Последняя версия руководства S3.
Диагностика и лечение нетравматического остеонекроза бедренной кости у взрослых; факторы риска развития нетравматического остеонекроза бедренной кости включают: глюкокортикоиды, злоупотребление алкоголем, химиотерапию и иммуносупрессию. Недавно также было высказано предположение, что развитие заболевания может быть связано с генетикой. Раннее выявление и диагностика в значительной степени влияют на успех или неудачу лечения. При ранней диагностике есть все шансы сохранить тазобедренный сустав.
Немецкие рекомендации S3 были разработаны Немецким обществом ортопедической травматологии, Немецким обществом радиологии, физиотерапии и реабилитации и Немецким ортопедическим обществом. В своей статье в журнале Arch Orthop Truma Surg Рот и др. представили нам издание руководства S3 2015 года, в котором рассматриваются новые данные по диагностике и лечению нетравматического некроза головки бедренной кости у взрослых. В результате поиска литературы было найдено 159 релевантных публикаций для данного обзора. Среди них 43 были посвящены истории болезни и консервативному лечению, 72 — диагностике и визуализации, а 64 — хирургическому лечению. Выводы обзора следующие.
1. визуализационная диагностика Н-АНФГ
1. С клинической точки зрения, у пациентов с подозрением на Н-АНФГ (отсутствие других причин боли в паху и/или боли в бедре/бедрах более 6 недель при наличии известных факторов риска, хромота из-за боли и боль, приводящая к ограничению движения) следует проводить обзорную рентгенографию таза, боковую рентгенографию бедра и рентгенографию лягушки. (Степень рекомендации: сильная)
2. Рекомендовать классификацию визуализации с использованием классификации ARCO. (Степень рекомендации: умеренная)
3. Если обычная рентгенограмма в норме, но у пациента сохраняются клинические симптомы, рекомендуется провести двустороннюю МРТ тазобедренного сустава, чтобы исключить основную патологию. (Уровень доказательности: 2++, уровень рекомендаций: сильный)
4. Если на обычном снимке оценка ARCO соответствует 2 или 3 классу, а степень некроза может быть уточнена с помощью МРТ, диагноз субтрохантериального перелома и разрушения головки бедренной кости также может быть подтвержден или исключен. (Уровень доказательности: 2~3, уровень рекомендаций: сильный)
Если обычная пленка оценивается как ARCO класс 2, субтрохантериальный перелом, который не может быть определен с помощью МРТ, может быть определен с помощью КТ. (Уровень доказательности 2++, уровень рекомендаций: сильный)
2. Трудности диагностики и дифференциальный диагноз
Преходящий остеопороз бедра (TOH) является важным дифференциальным диагнозом. Оба заболевания имеют диффузный отек на МРТ. Однако отек при TOH более неоднороден, отсутствуют очаговые дефекты и субксифоидальные изменения. (Степень рекомендации: средняя)
Другими дифференциальными диагнозами являются стрессовые/неполные переломы, остеонекроз и разрушение сустава.
3. Естественное течение/нелеченый Н-АНФГ и факторы риска
Н-АНФГ — прогрессирующее заболевание, которое обычно приводит к субтрохантериальному перелому или разрушению головки бедренной кости в течение 2 лет. Поэтому хирургическое вмешательство не позволяет сохранить тазобедренный сустав. Это особенно актуально для пациентов с двусторонним началом заболевания и другими неконтролируемыми факторами. (Уровень доказательности: 2+/2++, уровень рекомендаций: сильный)
4. Консервативное лечение
1. При Н-АНФГ только консервативное лечение не может контролировать симптомы в долгосрочной перспективе, не говоря уже о предотвращении прогрессирования заболевания. (Уровень доказательности 2+/2++, уровень рекомендаций: сильный)
2. Для пациентов с ARCO 1-2 класса и противопоказаниями к операции можно использовать илопрост для уменьшения боли и отека костного мозга. Если у пациента уже имеется субтрохантериальный перелом, дальнейшее применение илопроста противопоказано. (Уровень доказательности: 2+, степень рекомендации: сильная)
3. Дифосфонаты (алендронат) могут подавлять резорбцию костной ткани и замедлять разрушение головки бедренной кости, и поэтому могут использоваться для уменьшения боли. (Уровень доказательности 2+, степень рекомендации: сильная)
4. Существует недостаточно доказательств в пользу применения антикоагулянтов (варфарин и т.д.) у пациентов с N-АНФГ, поэтому их применение не рекомендуется. (Уровень доказательности 2+, степень рекомендации: сильная)
5. Наркотические анальгетики не снижают риск развития Н-АНФГ и поэтому не рекомендуются. (Уровень доказательности: 2+, степень рекомендации: сильная)
6. Гипербарическая кислородная терапия может способствовать снабжению тканей, уменьшению отека, расслаблению кровеносных сосудов и улучшению микроциркуляции для снижения давления рефлюкса костной ткани, но нет доказательств того, что гипербарический кислород замедляет наступление коллапса головки бедренной кости. В настоящее время гипербарическая кислородная терапия не рекомендуется. (Уровень доказательности: 2+, уровень рекомендаций: сильный)
