Определение протеинурии
Благодаря фильтрации через гломерулярную фильтрационную мембрану и реабсорбции в почечных канальцах, количество белка (в основном белков с малым молекулярным весом) в моче здорового человека очень мало (менее 150 мг выделяется ежедневно) и отрицательно при качественном анализе на белок. Когда в моче увеличивается количество белка, которое можно обнаружить при обычном анализе мочи, это называется протеинурией. Если уровень белка в моче составляет ≥3,5 г/24 ч, это называется массивной протеинурией.
Как развивается протеинурия при заболеваниях почек
Протеинурия является типичным симптомом хронической болезни почек. Причина протеинурии неразрывно связана с барьерной функцией гломерул.
Гломерулярные капилляры состоят из трех слоев, от внутреннего к наружному: слой эндотелиальных клеток, слой базальной мембраны и слой эпителиальных клеток. Поскольку эти три слоя клеток распределены с порами фильтра разных размеров и отрицательных зарядов, барьерная функция гломерулярных капилляров может быть разделена на два типа, а именно механический барьер пор фильтра и барьер отрицательных зарядов.
1. поры механического барьера
Гломерулярный фильтрационный барьер состоит из трех слоев, расположенных изнутри наружу.
① Внутренний слой — это эндотелиальные клетки капилляров. Эндотелиальные клетки имеют множество мелких пор диаметром 50-100 нм, называемых оконными порами (фенестрацией). Вода, различные растворители и крупные молекулы белка могут свободно проходить через поры; однако они могут препятствовать прохождению клеток крови и действовать как барьер для клеток крови.
Средний слой представляет собой неклеточную базовую мембрану с микрофибриллярной сетчатой структурой. Более крупные молекулы в плазме крови, такие как белки, не могут пройти через базовую мембрану. Базальная мембрана является основным барьером для фильтрации больших молекул белка гломерулами.
(iii) Наружный слой — это эпителиальные клетки гломерул. Эпителиальные клетки имеют педикулы, которые образуют расщелину между сцепленными педикулами. Щель покрыта фильтрационной щелевой мембраной с порами диаметром 4-14 нм, которая препятствует прохождению крупных молекул белка, отфильтрованных из внутреннего и среднего слоев, и является конечным барьером фильтрации. Эндотелиальные клетки, базальная мембрана и эпителиальные клетки вместе образуют гломерулярную фильтрационную мембрану. Различные по размеру фильтрационные поры в мембране легко пропускают только небольшие молекулы, в то время как вещества с большим эффективным радиусом могут проходить только через более крупные поры, и, вообще говоря, вещества с эффективным радиусом менее 1,8 нм могут быть полностью отфильтрованы. В целом, вещества с эффективным радиусом менее 1,8 нм могут быть полностью отфильтрованы. Большие молекулы с эффективным радиусом более 3,6 нм, такие как альбумин плазмы (молекулярный вес около 69 000), практически не поддаются фильтрации.
2. барьер заряда отрицательный заряд
Слои мембраны содержат много отрицательно заряженных веществ, поэтому проницаемость мембраны также определяется зарядом фильтруемого материала. Эти отрицательно заряженные вещества отталкивают отрицательно заряженные белки плазмы и ограничивают их фильтрацию. Хотя плазменный альбумин имеет эффективный радиус 3,5 нм, он с трудом проходит через мембрану фильтра из-за своего отрицательного заряда. Когда на почку воздействуют различные патологические повреждения (как первичные, так и вторичные), они приводят к локальным нарушениям микроциркуляции в поврежденной почке, провоцируя ишемию и гипоксию в почечных тканях (функциональных почечных единицах). В результате ишемии и гипоксии эндотелиальные клетки гломерулярных капилляров повреждаются. После повреждения эндотелиальные клетки гломерулярных капилляров привлекают инфильтрацию воспалительных клеток в кровообращение и высвобождают патогенные медиаторы воспаления (IL-1, TNF-α и т.д.), и в этот момент патологическое повреждение вызывает воспалительную реакцию в поврежденной почке. Когда почка находится в патологическом состоянии, гломерулярная базовая мембрана (ГБМ) претерпевает ряд изменений: ее фильтрационные поры увеличиваются или окклюзируются, ГБМ разрушается, повреждается зарядовый барьер, повышается почечная проницаемость, а отрицательно заряженные гликопротеины на фильтрационной мембране уменьшаются или теряются, что приводит к заметному увеличению фильтрации отрицательно заряженных белков плазмы по сравнению с нормой. Поэтому в этот период клинически развивается протеинурия.
