Хроническая боль в яичках определяется как хронический болевой синдром в виде периодических или постоянных односторонних или двусторонних болей и дискомфорта в яичках, продолжающихся более 3 месяцев. Хроническая боль в яичках является сложной клинической проблемой, которая представляет собой серьезный вызов для урологов и мужских хирургов из-за отсутствия эффективной диагностики и лечения. Варианты лечения хронической боли в яичках в основном основаны на этиологии, но ее причины многочисленны, и многие из них не могут быть установлены с полной уверенностью. Микродебридмент семенного канатика является эффективным методом лечения хронической боли в яичках, а положительный результат предоперационного закрытия семенного канатика помогает предсказать успех процедуры. В данной статье рассматриваются последние достижения в области распространенности, патогенеза, этиологии, диагностики и лечения хронической боли в яичках. Хроническая боль в яичках — не редкость в клинической практике, но диагностика и лечение этого состояния затруднены. Точная причина заболевания часто не найдена, а пациенты из-за болезни в течение длительного времени подвержены психиатрическим симптомам, таким как депрессия и тревога, что серьезно влияет на качество их жизни. На сегодняшний день не существует общепринятых стандартных норм диагностики и лечения. В этой статье будут описаны особенности хронической боли в яичках, а также систематически рассмотрены и обобщены последние достижения в области диагностики и терапии этого заболевания. I. Определение Хроническая боль в яичках определяется как периодическая или постоянная односторонняя или двусторонняя боль и дискомфорт в яичках, которая длится более 3 месяцев и существенно влияет на повседневную жизнь пациента. Поскольку боль не ограничивается яичком, но может также затрагивать придаток яичка, паратестикулярные структуры и семенной канатик, считается, что более точным было бы назвать это состояние «хроническая боль в промежностном содержимом». Многие клинические симптомы хронической боли в яичках перекликаются с синдромом хронической тазовой боли и могут быть классифицированы как часть последнего. Эпидемиология По мере того, как клиницисты продолжают узнавать больше об этом заболевании, все больше и больше пациентов с хронической болью в яичках диагностируются. Хроническая боль в яичках может возникнуть в любом возрасте, но большинство случаев приходится на возраст от 35 до 40 лет. В США хроническая боль в яичках является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин-военнослужащих. Хроническая боль в яичках также распространена в Европе: швейцарские урологи отмечают это заболевание у 2,5% всех урологических пациентов, а общая заболеваемость оценивается как 4/1000. по сравнению с 1% в Великобритании. В большинстве исследований статистические результаты были поставлены под сомнение из-за небольшого количества пациентов и ограниченного времени наблюдения. Селиковиц и др. обнаружили, что через 5-7 лет после вазэктомии у некоторых пациентов развивалась труднопреодолимая эпидидимальная боль, которая в большинстве случаев соответствовала патологии после длительной обструкции семявыводящих путей. Многие другие исследователи позже провели ретроспективное исследование таких пациентов с помощью анкетирования и обнаружили, что частота хронической боли в яичках после вазэктомии составляет от 15% до 19%. III. Патогенез Яичко иннервируется двумя путями: почечным и аортальным сплетением, которое сопровождает сосуды яичка, и афферентными и эфферентными нервами яичка, которые берут начало от тазового сплетения, сопровождающего vas deferens. Афферентные нервы мошонки берут начало от генитальной ветви (ветви соматического нерва) генитофеморального и подвздошно-пахового нервов и от вегетативной ветви парасимпатического ганглия от Т10 до L1. Эти две ветви обеспечивают иннервацию передней стенки мошонки и бедра, в то время как промежностная ветвь генитофеморального нерва обеспечивает иннервацию задней стенки мошонки. Кроме того, существует селективный вегетативный путь между тазовым сплетением и яичком, который направляется к vas deferens. Измененные или гиперактивированные сенсорные нервы внутри и вокруг семенного канатика являются основным фактором в механизме