Нейрохирургия вступила в эру «минимально инвазивных» вмешательств, а нейроэндоскопия (далее — эндоскопия) отвечает требованиям «минимально инвазивных» вмешательств. По сравнению с традиционной хирургией, эндоскопическая хирургия имеет такие преимущества, как четкое видение, точность операции, легкая травма, мало осложнений, быстрое восстановление, определенная эффективность, короткое пребывание в больнице и низкая стоимость лечения; при условии точного и умелого освоения хирургических показаний и техники операции, случаи инвалидности или смерти, вызванные применением этой техники, единичны. По мере постоянного совершенствования и улучшения эндоскопии и ее инструментов, а также накопления опыта в эндоскопической хирургии, применение эндоскопических методов будет становиться все более широким, а показания — все более обширными. Поэтому в последние годы эндоскопическая хирургия быстро продвигается и используется в области нейрохирургии.
1. Показания к проведению нейроэндоскопии
Основными показаниями к эндоскопической хирургии являются: субдуральная гематома, внутрижелудочковое кровоизлияние, церебральная гемангиома, опухоль гипофиза, арахноидальная киста, утечка спинномозговой жидкости, холестеатома, гидроцефалия, невралгия тройничного нерва, лицевой спазм, абсцесс мозга, хордома основания черепа и др. Лечение каждого из этих состояний рассматривается ниже.
2. современный статус эндоскопического лечения их основных показаний
2.1 Субдуральная гематома
Традиционное лечение хронических субдуральных гематом путем простой пункции и дренирования является крайне инвазивным, неполным и чреватым инфекцией. Эндоскопический разрез небольшой, и гематома может быть удалена под прямым зрением, что позволяет избежать недостатков неточной пункции и неполного удаления гематомы, а также травмы при краниотомии, и частота первого эндоскопического удаления гематомы выше, а время дренирования короче или дренаж не требуется, что снижает частоту инфекции. Эндоскопия также является менее инвазивной, что приводит к сокращению времени пребывания в больнице и более быстрому выздоровлению пациента. Эндоскопия имеет значительно меньше осложнений, чем традиционное дренирование, что позволяет предположить, что эндоскопическое лечение особенно подходит для пациентов с тяжелой формой заболевания и пожилым возрастом.
2.2 Желудочковое кровоизлияние
Желудочковое кровоизлияние является одним из лучших показаний для эндоскопического лечения, поскольку желудочки обеспечивают необходимое пространство для эндоскопических манипуляций. Эндоскопическое удаление вентрикулярной гематомы значительно менее инвазивно, чем обычная дебридмент или краниотомия через окно в малой кости, и может быть выполнено под прямым зрением, что приводит к точному удалению гематомы, но с принципом снижения внутричерепного давления и неохотного удаления гематомы полностью, недостатком является то, что эндоскопия имеет ограниченную способность останавливать кровотечение, и если гемостаз затруднен, эндоскопическая процедура может оказаться неудачной и будет вынуждена перейти к краниотомии. Важно подготовить пациента к удалению гематомы черепа.
2.3 Церебральная гемангиома
Диагностика церебральной кавернозной гемангиомы может быть трудной, но появление эндоскопии дало новый способ ее правильной диагностики. Он также очень полезен при лечении. Поскольку эндоскоп имеет хороший источник света и может увеличивать изображения, он неоценим в улучшении результатов микрохирургии аневризмы, позволяя оператору лучше понять, полностью ли зажата аневризма, судить о надежности расположения зажима и о том, затронуты ли важные проникающие ветви и нервы, чем при использовании только микрохирургии. Эндоскопически-ассистированная микрохирургия аневризмы помогает повысить процент успеха при пережатии аневризмы, уменьшает количество пропущенных диагнозов и не вызывает дополнительной хирургической травмы.
2.4 Аневризмы гипофиза
Традиционная микроскопическая резекция аневризмы гипофиза является более инвазивной. Эндоскопическое лечение аневризмы гипофиза является минимально инвазивным, поскольку использует физиологический доступ к полости носа, устраняя необходимость в подслизистой или интраназальной слизистой и необходимость в ретракторах птеригоидного синуса, даже без послеоперационной масляной марли. Эндоскоп также позволяет непосредственно визуализировать очаг поражения, что облегчает обнаружение остаточных опухолей и их полное удаление. Частота полной резекции опухоли при эндоскопии выше, чем при обычном хирургическом лечении, и она менее инвазивна, поэтому более перспективна для клинического применения.
2.5 Арахноидальные кисты
Эндоскопическое лечение арахноидальных кист является менее инвазивным, чем обычная краниотомия, с меньшим количеством осложнений, более быстрым восстановлением и более высокой хирургической безопасностью.
2.6 Утечка цереброспинальной жидкости
Носовая утечка цереброспинальной жидкости происходит, когда твердая мозговая оболочка и поддерживающие структуры в основании черепа разрушаются, позволяя субарахноидальному пространству открыться в носовую полость, а цереброспинальной жидкости выйти через носовую полость, обычно после травм, опухолей, заболеваний пазух носа и хирургических операций. Традиционно он лечится консервативно, но подвержен инфекции и имеет длительный период восстановления. Эндоскопическое восстановление утечек спинномозговой жидкости через носовую полость имеет такие преимущества, как минимальная инвазивность, работа под прямым зрением, точное определение фистулы во время операции, отсутствие рубцов на лице, как при открытом разрезе, и меньшая подверженность инфекции, и стало методом выбора для лечения носовых утечек спинномозговой жидкости.
