[Изучить факторы травмы двенадцатиперстной кишки и улучшить ее диагностику и лечение. Методы Было проведено ретроспективное обобщение 28 случаев травм двенадцатиперстной кишки, поступивших с марта 1968 года по сентябрь 2007 года, для анализа факторов травмы, диагностики и лечения. Результаты: 78,6% — закрытые травмы, 21,4% — открытые, 25 случаев — комбинированные; 46,4% травм пришлись на второй сегмент, 21,4% — на третий; 89,3% — комбинированные травмы; 28,6% — послеоперационные осложнения, 3,6% — смертность, 96,4% — излечение. Заключение Повреждения двенадцатиперстной кишки чаще встречаются в Китае при закрытых травмах. Упор на предоперационное обследование, интраоперационную разведку и выбор подходящих хирургических процедур, а также усиление послеоперационного ведения может снизить смертность и осложнения. Травма двенадцатиперстной кишки — это серьезная травма брюшной полости, которая редко встречается в клинической практике. Из-за анатомического строения и физиологических особенностей диагностика и лечение затруднены, а частота пропущенных диагнозов, осложнений и смертности высока. В этой статье мы сообщаем об опыте лечения 28 случаев травмы двенадцатиперстной кишки и обсуждаем факторы травмы, диагностику и лечение в свете данных литературы. (1) Общая информация С марта 1969 года по сентябрь 2007 года в нашу больницу поступило 28 случаев травмы двенадцатиперстной кишки, 25 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 0 до 62 лет, в основном молодые и сильные мужчины. Было 6 случаев открытых травм (21,4%), включая 2 случая огнестрельных ранений и 4 случая ножевых ранений; 22 случая закрытых травм (78,6%), включая 12 случаев травм от удара и раздавливания автомобиля, 8 случаев падений на скоростном мотоцикле и 3 случая травм от падения. Места травмы: 4 случая луковицы двенадцатиперстной кишки (14,3%), 13 случаев нисходящей части (46,4%), 6 случаев поперечной части (21,4%), 3 случая восходящей части (11%), 2 случая обширной травмы от луковицы и нисходящей части до поперечной части (7%, включая 1 случай гематомы внутридуоденальной стенки). Было 25 случаев сочетанных травм, в том числе 38 случаев травм органов, в том числе 6 случаев травм поджелудочной железы, 5 случаев травм желудка, 7 случаев разрыва печени, 8 случаев разрыва селезенки, по 4 случая разрыва тонкой и толстой кишки, 4 случая забрюшинной гематомы, 3 случая травм головного и спинного мозга и по 1 случаю травм нижней полой вены и брюшной артерии. (2) Метод лечения Пациенты с повреждением двенадцатиперстной кишки в этой группе выбирали различные хирургические методы в зависимости от степени и места повреждения. Было 8 случаев простого устранения разрыва двенадцатиперстной кишки, 2 случая удаления гематомы двенадцатиперстной кишки и перекладки желудочно-кишечного тракта, 5 случаев устранения разрыва двенадцатиперстной кишки и декомпрессии стомы, 6 случаев дуодено-еюнального анастомоза Roux-Y, 1 случай гастродуоденального анастомоза типа BiI и 6 случаев дивертикулеза двенадцатиперстной кишки или модифицированной дивертикулезной операции. (3) Результаты Послеоперационные осложнения возникли в 8 случаях (28,6%), включая 3 случая наружного панкреатического свища (все с комбинированными панкреатикодуоденальными повреждениями), 2 случая дуоденального свища, 4 случая абсцесса брюшной полости, 1 случай кровотечения из стрессовой язвы и 1 случай острого респираторного дистресс-синдрома. Результаты лечения: 27 случаев (96,4%) были излечены, и один случай (3,6%) умер от наружного дуоденального свища и абдоминальной инфекции, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом. (1) Причины травмы двенадцатиперстной кишки Анатомически двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно, имеет С-образный изгиб вокруг головки поджелудочной железы, за которой следует поясничная спинная мышца, и окружена общим желчным протоком, поджелудочной железой, желудком и печенью, поэтому травма двенадцатиперстной кишки встречается редко. Частота повреждений двенадцатиперстной кишки при травмах живота не превышает 5% [1]. Asensio et al [2] обобщили l5l3 случаев травмы двенадцатиперстной кишки, открытые травмы живота составили 77,7%, при этом большинство травмирующих факторов приходится на огнестрельные ранения — 75%, затем следуют ножевые ранения — 20%. В Китае нет большого количества случаев, о которых сообщалось бы в нашей больнице, в сочетании с последними данными литературы, тупые закрытые травмы брюшной полости встречаются