Дивертикулы двенадцатиперстной кишки в основном возникают вследствие неправильного врожденного развития, приводящего к ограниченному выпячиванию стенки двенадцатиперстной кишки наружу в виде мешка (первичные дивертикулы) или рубцеванию после гастродуоденальной язвы (вторичные дивертикулы). Чаще всего она возникает у людей среднего возраста от 40 до 60 лет, и несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Большинство дивертикулов не вызывают симптомов, но обнаруживаются при рентгене с барием или гастроскопии. Лишь у меньшинства пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как обструкция, перфорация, кровотечение или такие осложнения, как вторичный холангит, панкреатит или желчнокаменная болезнь.
Этиология.
Точная причина дивертикулеза неизвестна, большинство считает, что он обусловлен врожденной рестриктивной мышечной гипоплазией или слабостью кишечной стенки, и что во время внезапного высокого давления в кишечнике или длительного или повторяющегося повышения давления, слабость кишечной стенки, слизистая и подслизистая ткань кишечной стенки, пролапс и формирование дивертикулов. Она также может быть вызвана воспалительной тканью вне стенки кишечника, образовавшейся в результате спайки рубца, что приводит к возникновению дивертикула.
1, врожденные дивертикулы.
Редкий случай, когда врожденная аномалия развития присутствует при рождении. Структура стенки дивертикула включает подслизистый и мышечный слой кишки, который идентичен нормальной кишечной стенке, также известной как истинный дивертикул.
2. Первичные дивертикулы.
Поскольку часть кишечной стенки имеет врожденные анатомические дефекты, из-за повышения внутрикишечного давления слизистая и подслизистая ткани кишечника выходят наружу, образуя дивертикулы. Мышечный слой стенки дивертикула в большинстве случаев отсутствует или слабый.
3. Вторичные дивертикулы.
В основном из-за сужения рубца язвы двенадцатиперстной кишки или хронического холецистита тянутся спайки, поэтому все они возникают в первой части двенадцатиперстной кишки, также известные как псевдодивертикулы.
Клиническая картина.
Типичных клинических проявлений дивертикулов двенадцатиперстной кишки не существует, а симптомы, которые все же возникают, в основном связаны с осложнениями. Полнота в эпигастральной области является более распространенным симптомом и обусловлена дивертикулитом. Она сопровождается отрыжкой и неясными болями. Боль носит нерегулярный характер и не снимается препаратами для контроля кислотности. Также часто бывает тошнота или рвота. Когда дивертикул наполнен пищей и растянут, он может сдавливать двенадцатиперстную кишку и вызывать частичную непроходимость. Вначале рвота представляет собой содержимое желудка, затем желчь или даже кровь, и может быть облегчена рвотой. Если дивертикул осложняется изъязвлением или кровотечением, могут возникнуть симптомы, похожие на язвенную болезнь или кровь в стуле, соответственно. Если дивертикул сдавливает отверстие общего желчного протока или протока поджелудочной железы, это может вызвать холангит, панкреатит или обструктивную желтуху. После перфорации дивертикула появляются симптомы перитонита.
Экзамен.
1. рентгеновский снимок с барием.
Дивертикул двенадцатиперстной кишки можно обнаружить в виде мешковидной ниши, выступающей из кишечной стенки, с четким и ясным контуром и ровными краями. После надавливания можно увидеть текстуру слизистой оболочки в тени ниши, продолжающейся в двенадцатиперстную кишку. Некоторые тени ниши видны после эвакуации бария как остаточные тени бария в дивертикулярной полости больших дивертикулов с более широкой шейкой, а внутри дивертикулов иногда видны газожидкостные поверхности.
2. фибреоптическая дуоденоскопия.
В дополнение к обнаружению отверстия дивертикула можно также понять взаимоотношения между дивертикулом и дуоденальным сосочком, чтобы обеспечить основу для принятия решения о хирургическом плане.
3.Холангиография.
