Охриплость часто является следствием патологии или дисфункции гортани, но нередко охриплость возникает после хирургического вмешательства по поводу заболеваний щитовидной железы. Связь между операциями на щитовидной железе и охриплостью изучена недостаточно хорошо. Охриплость — это клиническое проявление ограниченной или фиксированной активности голосовых складок, а нерв, иннервирующий голосовые складки, в медицине называется возвратным гортанным нервом. В подавляющем большинстве случаев охриплость после операций на щитовидной железе обусловлена повреждением возвратного гортанного нерва во время операции; менее распространенными причинами являются воспалительный отек голосовых связок, вызванный эндотрахеальной интубацией под общим наркозом, истирание голосовых связок, смещение ариденоидного хряща и другие причины послеоперационной дискинезии голосовых связок и симптомов охриплости. Повреждение возвратного нерва гортани является наиболее серьезным осложнением операций на щитовидной железе, пациенты с повреждением возвратного нерва гортани обычно остаются с параличом голосовых связок, что в той или иной степени влияет на качество жизни пациента, а некоторым пациентам с двусторонним повреждением возвратного нерва гортани на ранних стадиях приходится выполнять трахеотомию. Несмотря на стремительный прогресс современной медицины, накопленные знания и опыт становятся все богаче и богаче, ученые активно изучают меры по снижению травмы возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, однако травма возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе все равно время от времени возникает. При появлении охриплости после операции на щитовидной железе необходимо провести ларингоскопию для выяснения причины охриплости. Если причиной является воспалительный отек или стирание голосовых связок, то можно провести противовоспалительное лечение и небулайзерные ингаляции, и охриплость может восстановиться через неделю. При вывихе ариденоидного хряща под поверхностной анестезией или общим наркозом с использованием подходящих гортанных щипцов при поддерживающей ларингоскопии может быть выполнена хондропластика ариденоидного хряща, которая в настоящее время является наиболее предпочтительным методом лечения. При точной репозиции ариденоидного хряща движение голосовых складок вскоре приходит в норму. Если одна репозиция не удалась, ее можно повторить. Если охриплость после операции на щитовидной железе вызвана повреждением возвратного гортанного нерва, то в клинической практике следует различать постоянную и временную охриплость. Временное повреждение возвратного гортанного нерва часто связано с интраоперационным пережатием гортанного нерва, чрезмерным растяжением, чрезмерным рассечением возвратного гортанного нерва, что приводит к ишемии и отеку нерва. Временное повреждение возвратного гортанного нерва можно лечить под руководством врача, назначая нейротрофические препараты, такие как витамин В1, В12 и другие виды симптоматического лечения, обычно в течение 3 месяцев после операции охриплость может быть восстановлена. Наиболее частой причиной необратимого повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является случайное перерезание возвратного гортанного нерва во время операции или слепое лигирование или наложение швов для остановки кровотечения во время операции. К сожалению, в большинстве случаев повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе приводят к постоянному параличу возвратного гортанного нерва, а вероятность временного паралича невелика. Традиционная точка зрения на лечение травмы гортанного нерва, осложненной операцией на щитовидной железе, заключается в наблюдении в течение 3-6 месяцев, прежде чем решать вопрос о принятии терапевтических мер. Однако все больше клинических исследований показывают, что для улучшения скорости восстановления функции гортанного нерва необходимо проводить раннее хирургическое лечение травмы гортанного нерва, осложненной операцией на щитовидной железе. Специфического теста для определения лигирования или разрыва возвратного гортанного нерва не существует, поэтому исследование возвратного гортанного нерва является единственным способом определения характера повреждения. Декомпрессия возвратного гортанного нерва подходит для случаев, когда возвратный гортанный нерв закрыт рубцом, перевязан или сшит в течение 3 месяцев после операции, и функция нерва может быть полностью восстановлена после ослабления рубца и снятия шва. В случаях, когда давность травмы превышает 4 месяца, хотя надежда на восстановление функции нерва значительно уменьшается после удаления узлов, в литературе описаны случаи, когда функция нерва восстанавливалась при декомпрессии гортанного нерва через 6 месяцев после лигирования или сшивания возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе. В ранних случаях одностороннего разрыва гортанного нерва для восстановления разорванного гортанного нерва после исследования гортанного нерва можно использовать анастомоз гортанного нерва конец в конец, анастомоз шейного коллатерального гортанного нерва или нервно-мышечную трансплантацию, что позволяет восстановить напряжение и внутреннее сокращение голосовых складок на пораженной стороне и улучшить качество вокализации. Повреждение возвратного гортанного нерва, осложненное операцией на щитовидной железе, чаще всего бывает односторонним, а у некоторых пациентов может быть двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва вследствие одновременной или последовательной операции на обеих долях щитовидной железы. Одностороннее повреждение возвратного гортанного нерва проявляется только охриплостью, приступами удушья и кашля, усталостью голоса, а у некоторых пациентов примерно через 6 месяцев после операции за счет компенсаторного сокращения внутрь контралатеральных голосовых складок качество голоса значительно улучшается, а усталость голоса, охриплость, приступы удушья и кашля значительно уменьшаются, и хотя оно не может достичь состояния до травмы, в принципе может удовлетворить потребности повседневного общения, поэтому большинство пациентов в целом не обращаются за дальнейшим лечением. Однако через 6 месяцев после травмы все еще есть пациенты, у которых компенсаторная ретракция контралатеральных голосовых складок все еще не может эффективно закрыть голосовые складки, например, поврежденная сторона голосовых складок находится вне стенда фиксации, напряжение голосовых складок снижается, голосовые складки вялые, а здоровая сторона голосовых складок не находится на том же уровне и т.д., хрипота, голосовая усталость, проявления аспирации, удушья, кашля и т.д. все еще очень очевидны. Лечение пациентов с повреждением возвратного нерва гортани в течение более 6 месяцев направлено главным образом на содействие смыканию голосовых складок, сужению и устранению недостаточности смыкания голосовых складок. Основные хирургические вмешательства включают хондропластику щитовидной железы I типа, инъекции в голосовые связки и эндопротезирование ариденоидного хряща. При двустороннем повреждении возвратного гортанного нерва, сопровождающемся выраженной инспираторной одышкой, ларингоскопия часто показывает, что двусторонние голосовые связки фиксированы более чем парацентрально или медиально, и некоторым пациентам часто требуется экстренная трахеотомия. При лечении таких пациентов в поздние сроки основной целью является не улучшение качества голоса и маласпирации, а расширение голосовых складок, снятие одышки, удаление трахеальной трубки и улучшение качества жизни. Основными хирургическими вмешательствами являются хондропластика аритеноидов, резекция голосовых связок и абдукция голосовых связок. В заключение следует отметить, что наиболее эффективной мерой предупреждения травмы гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является профилактика, а частота травм гортанного нерва при операциях на щитовидной железе у опытных хирургов не должна превышать 1. Исследования показали, что обнажение гортанного нерва и защита его трофических сосудов на протяжении всего процесса операции на щитовидной железе эффективно помогают избежать необратимых травм гортанного нерва. Клинический опыт автора, включающий более 4000 операций на щитовидной железе, показывает, что частота повреждения гортанного нерва при операциях на щитовидной железе с полным обнажением возвратного гортанного нерва составляет менее 1 на тысячу, а восстановление функции голосовых связок может достигать 100% в случаях, когда возвратный гортанный нерв лигируется или сшивается в течение 3 месяцев после операции на щитовидной железе с декомпрессией возвратного гортанного нерва.