чаще. В этой группе 78,6% закрытых травм были вызваны раздавливанием, падением с большой скорости на мотоцикле и падением с высоты. Механизм травмы двенадцатиперстной кишки в основном связан с внешними ударными силами, сдавливающими двенадцатиперстную кишку о позвоночник и опирающимися на сдвиговые силы для разрыва двенадцатиперстной кишки. Разрыв двенадцатиперстной кишки происходит из-за относительной фиксации двенадцатиперстной кишки, при езде на скоростном транспорте, при резком замедлении, двенадцатиперстная кишка выбрасывается вперед, что может вызвать резкое повышение давления в кишечнике и разрыв. (2) Диагностика повреждения двенадцатиперстной кишки При открытом повреждении двенадцатиперстной кишки диагностические мероприятия относительно коротки, а при наличии открытых ран в брюшной полости, таких как огнестрельные ранения, ножевые ранения и т.д., все они являются хирургическими показаниями для вскрытия. Процесс разведки также является окончательным диагностическим процессом. При подозрении на травму двенадцатиперстной кишки обращают внимание на наличие пузырьков воздуха, желчи и кровоизлияний вокруг двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки над сгибательной связкой, и при обнаружении таковых делают разрез Кохера и исследуют переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки, чтобы не пропустить проникающие ранения двенадцатиперстной кишки. Особое внимание следует также уделить возможности повреждения двенадцатиперстной кишки у пациентов с проникающими травмами живота в сочетании с переломами позвоночника нижнегрудного и верхнепоясничного сегментов. Из-за анатомического расположения двенадцатиперстной кишки закрытые травмы двенадцатиперстной кишки трудно диагностировать и высок процент пропусков и ошибочных диагнозов. В зарубежной литературе сообщается, что даже при использовании таких методов диагностики, как КТ и лапаротомия, время постановки первичного диагноза все равно превышает 6 часов примерно у 20% пациентов [3]. И как только диагноз пропущен или отложен, лечение затягивается, тяжесть прогноза возрастает, а заболеваемость и смертность значительно увеличиваются. Согласно нашему опыту, в дополнение к обычному анамнезу и физическому осмотру необходимо обратить внимание на следующие моменты: (1) ситуация на момент травмы. Такие как водитель в автомобильной аварии травмы, когда рулевое колесо, страховая пряжка на правой верхней части живота раздавить; высокое падение грудной поясничного позвонка перелом, мотоцикл внезапное замедление после падения легко вызвать дуоденальной травмы факторов. Особенно для молодых пациентов после мотоциклетных аварий следует учитывать возможность повреждения двенадцатиперстной кишки. В ретроспективном исследовании небольшой выборки (52 случая), проведенном за рубежом, было установлено, что почти 51% пациентов с закрытой травмой двенадцатиперстной кишки были вызваны ДТП с участием мотоциклистов [3]. Клинические проявления включают только боль в правой верхней части живота, тошноту, рвоту, увеличение частоты сердечных сокращений и повышение температуры тела, в то время как появление симптомов перитонита часто задерживается на несколько часов. (2) Лапаротомия или лаваж: хотя это инвазивный тест, он имеет хорошее справочное значение в диагностике травмы двенадцатиперстной кишки, поскольку визуализация не очень специфична, чтобы помочь врачу поставить ранний диагноз. При пункции может быть получена несвернувшаяся кровь или желчеподобная жидкость, а положительный результат перитонеального лаважа составляет 35%. Если при ретроперитонеальной пункции выделяется кишечное содержимое, то в большинстве случаев это повреждения двенадцатиперстной кишки. (3) КТ-исследование: особенно расширенная КТ очень важна для определения травмы двенадцатиперстной кишки [3]. Он может четко показать анатомию забрюшинного пространства, что поможет определить, произошел ли разрыв двенадцатиперстной кишки или образовалась гематома, и предоставить доказательства для рассечения. Он также служит основой для диагностики повреждений других органов. В случае перфоративных повреждений КТ может выявить скопление свободной жидкости вне дуоденальной полости и в переднем пространстве правой почки, размытость контура правой почки и вытекание пероральных контрастных веществ из кишечной полости. Однако возможно, что мелкие перфорации могут быть не видны, тогда как при ушибе стенки двенадцатиперстной кишки или образовании интрамуральной гематомы утолщение стенки кишки