2.7 Церебральная холестеатома
Холестеатомы на основании черепа имеют тенденцию расти вдоль субарахноидального пространства и в соседние области, в результате чего образуется большое неравномерно занимающее место поражение. Из-за неравномерности поражения обычная краниотомия очень травматична для нормальной ткани мозга и трудно удалить всю опухоль; только с помощью микрохирургии часто трудно удалить всю опухоль из-за наличия «мертвого пространства» под микроскопом.
Эндоскопия помогает обнаружить опухоли, остающиеся в «мертвом пространстве» микроскопа, увеличивая процент полной резекции и уменьшая рецидив опухоли. Поскольку эндоскоп может напрямую достигать более глубокой части черепа, с его хорошим источником света хирург может четко наблюдать структуры вокруг поражения, эффективно избегая повреждения важных нервов мозга и кровеносных сосудов вокруг более глубокого поражения, тем самым снижая хирургические осложнения.
2.8 Гидроцефалия
Традиционно гидроцефалию часто лечат с помощью вентрикулоперитонеальных шунтов, но существует множество осложнений, таких как закупорка шунта и инфекция, которые могут привести к неудаче лечения. Эндоскопическая транс-третьевентрикулостомия при гидроцефалии проста в исполнении, создает более физиологичную циркуляцию спинномозговой жидкости, чем вентрикулоперитонеальные шунты, и устраняет необходимость в дренажных трубках, исключая такие осложнения, как закупорка шунта, инфекция и обнажение шунта.
2.9 Тригеминальная невралгия
Эндоскопическая малоинвазивная декомпрессия сосудов и разделительная комиссуротомия являются радикальным методом лечения невралгии тройничного нерва с полным сохранением функции нервов и сосудов.
2.10 Спазм лицевых мышц
Эндоскоп обеспечивает более четкий обзор поражения, чем микроскоп, позволяя оператору наблюдать сосудистую компрессию с разных углов, облегчая идентификацию ответственного сосуда, оценку декомпрессии нервного корешка, а также размер и размещение подушечки, тем самым улучшая хирургический результат и снижая послеоперационные осложнения.
2.11 Абсцессы головного мозга
Безоперационное лечение неэффективно при абсцессах мозга большого диаметра (≥4 см), для которых хирургическое вмешательство является основным методом лечения, но традиционная краниотомия является более инвазивной. Эндоскопическое лечение наносит меньший ущерб кортикальному слою мозга и нормальной мозговой ткани, окружающей абсцесс, позволяет непосредственно визуализировать полость абсцесса и вымыть гной, а также избежать кровоизлияния в мозг, вызванного пункцией при слепой манипуляции.
В случае толстостенных абсцессов стенка абсцесса может быть разрезана микроножницами для аспирации и дренирования гноя, что позволяет полностью очистить поражение; в случае мультифокальных абсцессов мозга интерстициальное пространство между полостями абсцесса может быть вскрыто под прямым эндоскопическим зрением для более эффективного промывания и дренирования, что является более тщательным и менее инвазивным, чем краниотомия.
2.12 Хордома основания черепа
Хордома основания черепа чаще всего встречается в области бабочковидно-затылочного соединения основания черепа, обычно по средней линии основания черепа, например, в области ската и седла. Глубокое расположение этой опухоли, ее инвазивный характер, разрушение жизненно важных структур основания черепа и сдавление ствола мозга представляют собой серьезную хирургическую проблему. Тяжелая травма, связанная с традиционным хирургическим лечением, неизбежна, и у некоторых пациентов из-за травмы значительно снижается качество жизни после операции; кроме того, высок процент рецидивов из-за неполного удаления опухоли.
Эндоскопическое лечение хордомы основания черепа имеет достаточный эндоскопический источник света, четкое интраоперационное поле зрения, хорошую экспозицию опухоли основания черепа, и может обнаружить опухоль в «мертвом углу» микрохирургии, что способствует полному удалению опухоли и уменьшению рецидива опухоли; кроме того, из-за малой травматичности операции, существует мало серьезных послеоперационных осложнений, и пациент быстро восстанавливается и имеет короткое пребывание в больнице.
3. проблемы и перспективы
Эндоскопические технологии быстро развиваются, и их применение становится все более популярным. Благодаря постоянному совершенствованию и инновациям эндоскопических инструментов и накоплению опыта врачей в эндоскопической хирургии, эффект эндоскопической хирургии становится все лучше и лучше, и врачи также продолжают изучать возможности использования эндоскопии для лечения других заболеваний. Эндоскопия имеет свои уникальные преимущества, но у нее есть и свои недостатки, такие как трудности в контроле кровотечения; трудности в удалении твердых образований, таких как кальцификаты; большее количество частей эндоскопических инструментов, что увеличивает вероятность хирургической инфекции.
Кроме того, как сочетать эндоскопические методы, микроскопические методы, навигационные методы и другие современные технологии, чтобы дополнить сильные и слабые стороны друг друга, чтобы и вылечить болезнь, и минимизировать травму для пациента. Эти вопросы еще предстоит изучить. «Минимально инвазивное» — одна из важных тенденций в развитии современной хирургии, и эндоскопическое хирургическое лечение соответствует этой тенденции.