Анатомия толстого кишечника.
Толстая кишка — это нижний конец пищеварительного канала, общая длина которого составляет около 1,5 м. Как показано на схеме, толстая кишка включает аппендикс, ободочную кишку, толстую кишку, прямую кишку и анальный канал, из которых толстая кишка может быть разделена на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную кишку. Клинически толстая кишка часто делится на левую и правую половины, которые разделяются на стыке левой 1/3 и правой 2/3 поперечной ободочной кишки.
Введение в колоректальный рак.
Колоректальный рак — это злокачественная опухоль эпителиального происхождения в слизистой оболочке толстой кишки, и это одна из самых распространенных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Согласно статистике, средний возраст пациентов с колоректальным раком составляет 60-65 лет, а наиболее часто встречающимися участками являются прямая кишка, составляющая 56%-70%, сигмовидная кишка 12%-14%, нисходящая кишка 3%, селезеночная впадина 0,6%-3%, поперечная кишка 2%-4%, печеночная впадина 0,7%-3%, восходящая кишка 2%-3% и ободочная кишка 4%-6%.
Колоректальный рак в Китае имеет следующие характеристики.
1. Возраст начала заболевания значительно более ранний.
2. Часто встречается низкодифференцированный колоректальный рак.
3. чаще встречается комбинированный шистосомоз.
Причины возникновения колоректального рака.
1.Диетические факторы: принято считать, что диета с высоким содержанием животного белка, высоким содержанием жира и низким содержанием клетчатки является фактором высокой заболеваемости колоректальным раком.
2, генетические факторы: у членов семьи с семейной историей рака толстой кишки риск развития рака толстой кишки в 2-6 раз выше, чем в общей популяции.
3, язвенный колит p полипоз p аденома и т.д. являются предраковыми поражениями толстой кишки, и их предраковое течение составляет 5-20 лет.
4, паразитарное заболевание: китайские данные показывают, что шистосомоз на некоторых стадиях также осложняет колоректальный рак.
5.Другие факторы: дефицит молибдена, частое воздействие асбеста, запоры, низкий объем стула, повышенное количество анаэробных бактерий в полости кишечника также могут быть связаны с возникновением колоректального рака.
Патология колоректального рака.
По типу ткани колоректальный рак можно разделить на.
1. железистая эпителиальная карцинома, включая
(1) папиллярная аденокарцинома: ткань опухоли полностью или в основном имеет папиллярную структуру, частота встречаемости составляет от 0,8% до 18,2%.
(2) тубулярная аденокарцинома: опухолевая ткань образует структуру, напоминающую проток, частота встречаемости составляет от 66,9% до 82,1%.
(3) Муцинозная аденокарцинома: раковые клетки выделяют много слизи и образуют «озеро слизи».
(4) Индолентноклеточная карцинома: опухоль состоит из индолентных клеток и не имеет железистой протоковой структуры.
(5) Недифференцированная карцинома: раковые клетки растут диффузно в виде пятен или масс, не образуя протоков желез или других тканевых структур.
(6) Аденосквамозная карцинома: также известна как аденосквамозная клеточная карцинома, компоненты аденокарциномы и сквамозной карциномы в этих опухолевых клетках смешаны.
(2) Сквамозно-клеточная карцинома: в карциноме преобладают сквамозные клетки.
3. карциноидная опухоль: происходит из нейроэндокринных клеток нервного гребня, а также может происходить из железистого эпителия.
Пути распространения и метастазирования колоректального рака.
1.Локальное распространение: во-первых, рак распространяется в стенке кишечника, и требуется около 2 лет, чтобы рак рос вокруг стенки кишечника в течение недели, а метастазирование через кровь легко происходит после проникновения рака в мышечный слой. Рак также может захватить всю стенку кишечника и даже органы вокруг кишечника (такие как мочевой пузырь, простата, матка, тонкий кишечник, печень, желудок, поджелудочная железа и т.д.).
2. лимфатические метастазы: 60% случаев. Клетки рака толстой кишки пересекают стенку кишечника через подслизистую лимфатическую сеть → лимфатические узлы на стенке кишечника → параколические лимфатические узлы → промежуточные лимфатические узлы → центральные лимфатические узлы (основные лимфатические узлы) → парааортальные лимфатические узлы → надключичные лимфатические узлы.
