствуют ли показания к операции, есть ли противопоказания к операции, оценить риски операции и способы их снижения. Конкретные пункты оценки приведены в таблице 2.
3.2. Предоперационная подготовка
(1) плановая подготовка к операции на желудочно-кишечном тракте; (2) разумный контроль уровня глюкозы в крови и веса перед операцией для снижения сложности и риска операции; (3) лечение и контроль других сопутствующих заболеваний для снижения риска операции и улучшения результатов хирургического лечения.
4. послеоперационные осложнения
4.1. Общие желудочно-кишечные осложнения
Кровотечения, желудочно-кишечные утечки, желудочно-пищеводный рефлюкс, язвы и т.д. можно лечить в плановом порядке.
4.2.Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии является одним из острых осложнений у пациентов с ожирением после операции, а постельный режим увеличивает частоту ее возникновения. Профилактика является главной задачей. Рекомендуется покидать постель в ранние сроки после операции, а антикоагулянтные препараты могут быть назначены пациентам с высоким риском в периоперационном периоде.
4.3. Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
Профилактика ТГВ должна носить профилактический характер: пациентам с высокими факторами риска рекомендуется постоянное компрессионное устройство, подкожное введение гепарина или низкомолекулярного гепарина через 24 часа после операции, а также раннее вставание с постели.
4.4. Внутренняя грыжа
Для предотвращения возникновения внутренней грыжи в послеоперационном периоде рекомендуется интраоперационное закрытие стягивающей фиссуры.
4.5. Респираторные осложнения
Для тех, у кого есть клинические симптомы, необходимо давать кислород. Сообщалось, что ранняя послеоперационная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) снижает риск послеоперационного ателектаза и пневмонии.
4.6. Холецистит и образование желчных камней
При чрезмерной потере веса для профилактики холецистита и образования желчных камней можно рассмотреть вопрос о применении урсодезоксихолевой кислоты.
5. периоперационное ведение
5.1. Периоперационное управление уровнем глюкозы в крови
Пациентам с ожирением и комбинированным T2DM следует контролировать уровень глюкозы натощак, перед едой, через 2 часа после еды и перед сном и назначать пероральные препараты или инсулин для контроля уровня глюкозы крови <10 ммоль/л перед операцией. После операции следует прекратить прием стимуляторов инсулина (сульфонилмочевины и клофибрата) и скорректировать дозу инсулина для снижения риска гипогликемии. Амбулаторные пациенты, которые не достигают целевых показателей гликемии после операции, могут лечиться противодиабетическими препаратами, улучшающими чувствительность к инсулину (метформин), и энтеральными инсулинотропными препаратами.
Если после операции T2DM находится в стадии ремиссии, применение противодиабетических препаратов должно быть прекращено; пациенты с гипергликемией и плохим послеоперационным гликемическим контролем должны находиться под руководством эндокринолога.
5.2. Послеоперационное управление питанием
Принципы управления послеоперационным питанием следующие.
(1) Достаточное ежедневное потребление воды, рекомендуется ≥2000 мл.
(2) Адекватное ежедневное потребление белка, рекомендуемое на уровне 60-80 г/день. Для пациентов с BPD-DS потребление белка должно быть увеличено на 30% сверх этого.
(3) Адекватный прием поливитаминов и микроэлементов в пероральной жевательной или жидкой форме в течение 3 месяцев после операции. Пациенты с BPD-DS также должны получать жирорастворимые витамины, включая витамины A, D, E и K.
(4) Свести к минимуму потребление углеводов и жиров.
5.3. Периоперационное управление питанием
Диета в периоперационный и послеоперационный периоды должна быть следующей.
(1) За 24 часа до операции дайте чистую жидкую диету без сахара, кофеина, с низким содержанием калорий или без калорий.
(2) Пост в день операции.
(3) На следующий день после операции можно начать жидкую диету без сахара, кофеина, с низким содержанием калорий или без калорий, с приемом прозрачной жидкости каждые 15 минут.
(4) Жидкая диета с низким содержанием сахара, жира, не содержащая кофеина, с водой каждые 15 минут и калорийсодержащая жидкая диета каждый час с 2 дня до 3 недель после операции.
(5) Полужидкая и мягкая пища с низким содержанием сахара, жира и кофеина от 3 недель до 3 месяцев после операции.
(6) В течение 3 месяцев после операции постепенно добавляйте некрепкую пищу до возобновления нормального питания.
5.4. Послеоперационное наблюдение и мониторинг
Длительное послеоперационное наблюдение и мониторинг пациентов в соответствии с планом является ключом к обеспечению послеоперационных исходов. Послеоперационное наблюдение см. в таблице 3.
Другие заметки.
(1) Любые отклонения в вышеуказанном мониторинге должны быть исправлены в соответствии с фактической ситуацией.
(2) Для пациентов с сильным ожирением контролируйте уровень креатинкиназы (КК) в сыворотке крови и мочеиспускание, чтобы исключить рабдомиолиз.
(3) В течение 1 года после операции у женщин детородного возраста следует избегать беременности и использовать соответствующие средства контрацепции. Уровень витаминов и микроэлементов у матери, включая сывороточное железо, фолиевую кислоту, витамин B12, витамин K1, сывороточный кальций и жирорастворимые витамины, следует тщательно контролировать после операции, независимо от времени наступления беременности, чтобы обеспечить здоровый плод.
(4) Пациентам рекомендуется выполнять умеренные аэробные физические упражнения в разделенных сессиях, с минимальной продолжительностью 150 мин в неделю и целевой - 300 мин в неделю.
6. Заключение
Некоторые из вариантов хирургического вмешательства в бариатрической хирургии более эффективны, чем интенсивная фармакологическая терапия для пациентов с ожирением T2DM. Хотя консервативное и фармакологическое лечение остается предпочтительным методом лечения T2DM, бариатрическая хирургия может быть вариантом лечения T2DM в случаях, когда глюкозу крови невозможно эффективно контролировать. Предпосылкой для хирургического лечения T2DM является наличие у пациента адекватного резерва островковой функции.
Создание MDT, строгий отбор пациентов и подходящих хирургических процедур, адекватная предоперационная оценка и подготовка, а также усиленное послеоперационное наблюдение и рекомендации по питанию и физическим упражнениям являются ключом к повышению эффективности и безопасности хирургического лечения T2DM. В то же время поощряется проведение ретроспективных исследований и проспективных рандомизированных контролируемых клинических испытаний для создания и накопления доказательной медицины для китайского населения.
Схема лечения ожирения и диабета 2 типа представлена на рисунке 1.