Профилактика и лечение церебрального инфаркта
I. Обзор
Острое цереброваскулярное заболевание, также известное как инсульт, — это острая локализованная дисфункция мозга, вызванная нарушением мозгового кровообращения, с такими клиническими признаками и симптомами, как афазия, паралич конечностей и сенсорные нарушения. Обычно это инфаркт головного мозга, транзиторная ишемическая атака (ТИА), кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние. Иногда под инсультом подразумевается именно инфаркт головного мозга.
Заболеваемость инсультом в Китае занимает второе место в мире. Ежегодная заболеваемость составляет около 250 случаев на 100 000 человек. Ежегодно регистрируется около 3,5 миллионов новых случаев заболевания, а смертность составляет около 120 случаев на 100 000 человек. Заболеваемость ишемическим инсультом растет, а заболеваемость геморрагическим инсультом снижается. Возраст начала инсульта становится все более молодым.
Церебральный инфаркт — это необратимое повреждение тканей мозга, вызванное очаговой церебральной ишемией и проявляющееся клинически в виде очаговых неврологических нарушений, таких как гемипарез, гемианопия, афазия, гемианопсия, головокружение и атаксия. Инфаркт мозга, обнаруженный при КТ или МРТ головного мозга без явных симптомов, называется бессимптомным инфарктом мозга.
II. Классификация ишемической цереброваскулярной болезни
1.Недостаточное кровоснабжение мозга
2. транзиторная ишемическая атака (ТИА): см. мини-инсульт. Симптомы и признаки очагового неврологического дефицита полностью исчезают в течение 24 ч. Церебральный инфаркт развивается у 5% пациентов в течение двух дней и у 10% в течение 90 дней после эпизода ТИА. Риск развития церебрального инфаркта в ближайшем будущем еще более возрастает, если возраст пациента с ТИА >60 лет, у него сахарный диабет, приступ проявляется в виде гемипареза, афазии, и/или приступ длится >10 минут.
3. церебральный инфаркт
(1) Церебральный тромбоз (атеросклеротический тромботический церебральный инфаркт): церебральный инфаркт, вызванный сильным сужением или окклюзией артерий вследствие поражения выстилки церебральных артерий (например, атеросклероз, артериит и т.д.). Он начинается в спокойном состоянии и постепенно прогрессирует после начала, достигая пика через несколько часов — несколько дней.
(2) Церебральная эмболия (эмболический инфаркт головного мозга): инфаркт головного мозга, вызванный различными видами эмболов (тромбы, атероматозные бляшки, жир и т.д.), попадающих в кровеносные сосуды головного мозга с током крови и блокирующих мозговые артерии. Начало внезапное и быстрое, пик наступает мгновенно (в течение нескольких секунд или минут).
(3) Лакунарный инфаркт головного мозга: закупорка просвета из-за липидной стекловидной дегенерации мелких проникающих артерий является основной причиной лакунарного инфаркта головного мозга; атеросклеротические поражения на выходе из проникающих ветвей артерий также могут блокировать выход из проникающих артерий, вызывая тем самым лакунарный инфаркт головного мозга. Мелкие эмболы, попадающие в мелкие сосуды мозга и вызывающие эмболию мелких сосудов мозга, также являются важной причиной лакунарного церебрального инфаркта. Симптомы слабо выражены и могут незначительно прогрессировать или не прогрессировать, в основном после утренней активности.
(4) Асимптоматический церебральный инфаркт: церебральный инфаркт, выявленный при КТ или МРТ головного мозга во время физического обследования без явных симптомов, называется асимптоматическим церебральным инфарктом.
III. Факторы риска развития церебрального инфаркта
Факторами риска развития церебрального инфаркта являются ряд генетических признаков, образ жизни и ряд заболеваний. Профилактика церебрального инфаркта может быть достигнута путем вмешательства в факторы риска. Поэтому понимание этих факторов риска и принятие целенаправленных профилактических мер может свести к минимуму возникновение цереброваскулярных заболеваний, что имеет большое значение для уменьшения страданий пациентов и бремени для семей и общества.
Общие факторы риска инсульта.
Контролируемые факторы риска: ветряная болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, стеноз сонной артерии, гипертония, сахарный диабет, нарушение липидного обмена [высокий уровень холестерина, низкий уровень липопротеина высокой плотности (ЛПВП)], курение, высокое потребление натрия (поваренной соли), ожирение, гиподинамия, умеренное и тяжелое потребление алкоголя, гипергомоцистеинемия, пародонтоз, сильное обезвоживание, острая кровопотеря, неправильное применение антигипертензивных препаратов и т.д. Артериальное давление резкое снижение артериального давления, аномальные компоненты крови, такие как истинный эритроцитоз, повышенная свертываемость крови (синдром антифосфолипидных антител, S-белок, C-белок или антитромбин III) и т.д.