Возможные условия возникновения псевдопротеинурии
Псевдопротеинурия? Псевдопротеинурия, как следует из названия, не является истинной протеинурией. По какой-то причине обычный анализ мочи дает положительный результат на белок.
Псевдопротеинурия обычно наблюдается при одном из следующих заболеваний, и если любое из них вызывает протеинурию, рекомендуется провести углубленное обследование.
Псевдопротеинурия наблюдается при следующих заболеваниях.
① Кровь, гной, воспалительные или опухолевые выделения, а также менструальная кровь и лейкорея смешиваются с мочой и могут быть положительными при обычном качественном анализе на протеинурию. В осадке такой мочи можно увидеть большое количество эритроцитов, лейкоцитов и плоских эпителиальных клеток без трубчатого рисунка. После центрифугирования и отстаивания или фильтрации мочи качественный белковый тест будет значительно снижен или даже станет отрицательным;
(2) Когда моча остается надолго или после охлаждения, кристаллы соли могут выпасть в осадок, делая мочу белой и мутной, что можно легко принять за белковую мочу, но нагревание или добавление небольшого количества уксусной кислоты может сделать мутную мочу прозрачной, что поможет отличить ее;
(3) Моча, смешанная со спермой или простатической жидкостью, или воспалительные выделения из нижних мочевых путей могут быть положительными на белок мочи. В этом случае у пациента имеются признаки заболевания нижних мочевых путей или предстательной железы, а в осадке мочи можно обнаружить сперматозоиды, более уплощенные эпителиальные клетки и т.д., которые можно использовать для дифференциации;
④Лимфатическая моча, которая содержит меньше белка и не обязательно является хиломикроновой;
⑤ Некоторые препараты, такие как рифампицин и сандозанин, при выведении с мочой могут сделать мочу мутной, напоминающей протеинурию, но с отрицательной качественной реакцией на белок.
Классификация протеинурии
В целом, протеинурия классифицируется как селективная протеинурия или неселективная протеинурия. Селективная протеинурия относится к электрофорезу белков, характеризующемуся преобладанием белков с малой молекулярной массой, таких как альбумин, альфа-1 глобулин, трансферрин и гамма-глобулин. Белки с большим молекулярным весом, такие как альфа-2 глобулин, фибриноген и бета-липопротеин, менее многочисленны.
У пациентов с микроскопической нефропатией, легким мембранопролиферативным нефритом, частичной мембранопролиферативной нефропатией и ранними поражениями мембранопролиферативного нефрита и фокального сегментарного склерозирующего нефрита наблюдается преимущественно избирательная протеинурия, что указывает на меньшее повреждение мелкой сети (гломерулярной фильтрационной мембраны).
Неселективная протеинурия, при которой электрофорез белков характеризуется присутствием как крупных, так и мелких молекул, указывает на более серьезное повреждение мелкой сети (гломерулярной мембраны).
Трудно ли восстановиться после большой потери белка в моче?
Протеинурия является типичным симптомом заболевания почек, но количество вытекающего белка не отражает тяжесть заболевания. Нефрологи анализируют, что объем потери белка не пропорционален тяжести заболевания. Низкая утечка белка с мочой у пациентов с легкой формой хронической болезни почек не обязательно означает, что патология почек повреждена незначительно; большое количество протеинурии также не означает, что патология почек повреждена серьезно. Например, при микроскопическом нефрите и легком тегументном пролиферативном нефрите нефропатия выражена слабо, но количество белка в моче может составлять несколько граммов или даже десяток граммов в день. Напротив, некоторые фокальные сегментарные склерозирующие нефриты и серповидные нефриты имеют тяжелые патологические повреждения, но количество белка в моче может составлять всего несколько граммов в день. Поэтому лечение зависит в основном от вида патологии почек, степени повреждения и функции почек.
Это также зависит от того, может ли пациент сотрудничать с врачом, старается ли он/она предотвратить провоцирующие рецидив факторы (например, холод, потуги, диарея и т.д.), может ли он/она придерживаться лечения и избегает ли он/она нефротоксичных препаратов.
Можно ли восполнять белок за счет диеты при массивной протеинурии
Мнение о том, что больным нефритом нельзя есть продукты, содержащие белок, ошибочно и односторонне. Даже для пациентов с хроническим нефритом, перешедшим в запущенную стадию — уремическую — рекомендуется высококачественная диета с низким содержанием белка.