хронической боли в яичках. Неврологическая пластичность может вызвать медленную регуляцию как центральных, так и периферических нейронных путей, что приводит к развитию хронической боли в яичках. Нейроны в периферической и центральной нервной системе вызывают хроническую болевую стимуляцию путем изменения собственной структуры, функции, экспрессии генов, химического состава и способности распределять рецепторы. Односторонние поражения иногда сопровождаются контралатеральными симптомами (например, варикоцеле) из-за двустороннего пересечения тазового сплетения. Гипераллергическая реакция, проявляемая этими периферическими нервами, может быть обусловлена валлеровской дегенерацией, которая характеризуется саморазрушающимися изменениями в проксимальных и дистальных нервных аксонах, которые поддерживают регенерацию и функциональное восстановление аксонов путем очистки от ингибирующих остатков. Впоследствии активируется иммунный клеточный ответ, индуцированный нейтрофилами, цитокинами и макрофагами. Предполагается, что валлеровская дегенерация может привести к развитию воспалительных реакций и нейрогиперчувствительности. Валлеровская дегенерация может быть вызвана травмой нерва, но точный механизм, активирующий валлеровскую дегенерацию, неизвестен. Недавнее исследование, в котором сравнивались биопсии семенного канатика у мужчин с хронической болью в яичках и нормальных мужчин, выявило валлеровскую дегенерацию по крайней мере в одном из этих нервов у 84% мужчин из группы хронической боли в яичках, по сравнению с 20% из группы нормальных мужчин. Нервы с валлеровской дегенерацией были расположены в мышечных волокнах леватора, перивазальной ткани, оболочке vas deferens и задней лимфатической ткани семенного канатика. Данное исследование обеспечивает анатомическую и патологическую основу для распределения нервных волокон внутри и вокруг семенного канатика. Исходя из результатов этого исследования, симптомы хронической боли в яичках можно значительно облегчить, если заблокировать афферентные нервные пути, распределенные в мышце леватора, наружном vas deferens, периакедуктальной ткани и перисеминоматозной жировой ткани, которые находятся в гиперактивном состоянии. 4. Этиология и диагностика Существует множество причин хронической боли в яичках, включая инфекцию, перекрут, опухоль, обструкцию, травму, варикоцеле, семенную кисту, сирингомиелию и др. Она также может быть вторичной после вазэктомии или удаления паховой грыжи. Тянущая боль часто вызывается камнями в среднем мочеточнике, паховой грыжей, аневризмой брюшной аорты или общей подвздошной артерии, заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также пережатием нервов вследствие периневрального фиброза. Болевой синдром после вазэктомии является распространенным клиническим состоянием и представляет собой тяжелое осложнение, которое может возникать от ближайшего послеоперационного периода до 7 лет после операции, с частотой встречаемости 52%, но менее 10% пациентов обращаются за медицинской помощью, вероятно, из-за послеоперационного эпидидимита, гранулемы спермы или пережатия нерва. Кроме того, хроническая боль в яичках, обусловленная психологическими факторами и дистимией, также должна учитываться в дифференциальном диагнозе. В исследовании хронической боли в яичках в сочетании с психологическими расстройствами у 56% пациентов было выявлено физическое заболевание, у 50% — негенитальный хронический болевой синдром, а у 27% — только депрессия. Несмотря на это, точная причина хронической боли в яичках не может быть установлена почти у 50% пациентов, и клинически ее называют идиопатической хронической болью в яичках. Хроническая боль в яичках может быть односторонней или двусторонней, с постоянными или периодическими эпизодами, которые могут возникать спонтанно или провоцироваться активностью и местным сдавливанием. Боль может быть ограничена мошонкой, но может также распространяться на пах, промежность, спину или нижние конечности. При физикальном обследовании яички могут быть слабо болезненными при пальпации, но в большинстве случаев это не очевидно. При диагностике хронической боли в яичках следует сначала исключить те значимые и обратимые причины, которые возникают в содержимом мошонки, включая опухоли, перекрут, инфекцию