Клетки рака прямой кишки вдоль лимфатических путей кишечной стенки → параколические лимфатические узлы → верхняя прямокишечная или сигмовидная артерия → параколические лимфатические узлы → нижняя брыжеечная артерия → лимфатические узлы → брюшная аорта → параколические лимфатические узлы → надключичные лимфатические узлы.
3. метастазы в кровеносное русло: 34%, в основном в печень, затем в легкие, затем в кости, мозг и яичники. Он редко метастазирует в надпочечник или почку.
4.Плантационный метастаз: раковые клетки прорастают и высаживаются в брюшине таза, образуя узлы.
Клинические проявления колоректального рака.
Симптомы.
1. кровь в стуле, слизистый стул или гнойный стул Ранние стадии колоректального рака могут протекать бессимптомно, но когда опухоль вырастает до определенной степени, может появиться кровь в стуле, слизистый стул или гнойный стул, причем цвет крови в основном светлый и темный, прилипающий к поверхности стула. Цвет кровотечения при раке толстой кишки в основном темно-красный, и чем ближе расположение к анусу, тем ярче цвет. Объем кровотечения не прямо пропорционален размеру раковой опухоли.
2. Изменение привычек кишечника. У некоторых пациентов могут быть изменения в привычках кишечника.
3. Боль в животе и растяжение. Боль в животе и вздутие живота также являются распространенными клиническими проявлениями у больных колоректальным раком. Среди них частота боли в животе выше, чем частота абдоминальной дистензии. Характер боли может быть неопределенным, тупым и коликообразным.
Физические признаки.
1, анемия и истощение По мере прогрессирования заболевания у пациента могут развиться симптомы хронического истощения, такие как анемия, истощение, слабость и лихорадка, и даже кахексия.
2. образование в брюшной полости является одним из основных проявлений опухоли толстой кишки. Уровень заболеваемости составляет от 47% до 80%. Это наиболее распространенный симптом рака правой гемиколэктомии, составляющий около 80% пациентов; рак левой гемиколэктомии составляет около 20-40%.
3. опухоли прямой кишки могут быть обнаружены в полости прямой кишки, поверхность их не гладкая, хрупкая, легко кровоточащие образования или язвы, с темно-коричневым окрашиванием крови в рукаве пальца.
Особые проявления различных частей опухоли.
1.Рак правой половины толстой кишки Рак правой половины толстой кишки часто проявляется такими симптомами, как масса в животе, анемия, боль в животе, общая слабость и истощение. Боль в животе также является одним из основных симптомов у пациентов с раком правой гемиколэктомии. Кровь в стуле и анемия — наиболее распространенные симптомы рака правой гемиколэктомии. Анемия является третьим наиболее распространенным симптомом правого гемиколлектаза, и анализ кала на оккультную кровь также часто бывает положительным, что может быть первым симптомом.
Кровь в стуле — самый распространенный симптом рака левой половины толстой кишки, составляющий около 75%. Она часто проявляется в виде темно-красной крови на поверхности кала, что легко обнаруживается пациентами и привлекает внимание. Также может появиться стул со слизью или слизисто-гнойный стул.
Основным клиническим проявлением рака прямой кишки является кровь в кале и изменение привычек кишечника. Кровь в стуле является наиболее распространенным симптомом у больных раком прямой кишки, в основном в виде свежей крови или темно-красной крови, которую не спутаешь с калом, массивное кровотечение бывает редко. Иногда кровь в кале содержит сгустки крови и отслоившиеся некротические ткани. Изменения в привычках кишечника также являются одним из основных клинических симптомов у больных раком прямой кишки. Основным симптомом является увеличение количества опорожнений кишечника от нескольких до десятков раз в день или даже десятков раз в день, с небольшим количеством крови и слизи в каждом стуле, сопровождающееся постоянным ощущением анального вздутия и неполной дефекации. Стул часто становится тонким и деформированным, возникают затруднения при дефекации и запоры.
4. Кровотечение и боль являются основными проявлениями рака анального канала и рака анального канала. Опухоль рака анального канала может инвазировать нервы на ранней стадии и вызывать боль, особенно при дефекации, боль явно усиливается, поэтому пациенты боятся дефекации и вызывают запоры.
Распространенные осложнения колоректального рака.