7. Нет доказательств того, что экстракорпоральная ударно-волновая или ультразвуковая терапия замедляет коллапс головки бедренной кости. Поэтому она не рекомендуется. (Уровень доказательности: 1, степень рекомендации: сильная)
8. Электростимуляция и импульсные электромагнитные поля могут усугубить симптомы у пациентов на ранних стадиях, не говоря уже о том, что нет доказательств того, что они могут замедлить коллапс головки бедренной кости. Поэтому они не рекомендуются для лечения N-АНФГ. (Уровень доказательности 2+, уровень рекомендаций: сильный)
5. Операция по сохранению тазобедренного сустава: сроки, обоснование и показания к операции
1. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациентов с ARCO от 1 до 3 степени можно лечить или попытаться провести операцию по сохранению тазобедренного сустава. (Уровень доказательности: 2+, уровень рекомендаций: сильный)
2. Не существует такого понятия, как оптимальный хирургический подход. Тип операции зависит от состояния поражения головки бедренной кости (некроза). (Уровень доказательности: 2++, уровень рекомендаций: сильный)
3. центральная декомпрессия бедренной кости необходима для пациентов с N-ANFH с ранними поражениями (потенциально обратимыми, ARCO класс 1 или необратимыми ранними ARCO класс 2 с <30% медиального или центрального некроза бедренной кости) (Уровень доказательности: 2++, уровень рекомендаций: сильный) 4. Рассмотрите возможность проведения кратковременной декомпрессии для облегчения симптомов у пациентов с ARCO степени 3, но с показаниями к декомпрессии бедренной кости (Уровень доказательности: 2++, степень рекомендации: сильная). 5. Лечение с помощью декомпрессии бедренной кости в сочетании с алендронатом может обеспечить облегчение боли, а также замедлить прогрессирование заболевания по сравнению с одной только декомпрессией бедренной кости. (Уровень доказательности 2+, степень рекомендации: умеренная) 6. Эффективность центральной декомпрессии бедренной кости в сочетании с костной пластикой не превосходит эффективность только центральной декомпрессии бедренной кости, хотя оба подхода лучше консервативного лечения. Центральная декомпрессия бедренной кости показана только при некрозе менее 20% или угле Кербула менее 200°. (Уровень доказательности: 2+, уровень рекомендаций: сильный) 7. Трансплантация сосудистых волокон технически сложна, а ее эффективность непостоянна; она не рекомендуется в качестве рутинного лечения N-АНФГ. Она может быть показана молодым пациентам с некрозом, ограниченным центром головки бедренной кости, и степенью ARCO 1-2. (Уровень доказательности: 2+, уровень рекомендаций: сильный) 8. Пересадка остеохондрального трансплантата не рекомендуется для лечения Н-АНФГ, поскольку эффективность не ясна (Уровень доказательности: 2+, степень рекомендации: сильная) 9. пересадка аутогенной отмененной кости не рекомендуется для лечения N-ANFH, так как эффективность не ясна (уровень доказательности: 2+, степень рекомендации: сильная) 10. Соответствующая остеотомия бедренной кости приемлема, хотя она технически сложна и показана только для пациентов на ранних стадиях жизни. (Уровень доказательности: 2++, степень рекомендации: сильная) 11. Нет научных доказательств эффективности титановых трансплантатов и ишемизированных некротических стержней, поэтому они не рекомендуются. (Уровень доказательности: 2+, степень рекомендации: сильная) 12. Центральная декомпрессия бедренной кости не рекомендуется пациентам с ARCO класса 3c и 4, когда чаще следует рассматривать возможность тотальной артропластики тазобедренного сустава. (Уровень доказательности 2++, уровень рекомендаций: сильный) 6. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТ): эффективность и показания Послеоперационные исходы и факторы риска ревизии после первого тотального эндопротезирования тазобедренного сустава; частота ревизий после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с N-ANFH значительно снизилась с 1990 года и в настоящее время близка к среднемировой частоте ревизий при ТЭТ. Послеоперационный исход у пациентов с N-ANFH, перенесших ТЭР, аналогичен таковому у пациентов, перенесших ТЭР по поводу остеоартрита бедра. ТЭР может быть более сложной, если проводится после других хирургических операций (например, пересадки фиброзного трансплантата, остеотомии и т.д.) ТЭР может использоваться для лечения всех стадий некроза головки бедренной кости, но послеоперационные исходы плохие у алкоголиков и тех, кто использует глюкокортикоиды. Возраст молодого пациента является основным фактором риска преждевременного повреждения и ревизии протеза. 7. Фиксация протеза Независимо от того, используется цементный или нецементный ТПЧ, оба варианта имеют схожие результаты и могут быть рекомендованы в качестве золотого стандарта. (Уровень доказательности 2+-2++, уровень рекомендаций: сильный) Для молодых пациентов мужского пола в возрасте до 55 лет особое внимание следует уделить тому, влияет ли материал поверхности протеза на фиксацию протеза, а также необходимо учитывать побочные эффекты, связанные с покрытием ионами металлов. (Уровень доказательности: 2+-2++, Уровень рекомендаций: сильный) Нет доказательств, позволяющих рекомендовать использование протезов с более короткими бедренными концами.