и варикоцеле. Должно быть ясно, что боль в мошонке не обязательно означает, что заболевание происходит в мошонке, и следует оценить другие возможные места патогенеза. Необходимо собрать анамнез, обращая внимание на возникновение, продолжительность, выраженность и локализацию боли. Следует также получить другую соответствующую информацию, включая историю предыдущих операций, инфекций и травм. Определите условия, которые могут облегчить или усугубить боль пациента, такие как мочеиспускание, дефекация, половой акт, физическая активность и сидячий образ жизни. Важно собрать анамнез предыдущих операций, уделяя особое внимание операциям на спине, паховой области, мошонке, тазовых органах и забрюшинном пространстве. Длительная боль может быть связана с психологическими проблемами, поэтому пациентов следует обследовать на наличие признаков и симптомов депрессии. Не существует четко принятого золотого стандарта для определения уровня боли, и Рабах рекомендует использовать упрощенный опросник боли МакГилла (визуально-аналоговая шкала), который оценивает уровень боли по шкале от 0 до 10, причем пациент сам выбирает балл, исходя из своей боли, и который полезен для сравнения изменений боли до и после лечения. Аналогично, для оценки боли может использоваться шкала выражения лица Вонг-Бейкера, которая оценивается от 0 до 5 баллов. Кроме того, боль может оцениваться в форме опросника, основанного на влиянии боли на параметры качества жизни пациента, например, опросник влияния боли PIQ-6. Очевидно, что по мере дальнейшего развития клинического понимания боли будут появляться более приемлемые методы ее оценки. Объем обследования должен включать мошонку, яички, придаток, семенной канатик, половой член, паховую область и простату. Пациента следует осматривать в положении стоя и лежа, причем если боль односторонняя, то сначала осматривается здоровая сторона, а если боль двусторонняя, то менее болезненная. Дополнительные исследования включают анализ мочи, посев мочи или спермы на инфекцию мочевыводящих путей или половых путей. Ультразвуковое допплеровское исследование мошонки является предпочтительным обязательным тестом. Это обследование может выявить любые аномалии в структуре яичек, и если обнаружены сильно васкуляризированные участки, то следует думать об эпидидимите яичек. Эпидидимальные кисты чаще всего обнаруживаются при ультразвуковом исследовании. Маленькие кисты могут быть бессимптомными и не требуют лечения, в то время как большие кисты могут быть связаны с болью у пациента и требуют лечения. Внутривенная пиелография (ВПГ), ретроградная цистоуретрограмма (РЦУГ) и цистоскопия используются реже. Компьютерная томография является лучшим способом диагностики камней мочеполового тракта, а если у пациента в анамнезе есть боли в спине или бедре, то КТ позвоночника или МРТ. Наиболее важным методом диагностики является закрытие семенного канатика путем введения 0,25% (в/в) бупивакаина 20 мл в семенной канатик на уровне лобкового симфиза, противопоказано дозирование эпинефрина, предпочтительно с физраствором в качестве контроля. До и после закрытия семенного канатика пациентов просили заполнить шкалу оценки боли, чтобы сравнить изменения в уровне боли у пациентов до и после закрытия. После постановки диагноза пациенты с хронической болью в яичках должны активно искать конкретную причину и лечить ее; если точная причина не может быть найдена, пациенту может быть поставлен диагноз идиопатической хронической боли в яичках, а методы лечения включают консервативное лечение и хирургическое вмешательство. (1) Консервативное лечение Лечение хронической боли в яичках — очень сложная проблема, и в клинической практике обычно предпочитают менее инвазивные нехирургические методы лечения. Неспецифические консервативные методы лечения идиопатической хронической боли в яичках включают:
нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, противосудорожные препараты, анксиолитики, нервные блокады, физиотерапия, фитотерапия, наркотические препараты, акупунктура и анальгетики. Пациентам предписывалось приподнять мошонку и как можно больше отдыхать в постели. Психологическое консультирование также эффективно помогает пациентам справиться с болезненными испытаниями. В клинической практике чаще всего используются нестероидные противовоспалительные препараты. Антибиотики применяются при выявлении инфекции. Предпочтение отдается стронгилиновым и хинолоновым антибиотикам, поскольку они хорошо проникают в ткани, а минимальный курс лечения составляет 4 недели. Другие пероральные препараты включают антидепрессанты, такие как амитриптилин (amitriptyline) 10-25 мг в день во время сна или нортриптилин (nortriptyline) 10-150 мг в день, которые могут эффективно подавлять высвобождение норадреналина из нейронов; противосудорожные препараты, такие как габапентин (neurontin), начинают с 300 мг в день во время сна и постепенно увеличивают до 3600 мг в день. В своем обзоре SINCLAIR подтвердил, что этот класс препаратов может облегчить хроническую боль в яичках после вазэктомии. У пациентов с хронической болью в яичках, имеющих положительный ответ на закрытие семенного канатика, блокады нервов семенного канатика с добавлением или без добавления стероидов помогают облегчить боль и могут применяться многократно. Иногда трансректальное закрытие тазового сплетения также может облегчить болевые симптомы. Импульсная радиочастота является средством физиотерапии и также может быть использована для лечения хронической боли в яичках. Электродный зонд помещается вблизи сперматического нерва, который может локально выпускать ток высокой плотности 2×104А/м2, не вызывая чрезмерной местной температуры и других повреждений тканей. Для лечения использовалась частота тока 50 000 Гц с длительностью импульса 20 мс, а местное лечение проводилось с частотой 2 импульса в секунду в течение 2 мин, поддерживая температуру <42°C. Коэн и др. сообщили об успешном облегчении боли у 3 пациентов с хронической болью в яичках, которых лечили импульсной РЧ-терапией. Однако для дальнейшего подтверждения эффективности этого метода все еще необходимо проведение большой выборки рандомизированных контролируемых исследований. < p=""> (2) Хирургическое лечение Эпидидимэктомия показана, если боль ограничена придатком яичка, и более эффективна, если боль вторична по отношению к вазэктомии. Общая эффективность эпидидимальной резекции при хронической боли в яичках составляет от 10% до 80%. У пациентов с хронической болью в яичках после вазэктомии многие ученые считают, что эпидидимоидэктомия малоэффективна, и большинство рекомендуют вазовагинально-вагинальный анастомоз. В 10-летнем исследовании 45 пациентов с хронической болью в яичках после вазэктомии у 75% пациентов наблюдалось полное облегчение боли, а у 10% — частичное (>30% облегчения боли) после вазэктомии-вазовагинального анастомоза. Хотя количество сообщений о реваскуляризации вазэктомии при хронической боли в яичках невелико, и число случаев также невелико, общий процент облегчения боли также может составлять от 69% до 84%. О микроденервации семенного канатика (MDSC) впервые было сообщено в 1978 году, а в последнее десятилетие ей уделяется все больше внимания. В недавнем исследовании микроденервация семенного канатика была выполнена у 79 пациентов с хронической болью в яичках, среднее время начала заболевания составило 62 месяца, а средний срок наблюдения после операции — 20,3 месяца. LARSEN и др. провели микродебридментацию семенного канатика у 68 пациентов с хронической болью в яичках и обнаружили, что уровень облегчения боли составил 67% в группе, которая не перенесла предыдущую операцию, и 79% в группе, которая не подвергалась операции, после 10 месяцев наблюдения. Это говорит о том, что микродебридмент семенного канатика все еще может дать хорошие результаты у пациентов с хронической болью в яичках, которые потерпели неудачу в других хирургических методах лечения. Остеотомия может быть окончательным методом лечения хронической боли в яичках, но процент послеоперационного обезболивания не идеален и колеблется от 20% до 70%. Это может быть связано с тем, что центральная сенсибилизация или сенсорные нервные афференты не блокируются. Яичко должно быть удалено как можно выше, и исследования показали, что трансингинальная резекция яичка более эффективна для облегчения боли, чем транскротальный подход. Тем не менее, орхиэктомию следует выбирать с особой осторожностью и прибегать к ней только тогда, когда консервативное лечение и другие процедуры по сохранению яичка оказались безуспешными. Перед операцией пациенты должны быть проинформированы о том, что боль может сохраняться, даже если яичко будет удалено. （ Процедура несколько похожа на субциркумференциальную микросеминомегалию, целью которой является отсечение всех структур в семенном канатике, которые могут содержать нервные волокна, оставляя только артерии (артерии яичка и vas deferens), несколько лимфатических сосудов (для предотвращения послеоперационной сирингомиелии яичка) и vas deferens. Пациенты отбираются в основном на основании положительной реакции на закрытие семенного канатика, т.