1.Кишечная непроходимость может быть вызвана увеличением опухоли, которая может сузить просвет кишечника и затруднить прохождение кишечного содержимого, что приводит к механической кишечной непроходимости.
2.Перфорация кишечника имеет типичные клинические проявления в виде острого живота, напряжения мышц живота, давящей боли, отдающей боли, а на рентгенограмме видны полумесяцы свободного газа под перегородкой и т.д., что позволяет поставить предварительный диагноз.
3. Кровотечение Острое кровотечение — редкое осложнение колоректального рака.
Диагностика колоректального рака.
1.Анамнез и физикальное обследование: подробный анамнез и физикальное обследование. При подозрении на рак прямой кишки и анального канала подчеркивается важность ректального обследования, так как около 85% рака прямой кишки можно обнаружить при пальцевом обследовании.
2. Обычный анализ крови и анализ кала на оккультную кровь: часто наблюдается анемия и положительный анализ кала на оккультную кровь.
3.Серологическое исследование: иммунологическое исследование сыворотки крови может быть проведено для проверки CEA, CA19-9, CA24-2 и т.д. Эти показатели могут быть использованы в качестве основы для поддержки диагноза, а также в качестве показателей для последующего наблюдения.
4. диагностическая визуализация.
(1) Рентгеновская бариевая клизма: с ее помощью можно наблюдать перистальтику кишечника, морфологию толстокишечного мешка, наличие сужения или расширения кишечной полости, наличие образования в кишечной полости и т.д. В диагностике рака прямой кишки двойное контрастное изображение с помощью воздушно-бариевой клизмы помогает понять и исключить множественные первичные раковые опухоли.
(2) УЗИ: Внутрипросветное УЗИ позволяет проверить степень инфильтрации опухоли в стенку кишечника и инвазию за пределы кишечника.
(3) Компьютерная и магнитно-резонансная томография: она позволяет проверить связь между опухолью и соседними органами, уточнить положение забрюшинного пространства и брюшных лимфатических узлов.
5.Колоноскопия: Пациенты с подозрением на колоректальный рак должны пройти колоноскопию, основной целью которой является уточнение расположения опухоли и клипирование опухолевой ткани для патологического исследования. При клипировании опухолевой ткани рекомендуется клипирование и многоточечное клипирование при втягивании зеркала.
Лечение колоректального рака: Основным методом лечения колоректального рака является операция. Хотя хирургическому лечению придается большое значение, радиотерапия, химиотерапия и китайская медицина также играют чрезвычайно важную роль в лечении колоректального рака.
1. Хирургическое лечение: Любая опухоль, которую можно удалить хирургическим путем, должна быть удалена хирургическим путем до тех пор, пока пациент может переносить операцию. Основными целями хирургического лечения являются
(1) Радикальная резекция опухоли.
(2) Очистить лимфатические узлы, которые могут быть вовлечены в процесс.
(3) для снижения опухолевой нагрузки
(4) Получение патологической ткани для уточнения степени инфильтрации опухоли и метастазирования в лимфатические узлы.
Пациентам с T1 без метастазов в лимфатических узлах может быть проведена местная резекция опухоли, пациентам с T2-3 — радикальная операция, пациентам с T3 — предоперационная лучевая терапия, пациентам с местнораспространенным заболеванием — сначала лучевая терапия или одновременное сочетание химиотерапии, а затем операция, если есть шанс на операцию.
2.Радиотерапия: Радиотерапия в основном используется при раке анального канала, раке прямой и сигмовидной кишки, а также при опухолях в печени и селезенке толстой кишки, показаниями к радиотерапии являются
(1) Пациенты с клинической стадией T3N0-2M0 могут быть подвергнуты предоперационной лучевой терапии.
(2) Если опухоль расположена близко к анусу (менее или равна 5 см) и хирург считает, что анус не может быть сохранен, предоперационная радиотерапия может быть рутинно разделена на 45-50 Гр, затем 4-6 недель отдыха и операция после уменьшения опухоли, и некоторые пациенты могут быть сохранены.
(3) Предоперационная радиотерапия необходима при местнораспространенном раке прямой кишки, доза которой составляет 50 Гр на всю полость таза, затем рассматривается вопрос о местном дополнении в зависимости от регрессии опухоли, и операция проводится после 4-6 недель отдыха; если сочетается с кишечной непроходимостью, радиотерапия может быть проведена после операции для освобождения от непроходимости.