Суточное потребление белка должно контролироваться на уровне 0,6-0,8 г/кг массы тела. Пациентам с уремией во время лечения диализом, особенно при перитонеальном диализе, следует увеличить суточное потребление белка примерно на 1,2-1,5 г/кг массы тела. Пациентам с нефротическим синдромом, теряющим большое количество белка с мочой, например, с нормальной функцией почек, рекомендуется диета с высоким содержанием белка для коррекции гипопротеинемии, уменьшения отеков и улучшения или повышения сопротивляемости организма.
Если у пациентов с нефритом развивается азотемия, или при ранней почечной недостаточности, потребление белка следует ограничить. В противном случае это ускорит ухудшение функции почек. Одним словом, при разных заболеваниях следует использовать разные диетические рецепты.
При появлении большого количества протеинурии у пациентов с заболеваниями почек не стоит чрезмерно паниковать; при появлении небольшого количества протеинурии не следует упускать из виду серьезность состояния, и лучше всего вовремя диагностировать состояние и составить соответствующий план лечения протеинурии. Лучше всего своевременно диагностировать состояние и составить соответствующий план лечения. С точки зрения патологического повреждения почек, мы можем полностью восстановить функцию почек и устранить протеинурию.
Связь между протеинурией и прогнозом заболевания
О наличии протеинурии как клинического симптома, связанного с поражением почек, можно судить в основном по результатам других ультразвуковых исследований почек, функциональных почечных тестов и обычных анализов мочи, в дополнение к исключению других причин, таких как физиологические факторы и соматические факторы.
Клиническое значение протеинурии очень сложно. Стойкая протеинурия, наблюдаемая клинически, часто означает значительное повреждение почек. Когда протеинурия меняется с большей на меньшую, это может либо отражать улучшение состояния почек, либо быть признаком ухудшения функции почек из-за большей части гломерулярного фиброза, при котором фильтруется меньше белка. Поэтому для определения тяжести заболевания почек важно учитывать количество и продолжительность белка в моче, а также системное состояние и функциональные почечные тесты.
Большое количество клинических данных показывает, что пациенты с нефротическим синдромом и стойкой протеинурией имеют плохой прогноз. При фокальном гломерулосклерозе, мембранопролиферативном гломерулонефрите, мембранозной нефропатии, ИГА-нефропатии, диабетической нефропатии и хроническом отторжении почечного трансплантата протеинурия в значительной степени определяет прогрессирование заболевания почек и повышение заболеваемости и смертности. Действительно, ремиссия этих заболеваний и снижение экскреции белка с мочой, спонтанная или в результате агрессивного лечения, может улучшить выживаемость. Описание: Что такое протеинурия?
Причины: Что вызывает протеинурию
(a) почечная протеинурия
1. гломерулярная протеинурия
Он наблюдается при остром гломерулонефрите, всех типах хронического гломерулонефрита, IgA-нефрите и криптогенном нефрите.
Вторичные аутоиммунные заболевания, такие как волчанка почек, диабетическая нефропатия, пурпурный нефрит, почечный артериосклероз и др. При подагрических почках наблюдаются метаболические нарушения.
Протеинурия также может возникать при напряженных физических нагрузках, длительных маршах, жаркой среде, лихорадке, холодной среде, умственном стрессе, застойной сердечной недостаточности и т.д.
2. тубулярная протеинурия
Наиболее распространенными причинами являются интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, эмболия почечных артерий, отравление солями тяжелых металлов и др.
3. протеинурия почечной ткани
Также известна как секреторная протеинурия. Она вызвана утечкой белков, образующихся в результате метаболизма почечных канальцев, в мочу во время образования мочи.
(II) Ненефрогенная протеинурия
1. гуморальная протеинурия
Также известна как протеинурия переполнения, например, при множественной миеломе.
2. тканевая протеинурия
Например, белок в моче злокачественных опухолей, белки хозяина, вырабатываемые при вирусных инфекциях, и т.д.
3. белки нижних мочевых путей смешиваются с мочой, вызывая протеинурию
См. инфекция мочевыводящих путей, отслоение эпителиальных клеток мочевыводящих путей и секреция муцина в мочевыводящих путях.
Диагностика: Какие анализы необходимо сделать при протеинурии?
(i) История болезни
Если в анамнезе есть отеки, гипертония, сахарный диабет, аллергическая пурпура, применение лекарств, повреждающих почки, отравление солями тяжелых металлов, в анамнезе
протеинурия
и история болезни соединительной ткани, метаболические заболевания и приступы подагры.