е. значительного облегчения болезненных симптомов после интрасеминомаксиллярного введения местных анестезирующих препаратов. Пациенты должны быть проинформированы до операции, что боль может сохраняться после операции, но редко усиливается. Возможные послеоперационные осложнения включают гематому, сирингомиелию яичка, атрофию яичка и гипогонадизм. Микродебридмент семенного канатика проводится под поясничной или эпидуральной анестезией при увеличении операционного микроскопа в 8 раз. Делается разрез кожи на уровне наружного кольца, сперматический шнур освобождается, разрез поднимается, подвздошно-паховый нерв находится и перерезается на уровне наружного кольца. Проксимальный конец нерва зарывается под фасцию наружного кольца для предотвращения образования невромы. Рассечение подвздошно-пахового нерва является одним из важных хирургических этапов, и в литературе нет сообщений о снижении чувствительности или аномальной боли в паху и мошонке в результате рассечения подвздошно-пахового нерва. Затем сперматический канатик фиксируется, и операционный микроскоп перемещается в операционное поле. Фасция семенного канатика надрезается для обнажения структур внутри семенного канатика, при этом сохраняются только артерии, несколько лимфатических сосудов и vas deferens, а остальные структуры отсекаются с помощью электрокоагуляции или шелкового лигирования. Для пациентов, не нуждающихся в репродуктивной функции, вазэктомия также может быть выполнена одновременно с полным отключением ветвей симпатического нерва, сопровождающих vas deferens, что может помочь улучшить результат операции. Если ранее была проведена вазэктомия, vas deferens и его фасция должны быть отсечены снова. Все семенные вены должны быть перерезаны. Лимфатические сосуды сосредоточены в центральной части семенного канатика, и по крайней мере несколько из них должны быть сохранены, чтобы уменьшить вероятность послеоперационной сирингомиелии яичка. Все артерии должны быть сохранены и обозначены тяговой проволокой. Все фасциальные ткани и мышцы леватора подвергаются электрокоагуляции и рассечению. Хотя все вены рассекаются, в дистальном венозном разрезе не наблюдается повышения кровяного давления, и предполагается, что венозная кровь может отводиться обратно в мошоночную вену. Тем не менее, для снижения риска возникновения стойкого послеоперационного отека мошонки одновременное двустороннее хирургическое вмешательство не рекомендуется. По окончании операции единственными структурами, сохранившими целостность в семенном канатике, были от одной до пяти семенных артерий, несколько лимфатических сосудов и vas deferens. Патогенез хронической боли в яичках сложен, и многие проблемы до сих пор неизвестны. Пациенты часто имеют длительное течение заболевания и испытали более или менее неудачные консервативные методы лечения, такие как НПВС, антидепрессанты, противосудорожные препараты, физиотерапия, психотерапия и акупунктура. Для пациентов, у которых можно найти явную причину, такую как варикоцеле, сирингомиелия яичка, киста семенного канатика, паховая грыжа или пост-вазэктомия, может быть проведена перевязка семенных вен, реверсия оболочек яичка, иссечение кисты семенного канатика, восстановление паховой грыжи или вазэктомия, соответственно, и обычно достигаются хорошие результаты. Что касается пациентов с идиопатической хронической болью в яичках неясной этиологии, если закрытие семенного канатика положительное, то микроденервация семенного канатика не является безопасным, долговечным и эффективным методом лечения. Эпидидимэктомия и орхиэктомия не используются в качестве рутинного лечения из-за потери органов и большого разброса в эффективности.