1. Основные принципы гепатэктомии: ① Тщательность, максимально полная резекция опухоли и отсутствие остаточной опухоли на краю разреза; ② Безопасность, максимальное сохранение нормальной ткани печени, снижение хирургической смертности и хирургических осложнений. 2. Классификация методов гепатэктомии. Резекция печени включает радикальную резекцию и паллиативную резекцию. Принято считать, что критерии радикальной резекции гепатоцеллюлярной карциномы можно разделить на 3 уровня в зависимости от степени хирургического совершенства. Степень I: полная резекция опухоли, видимая невооруженным глазом, без остаточного рака на краю разреза. Критерии степени Ⅱ: к критериям степени Ⅰ добавляются 4 дополнительных условия: (1) количество опухолей ≤ 2; (2) отсутствие портального ствола и первичных ветвей, общего печеночного протока и первичных ветвей, ствола печеночной вены и тромба нижней полой вены; (3) отсутствие метастазов в подколенных лимфатических узлах; (4) отсутствие внепеченочных метастазов. Критерии класса III: На основе критериев класса II следует добавить условие отрицательных результатов послеоперационного наблюдения, т.е. для тех, у кого до операции был повышен уровень АФП в сыворотке крови, уровень АФП должен снизиться до нормы, и в течение 2 месяцев после операции не должно оставаться опухоли на снимках. 3. Показания к гепатэктомии. (1) Основные условия пациента: в основном общее состояние может переносить операцию; поражение печени может быть удалено; резервная функция печени может быть адекватно компенсирована. В частности, к ним относятся: хорошее общее состояние, отсутствие значительных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов; нормальная функция печени или только легкое нарушение (класс А по Чайлд-Пью), или классификация функции печени класса В, которая восстанавливается до класса А после краткосрочного лечения для защиты печени; резервная функция печени (например, ICGR15) в основном в пределах нормы; отсутствие неоперабельной внепеченочной метастатической опухоли. ICG15 <14% обычно считается пороговым значением для безопасного выполнения большой гепатэктомии с низкой вероятностью развития печеночной недостаточности. (2) Местные поражения для радикальной гепатэктомии должны отвечать следующим условиям: ① одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с гладкой поверхностью, четкими периферическими границами или образованием псевдооболочки, и <30% ткани печени, разрушенной опухолью; или >30% ткани печени, разрушенной опухолью, но со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли стороны печени более чем на 50% от стандартного объема печени; ② множественные опухоли с <3 узлами, ограниченными одним сегментом или долей печени. один сегмент или одна доля. При множественной гепатоцеллюлярной карциноме исследования показали, что пациенты с множественной гепатоцеллюлярной карциномой с <3 опухолями могут значительно выиграть от хирургического вмешательства, если соблюдены условия для операции; если количество опухолей >3, результат не превосходит нехирургическое лечение, такое как интервенционная эмболизация печеночной артерии, даже если была проведена хирургическая резекция. (3) Лапароскопическая гепатэктомия: В настоящее время все чаще выполняется лапароскопическая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме, основными показаниями к которой являются изолированные очаги рака размером <5 см, расположенные в 2-6 сегментах печени; ее преимущества заключаются в меньшей травматичности, кровопотере и низкой операционной смертности. Поэтому некоторые ученые считают, что лапароскопическая гепатэктомия дает лучшие результаты при хорошо расположенной гепатоцеллюлярной карциноме, особенно на ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы; однако все еще необходимы проспективные сравнительные исследования с традиционной открытой операцией. (4) Локализованные поражения для паллиативной гепатэктомии должны соответствовать следующим условиям: (i) 3-5 множественных опухолей за пределами половины печени с несколькими ограниченными резекциями; (ii) опухоли, ограниченные 2-3 соседними сегментами печени или половиной печени с выраженным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% от стандартного объема печени; (iii) гепатоцеллюлярная карцинома в центральной области печени (средняя доля или сегменты IV, V и VIII) с выраженным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени. (3) Гепатоцеллюлярная карцинома в центральной части печени (средняя доля или сегменты IV и V) со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% от стандартного объема печени (5) Паллиативная гепатэктомия также включает следующие состояния: гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с тромбозом воротной вены (PVTT) и/или тромбозом нижней полой вены, гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с тромбозом желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с цирротической портальной гипертензией, а также резекция рефрактерной гепатоцеллюлярной карциномы. Каждое из этих состояний имеет свои показания к хирургическому лечению (см. табл. 3). Гепатоцеллюлярная