(4) Радиотерапия может быть рассмотрена после местной резекции опухоли при Т1 и Т2.
(5) Показаниями к радиотерапии после радикальной операции являются Т3 или пациенты с метастазами в лимфатических узлах, а доза радиотерапии составляет 50 Гр при обычном разделении.
(6) Паллиативная лучевая терапия также может быть назначена некоторым пациентам с прогрессирующим заболеванием.
Поскольку применение 5-фторурацила и его аналогов во время радиотерапии может улучшить показатели местного контроля и выживаемости после послеоперационной радиотерапии и повысить эффективность радиотерапии при местнораспространенных опухолях, рекомендуется добавлять 5-фторурацил и его аналоги во время радиотерапии.
3. химиотерапия: химиотерапию необходимо рассматривать, когда опухоль проникает в мышечный слой, достигая экстраплазматической мембраны или париетальной ткани, а также при наличии метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов.
(1) Лечение одним препаратом: 5-Fu в настоящее время является основой стандартной химиотерапии колоректального рака. Эффективность 5-Fu связана с местом поражения, с точки зрения эффективности, 32% для поражений брюшной полости, 25% для метастазов лимфатических узлов, 24% для метастазов печени, 16% для кожи и подкожных метастазов, 8% для других мест, в то время как метастазы легких являются наихудшими, 6 или 4%.
(2) Комбинированная химиотерапия: Комбинированная химиотерапия имеет такие преимущества, как повышение эффективности, снижение или отсутствие повышения токсичности, снижение или задержка возникновения лекарственной устойчивости и т.д. Для лечения колоректального рака было использовано множество схем комбинированной химиотерапии, в основном все они содержат 5-Fu.
(3) Адъювантная химиотерапия: Адъювантная химиотерапия означает использование противоопухолевых препаратов, активных против определенного типа опухоли, в качестве дополнения к радикальному лечению, а при колоректальном раке — адъювантная химиотерапия после операции.
Лечение колоректального рака
Во время лучевой терапии необходимо обращать внимание на изменения в режиме крови, вовремя пересматривать и лечить. Также следите за чистотой промежности и при необходимости проводите лечение с помощью вагинального спринцевания или антибиотиков. Тем, у кого искусственный анус, необходимо поддерживать гигиену искусственного ануса.
Прогноз колоректального рака
Прогноз колоректального рака хороший, общая пятилетняя выживаемость составляет 58-85%. Факторы, влияющие на прогноз колоректального рака, включают следующие
1. клинические факторы
(1) Возраст: прогноз молодых пациентов с колоректальным раком хуже, при этом у молодых пациентов менее выражены клинические симптомы и более слабо дифференцированная муцинозная аденокарцинома.
(2) Место опухоли: многие исследования показали, что прогноз рака толстой кишки лучше, чем рака прямой кишки. Прогноз рака толстой кишки значительно лучше, чем рака прямой кишки у пациентов со стадией С по Дьюксу и метастазами в лимфатических узлах. Прогноз рака прямой кишки также тесно связан с расположением очага поражения.
(3) Клинические проявления опухоли: диаметр опухоли, инфильтрация и фиксация опухоли, экстравазация — все это может влиять на прогноз.
(4) Клиническая стадия: прогноз плохой, если болезнь находится на поздней стадии.
2.Биологические характеристики
(1) Карциноэмбриональный антиген: у пациентов со стадиями В и С возможность рецидива связана с предоперационной концентрацией СЕА, а содержание СЕА обратно пропорционально степени дифференцировки опухоли.
(2) Плоидность и хромосомы опухоли: злокачественность раковых клеток зависит от различной степени изменений в содержании ДНК, плоидном составе, пролиферации и хромосомных аберраций раковых клеток.
Последующее наблюдение за колоректальным раком.
1.Регулярный физический осмотр, обычное исследование крови и биохимических показателей, повторный анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование печени и рентген грудной клетки.
2. тем, у кого до лечения были положительные опухолевые маркеры, такие как CEA, может быть проведена повторная проверка на контрольном визите.
3. при необходимости следует провести КТ, МРТ и другие обследования для проверки рецидива в тазовой области.