или признаки гематомы видны без демонстрации разлива контраста за пределы кишки. (4) Анализы на ферменты в сыворотке крови. Повышенная амилаза сыворотки крови, особенно если она постоянно повышена, помогает в диагностике сочетанного поражения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Это может быть уточнено при сочетании с КТ-исследованием. (5) Обычная рентгенограмма брюшной полости. Если видны размытость контура большой поясничной мышцы, забрюшинный пневмоперитонеум правой верхней части живота, латеральный контур двенадцатиперстной кишки и контур правой почки, это признак разрыва повреждения двенадцатиперстной кишки. (6) Интраоперационное исследование двенадцатиперстной кишки. Учитывая низкую частоту предоперационной диагностики повреждений двенадцатиперстной кишки, особенно закрытых, которая, по данным литературы, составляет около 10% [4]. Поэтому диагноз большинства пациентов был уточнен во время вскрытия. В этой группе три случая были диагностированы предоперационно, восемь случаев были заподозрены предоперационно, а остальные 17 случаев были подтверждены интраоперационно. (3) Выбор метода операции Из-за глубокого расположения двенадцатиперстной кишки, за исключением первой части, которая находится в забрюшинном пространстве, она тесно связана с желудком, желчевыводящими путями и поджелудочной железой, а кровоснабжение плохое (двенадцатиперстная кишка не имеет брыжейки, сосудистой дуги, а кровоснабжается в основном гастродуоденальной артерией и терминальными артериями ее ветвей), поэтому оперировать после травмы двенадцатиперстной кишки трудно, она плохо заживает, имеет много осложнений (65%) и высокую смертность (20%) [1]. Поэтому выбор хирургического вмешательства очень важен для восстановления и прогноза пациента. Важно учитывать время поступления пациента, тяжесть травмы, наличие или отсутствие сочетанного повреждения панкреатобилиарного протока и общее состояние пациента. Поскольку большинство гематом стенки двенадцатиперстной кишки возникает у детей, большинство (94%) предоперационно диагностированных гематом стенки двенадцатиперстной кишки можно лечить консервативно, включая голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и полное парентеральное питание, если гематома небольшая и лишь частично обтурирована двенадцатиперстной кишкой, с тщательным наблюдением в течение 2 недель или более. В тех случаях, когда гематома продолжает увеличиваться в размерах или становится полной непроходимостью в результате механизации во время наблюдения, хирургическое вмешательство должно быть методом выбора. В принципе, гематома, сдавливающая 50% кишечной полости, должна быть удалена; при больших гематомах, сдавливающих более 75% кишечной полости, следует выбрать гастроеюностомию, иначе существует риск послеоперационной кишечной непроходимости, часто требующей повторной операции. Один пациент из этой группы перенес эту процедуру непосредственно, а у другого пациента с дуоденальной гематомой, которому была проведена операция после 3 недель консервативного лечения, была обнаружена механизированная гематома, и он был вылечен после частичной гастрэктомии и гастроеюностомии с анастомозом Roux-Y. В литературе также сообщалось, что лапароскопическое дренирование дуоденальных гематом может быть выполнено с минимальной инвазивностью для облегчения послеоперационного восстановления [6]. Шовным восстановлением разрыва двенадцатиперстной кишки обычно считается ранний (в течение 12 часов), при легком загрязнении брюшной полости, менее 50% окружности кишки и отсутствии сопутствующего повреждения поджелудочной железы или желчных протоков. Простой шовный ремонт следует выполнять поперечными, многослойными швами, чтобы уменьшить напряжение в шовном отверстии. Около 80% разрывов двенадцатиперстной кишки могут быть восстановлены с помощью швов (простое восстановление и восстановление + стома) [7] [8]. Однако из-за большого количества желчи, панкреатического сока и других пищеварительных соков, протекающих через двенадцатиперстную кишку, при параличе кишечника после травмы и операции давление в полости двенадцатиперстной кишки повышено и находится вне брюшины, при плохой пассивной дилатации и медленной перистальтике, что может привести к эрозии или выпячиванию восстановленной кишечной стенки и возникновению кишечного свища. В 23 случаях, когда дуоденальная декомпрессия не была выполнена, в 7 случаях возникли свищи, что составило более 3О%. Это показывает важность дуоденальной декомпрессии. Поэтому для снижения давления в пищеварительной жидкости и полости кишечника при проведении ремонта следует принимать различные меры в зависимости от ситуации. Например, желудочный зонд может быть установлен в дополнение к двенадцатиперстной кишке или гастростомии, дуоденостомии и т.