(ii) Физическое обследование на предмет протеинурии
Обратите внимание на отек и плазменную жидкость, осмотр скелета и суставов, степень анемии и физикальное обследование сердца, печени и почек.
При осмотре глазного дна — нормальный или легкий вазоспазм в глазном дне при остром нефрите, артериосклероз, кровоизлияния и экссудация в глазном дне при хроническом нефрите, диабетическое глазное дно часто присутствует при диабетической нефропатии.
(iii) Лабораторные тесты на протеинурию
Анализы на белок в моче можно разделить на качественные и количественные анализы и специальные анализы.
1. качественные тесты
Утренняя моча предпочтительнее, она наиболее концентрированная и позволяет исключить постуральную протеинурию. Качественные тесты являются только скрининговыми и не используются в качестве точного показателя уровня белка в моче.
2. Количественный анализ мочи на белок
3.Специальный анализ мочи на белок
Электрофорез белков мочи позволяет отличить селективную протеинурию от неселективной протеинурии. Электрофорез белков мочи при множественной миеломе полезен для стадирования.
Радиоиммуноферментный анализ более полезен для диагностики раннего тубулярного поражения почек.
Дифференциальный диагноз: Как отличить причины протеинурии друг от друга?
(i) Острый гломерулонефрит
Отеки, гипертония, гематурия, протеинурия и тубулурия после стрептококковой инфекции.
(ii) Хронический гломерулонефрит
Отек начинается с нижних конечностей и распространяется снизу вверх, имеет длительное течение и легко рецидивирует, часто с почечной недостаточностью на поздних стадиях, причем гипертонический тип проявляется раньше всего.
(iii) Пиелонефрит
Характерна системная инфекция с токсическими симптомами, болью в спине, раздражением мочевого пузыря и лабораторными тестами на пузурию и бактериурию.
(iv) Системная красная волчанка
SLE — это аутоиммунное заболевание, сопровождающееся выпадением волос, бабочковой эритемой лица, язвами в полости рта, блуждающим артритом, светочувствительностью, феноменом Рейно и поражением многих органов, особенно сердца и почек, причем поражение почек стоит на первом месте.
Протеинурия обычно высокая, а у некоторых пациентов наблюдается нефротический синдром.
(v) Множественная миелома
Она возникает у пожилых мужчин, с тяжелой анемией и непропорциональным поражением почек. Заболевание быстро прогрессирует и чревато нарушением функции почек, разрушением костей, скелетными болями и патологическими переломами.
Белок в моче — это переполненная протеинурия.
(vi) Прочее
Следовая протеинурия при напряженной физической нагрузке, протеинурия при лихорадке, протеинурия при почечном стазе при сердечной недостаточности и протеинурия при наркотической интоксикации обычно не представляют сложности для диагностики благодаря четкой истории болезни и соответствующему физикальному обследованию.
Опасности, связанные с протеинурией
(1) Тилакоидная токсичность протеинурии.
В моделях почечной недостаточности наблюдается накопление сывороточных белков в гломерулярной тилакоидной мембране. Накопление этих макромолекул в области тилакоидов может вызвать повреждение тилакоидных клеток и усиление синтеза тилакоидного матрикса в каждом тилакоиде, что приводит к гломерулосклерозу. В моделях протеинурической нефропатии в гломерулах происходит отложение апо В и апо А липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), и эти агрегаты в конечном итоге могут привести к гломерулосклерозу.
(2) Токсическое воздействие протеинурии на клетки проксимальных канальцев.
При протеинурии повышенное количество белка, поступающего в канальцевый эпителий, увеличивает лизосомальную активность, предполагая, что белок вызывает переполнение лизосом в цитоплазму канальцев, а последующее повреждение клеток может стимулировать воспаление и образование рубцов.
(3) Изменения в биологии тубулярных клеток вследствие протеинурии.
При многих заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, наблюдается чрезмерная клеточная пролиферация, представляющая собой неадаптивную реакцию, которая приводит к почечной недостаточности. Появляется все больше доказательств того, что белок может непосредственно модулировать функцию тубулярных клеток, изменяя их характеристики роста и фенотип экспрессии цитокинов и матричных белков, что может привести к высвобождению PDGF, FN и MCP-1 с базальной стороны канальца и индуцировать фиброзный процесс.
(4) Усиление канальцевой интерстициальной гипоксии вследствие протеинурии.
Дополнительная энергия, необходимая для переваривания большого количества белка, реабсорбированного при протеинурии, может вызвать гипоксию тубулярных клеток, что приводит к их повреждению.