карцинома с тромбозом воротной вены является распространенным проявлением ГЦК средней и поздней стадии. В этой группе пациентов, если опухоль ограничена одной половиной печени и эмбол предполагается удалить интраоперационно, может быть рассмотрена возможность хирургической резекции опухоли и удаления эмбола через воротную вену с последующей интервенционной эмболизацией и химиотерапией через воротную вену. Также часто рак печени инвазирует желчные протоки и образует эмболии желчных протоков, что приводит к значительной желтухе. При обструктивной желтухе, образованной раковым эмболом, если опухоль может быть удалена хирургическим путем и эмбол удален, желтуха может быть быстро устранена, поэтому желтуха не является очевидным противопоказанием к операции. Кроме того, при гепатоцеллюлярной карциноме, которая не подходит для паллиативной резекции, следует рассмотреть возможность паллиативного нерезекционного хирургического лечения, такого как интраоперационная перевязка печеночной артерии и/или химиотерапия с канюляцией печеночной артерии и воротной вены. Лечение микроскопических внутрипеченочных поражений заслуживает внимания. Некоторые микроскопические поражения не обнаруживаются при визуализации или интраоперационном исследовании, что приводит к повышению частоты рецидивов после резекции печени. Если есть подозрение на неполную резекцию, то послеоперационная ТАСЭ идеальна не только с терапевтической точки зрения, но и для проверки наличия остаточных очагов рака. Если имеются остаточные раковые очаги, необходимо принять срочные меры по их устранению. Кроме того, послеоперационные случаи должны быть проверены на вирусную нагрузку гепатита (HBV DNA и/или HCV RNA); если есть показания, необходимо активно проводить противовирусное лечение, чтобы снизить вероятность рецидива рака печени. 4. совершенствование хирургических методов. В принципе, гепатэктомия должна рассматриваться при одиночных опухолях с адекватным резервом печени и без внепеченочных метастазов, инвазии крупных сосудов или тромбоза воротной вены; гепатэктомия также должна рассматриваться при множественных опухолях, которые технически выполнимы и соответствуют вышеуказанным условиям. Однако сложность хирургического вмешательства и частота радикальных резекций гепатоцеллюлярной карциномы средней и продвинутой стадии, особенно при больших или множественных опухолях, остается относительно низкой. Предоперационная химиоэмболизация через печеночную артерию может уменьшить опухоль у некоторых пациентов до резекции; эмболизация основной доли опухоли через воротную вену может вызвать компенсаторное увеличение оставшейся печени до резекции. При больших опухолях можно использовать передний подход к гепатэктомии без освобождения околопеченочной связки, с прямым рассечением паренхимы печени и внутрипеченочных протоков, с последующим освобождением связки и удалением опухоли. При множественных опухолях хирургическая резекция в сочетании с интраоперационной абляцией (например, интраоперационной радиочастотной) может быть использована для удаления краевых опухолей печени, а радиочастотная - для лечения более глубоких опухолей. В случаях эмболии портальной или печеночной вены необходимо провести эмболизацию портальной вены, перекрыв кровоток портальной вены на здоровой стороне, чтобы предотвратить распространение эмбола. В случае эмболии печеночной вены можно заблокировать кровоток всей печени и по возможности удалить эмбол целиком. При гепатоцеллюлярной карциноме с эмболией желчных протоков, если опухоль частично вторглась в стенку желчного протока во время удаления эмбола, необходимо удалить пораженный желчный проток и одновременно провести реконструкцию желчного протока для снижения частоты местных рецидивов. 5. профилактика послеоперационного метастазирования и рецидивов. Высокая частота рецидивов и метастазирования после хирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы средней и продвинутой стадии связана с возможным существованием микроскопических диссеминированных очагов или мультицентрического возникновения до операции. После возникновения рецидива часто бывает трудно получить еще один шанс на резекцию. Местное нехирургическое лечение и системное лечение могут быть приняты для контроля развития опухоли и продления выживания пациентов. Для пациентов с высоким риском рецидива клинические исследования продемонстрировали эффективность послеоперационной профилактической интервенционной эмболизации для выявления и контроля микроскопических остатков рака в печени после операции. Хотя рандомизированные клинические исследования показали, что альфа-интерферон может предотвращать рецидивы, его влияние на частоту долгосрочных рецидивов и на пациентов с различными типами гепатита все еще остается спорным и пока не является общепринятым стандартом лечения для профилактики рецидивов. 6. противопоказания к операции: (1) плохая сердечно-легочная функция или сочетание серьезных заболеваний других жизненно важных систем органов, не переносящих операцию; (2) тяжелый цирроз печени с нарушением функции печени по Чайлд-Пью степени С; (3) уже имеющиеся внепеченочные метастазы.