д. В настоящее время в литературе [7] сообщается, что метод «трех трубок» и метод «четырех трубок» более эффективны при декомпрессии двенадцатиперстной кишки. Метод «трех трубок» заключается в том, что в головке назогастральной трубки прорезают несколько боковых отверстий до верхних 2 см дуоденального анастомоза, 15 см от связки Трейтца при тощей кишке Ретроградное размещение головки 14-желудочной трубки прорезают несколько боковых отверстий до нижних 2 см дуоденального анастомоза, 20 см от связки Трейтца при тощей кишке Трехтрубная декомпрессия позволяет адекватно дренировать желудочный, дуоденальный, билиопанкреатический и ранний послеоперационный газ и жидкость из верхней части тощей кишки. Четырехтрубный» подход предполагает использование «Т»-образной трубки в дополнение к трем трубкам для оттока желчи. Пищеварительная жидкость из декомпрессионной трубки также может быть возвращена в кишечник через трубку для тощей кишки. Это снижает частоту возникновения послеоперационного дуоденального свища, электролитных нарушений и недоедания, а также облегчает заживление ран. В этой группе 13 пациентов перенесли простое восстановление или восстановление с декомпрессией стомы, из них в одном случае развился дуоденальный свищ и в одном случае развилась стрессовая язва, которая была вылечена и зажила. Анастомоз Roux-Y при разрыве двенадцатиперстной кишки Анастомоз Roux-Y показан в случаях, когда разрыв двенадцатиперстной кишки составляет более 50%-75% окружности кишечника, когда лечение отложено, выражен местный отек и самостоятельное восстановление затруднено, и для восстановления этого дефекта можно использовать часть тощей кишки. Во избежание развития дуоденальных свищей можно использовать дуодено-еюнальный анастомоз «конец в конец» или латеральный дуодено-еюнальный анастомоз. Дуоденально-еюнальный анастомоз Roux-en-Y имеет преимущество: хороший тощаковый кровоток, высокая подвижность, отсутствие натяжения, отсутствие дуоденальной стриктуры и эффективная декомпрессия за счет отвода дуоденально-кишечной жидкости. В нашей группе из 6 случаев с этой процедурой не возникло таких осложнений, как дуоденальная фистула, и все были вылечены. В 1968 году Берне [10] и его коллеги впервые применили эту процедуру, которая включает в себя шовное восстановление повреждения двенадцатиперстной кишки, декомпрессию дуоденостомы и частичную гастрэктомию с гастроеюностомией B II. В 1977 году Vaughan et al [11] модифицировали процедуру, выполнив закрытие пилорического отдела и гастроеюностомию без резекции желудочного синуса. Если общее состояние пациента плохое, возможна также модифицированная процедура дивертикулизации по Когбилю, при которой слизистая желудка закрывается блокирующими швами на расстоянии 1 см от пилоруса, а затем тощая кишка вводится вверх и вниз на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца, при этом восходящая трубка вводится рядом с разрывом для его декомпрессии, а нисходящая фистула вводится для питания тощей кишки. В этой группе четыре пациента перенесли дивертикулизацию по Берну, из них один пациент (62 года) умер от наружного дуоденального свища с абсцессом брюшной полости и вторичного ОРДС, у двоих был наружный панкреатический свищ с абсцессом брюшной полости, который был пролечен и восстановлен; у двоих была модифицированная дивертикулизация по Берну, и у одного был наружный панкреатический свищ с абсцессом брюшной полости, который был пролечен и восстановлен. Asensio et al [12] пришли к выводу, что эту процедуру следует выбирать в основном при (1) массивном неконтролируемом постпанкреатическом кровотечении и (2) повреждениях головки поджелудочной железы, главного панкреатического протока или дистального желчного протока, которые не могут быть восстановлены или реконструированы. Ни один пациент в нашей группе не подвергался этой процедуре. В заключение. Независимо от хирургического подхода, тщательная и всесторонняя интраоперационная разведка, адекватная декомпрессия двенадцатиперстной кишки, тщательное дренирование брюшной полости и разумное ведение сочетанных повреждений окружающих органов необходимы и обязательны для снижения частоты послеоперационных осложнений и содействия выздоровлению.