Внутривенная холангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), трансдуоденоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) и другие методы могут быть использованы для понимания взаимосвязи между дивертикулом и желчным протоком — панкреатическим протоком, что имеет справочное значение для выбора хирургического лечения.
4.КТ-исследование.
Дивертикулы обычно выглядят в виде круглой или овоидной кистоподобной мешковидной тени, выступающей за пределы дуоденальной стенки, с гладкими контурами на поверхности плазматической мембраны. Поскольку дивертикул в основном соединен с просветом кишечника узкой шейкой, КТ часто показывает положительную контрастную тень, входящую в него, в дополнение к газовой тени внутри него. Важно отметить, что когда положительный контраст попадает в дивертикул, расположенный в медиальной части нисходящей части двенадцатиперстной кишки, его можно принять за камень в нижнем желчном протоке.
Осложнения.
1. дивертикулит и дивертикулярное кровотечение.
Дивертикулит может быть вызван воспалительной инфекцией вследствие бактериальной колонизации содержимого дивертикула двенадцатиперстной кишки попавшими в него бактериями. Затем следует кровотечение из слизистой дивертикула, а также кровотечение из эктопической слизистой желудка внутри дивертикула, кровотечение из ткани поджелудочной железы, кровотечение при воспалении дивертикула, разъедающем или проникающем в близлежащие кровеносные сосуды, и редко кровотечение из злокачественной опухоли слизистой внутри дивертикула.
2. перфорация дивертикула.
Из-за задержки дивертикулярного содержимого, воспалительной эрозии слизистой оболочки, осложненной изъязвлением, перфорация в основном располагается в забрюшинном пространстве, симптомы после перфорации не типичны, и даже рассечение нелегко обнаружить, обычно сопровождается забрюшинным абсцессом, панкреонекрозом и панкреатическим свищом.
3. Дуоденальная непроходимость.
Дуоденальная непроходимость из-за дивертикулов чаще всего наблюдается при интралюминальных дивертикулах, когда просвет кишки перекрывается из-за наполнения дивертикула, образуя полипоподобный мешочек. Или более крупные экстралюминальные дивертикулы могут вызвать обструкцию из-за задержки содержимого и сдавливания двенадцатиперстной кишки, но в большинстве случаев обструкция неполная.
4. Обструкция желчных и панкреатических протоков.
Чаще всего наблюдаются парапапиллярные дивертикулы, которые могут быть внутриполостными или экстралюминальными. Из-за открытия общего желчного протока и панкреатического протока ниже или по обе стороны дивертикула или даже по краю дивертикула или внутри дивертикула, сфинктер Одди становится нефункциональным; дивертикул механически сдавливает общий желчный проток и панкреатический проток, что приводит к тому, что желчь и панкреатическая жидкость остаются в просвете с повышенным давлением, отеком дуоденального сосочка и отеком конца общего желчного протока, увеличивая вероятность ретроградной инфекции и осложняя инфекцию желчных протоков или острый и хронический панкреатит.
Лечение
1. Принципы лечения.
При наличии определенных клинических симптомов и отсутствии других поражений в первую очередь следует прибегнуть к медикаментозному лечению, включая регулирование диеты, прием ацидулянтов, спазмолитиков и т.д., а для облегчения эвакуации пищи, скопившейся в дивертикуле, можно принять положение лежа на боку или менять различные положения. Поскольку дивертикул чаще всего располагается во второй части двенадцатиперстной кишки или даже замурован в ткани поджелудочной железы, хирургическое удаление затруднено, поэтому только при неэффективности внутреннего лечения и неоднократном осложнении дивертикулитом, кровотечением или сдавливанием соседних органов, тогда рассматривают возможность хирургического вмешательства.
2. Хирургическое лечение.
В принципе, дивертикулэктомия является наиболее идеальным вариантом. Небольшие дивертикулы можно лечить только с помощью эндорэктомии. Если одновременно существует несколько дивертикулов и возникают технические трудности при резекции, может быть использована операция перенаправления, т.е. частичная гастрэктомия и селективная ваготомия в стиле Billroth II.