Неконтролируемые факторы риска: генетические факторы, возрастные факторы, гендерные факторы и т.д.
IV. Презентация и диагностика
1. диагностика ТИА
Принято считать, что причиной ТИА является атеросклероз. На основании этого, тромбоз артериального придатка или смещение атероматозной бляшки, эмбол вызывает преходящую окклюзию дистальной артерии; или на основании тяжелого стеноза артерии объем крови и артериальное давление внезапно снизились, что может вызвать дистальный кровоток артерии.
Основные основания для диагностики следующие.
(1) Атеросклеротические факторы риска и сопутствующие заболевания.
(2) Преходящие: эпизоды продолжительностью от нескольких минут до более 10 минут и не более 24 часов (обычно <1 часа);
(3) Стереотипные очаговые неврологические нарушения: внутренняя сонная система: гемипарез, афазия, преходящая чернота; вертебробазилярная система: головокружение, диплопия, тетраплегия и др.
(4) Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга при КТ и МРТ головного мозга.
2. церебральный тромбоз (атеросклеротический тромбогенный инфаркт головного мозга)
Его можно разделить на церебральный артериальный тромбогенный церебральный инфаркт, артериально-артериальную эмболию, инфаркт в зоне стыка или водораздельный церебральный инфаркт.
Основные признаки атеросклеротического тромботического церебрального инфаркта следующие.
(1) Факторы риска развития атеросклероза: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гиперлипидемия и др.
(2) Экстрацеребральная атеросклеротическая болезнь: ишемическая болезнь сердца, окклюзионная болезнь артерий конечностей, атеросклероз узкой сонной артерии и т.д.
(3) Предшествующие ТИА проявления.
(4) В основном статическое начало, несколько динамических начал, с пиком прогрессирования в течение нескольких часов или дней, очень редко с периодами обострения от полумесяца до месяца.
(5) Отсутствие или только слабая головная боль или нарушение сознания.
(6) Синдромы окклюзии основной мозговой артерии: гемипарез, гемианестезия, афазия, гемианопсия, головокружение, атаксия и др.
(7) Проявления визуализации окклюзии церебральных артерий (ультраранняя КТ головного мозга не может выявить поражения, но может исключить кровоизлияние, МРТ головного мозга может выявить поражения, ДМИ может увидеть очевидные поражения, МРА головного мозга может выявить окклюзию церебральных сосудов в соответствующей области).
3. водораздельный инфаркт головного мозга
Резкое снижение церебрального перфузионного давления: оперативное гипотензивное лечение, острая потеря крови и соли, кардиогенный шок и т.д.
Визуализационные проявления церебрального инфаркта при трансграничном распространении.
Другие, как церебральный тромбоз.
4. кардиогенная церебральная эмболия
При поражении сердца тромбы в сердце и т.д., являясь источником эмболов, могут смещаться, вызывая кардиогенную церебральную эмболию. Диагноз кардиогенной церебральной эмболии требует наличия заболевания сердца, из которого исходит эмбол, и внезапного начала церебральной эмболии.
(1) Сердечные заболевания, обеспечивающие эмбол: фибрилляция предсердий, острый инфаркт миокарда, бактериальный эндокардит, муцинозная опухоль сердца и т.д.
(2) Внезапное начало неврологического дефицита с преходящим (в течение нескольких секунд) пиком.
Другие, как церебральный тромбоз.
5. лакунарный инфаркт головного мозга
Лакунарный инфаркт головного мозга возникает у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом.
Диагноз церебрального инфаркта основывается на следующих моментах.
(1) История гипертонии и/или сахарного диабета.
(2) Острое начало, часто после утренней активности, пик в течение нескольких минут — часов, с ограниченным обострением; иногда является продромальным проявлением обширного инфаркта головного мозга.
(3) проявления различных лакунарных синдромов: распространенные лакунарные синдромы включают простой моторный легкий гемипарез, простой сенсорный инсульт, синдром неуклюжей руки с дизартрией, легкий гемипарез с атаксией и т.д. Симптомы обычно слабые и легко не замечаются пациентом и семьей
(4) Визуализация: небольшие глубокие точечные поражения.
V. Вспомогательные тесты
1. лабораторные исследования
Лабораторные анализы при остром церебральном инфаркте включают рутинный анализ крови, анализ крови на сахар, липиды крови, функцию почек, электролиты крови, анализ газов крови, сердечную энзимологию, коагуляционный ряд, С-реактивный белок и т.д. Иногда также необходимо проверить серологию сифилиса, антикардиолипиновые антитела, аутоантитела и другие показатели.
2. диагностическая визуализация
КТ головы, МРТ и ДВИ головного мозга, МРА головного мозга и шеи, УЗИ сонных артерий, транскраниальное допплеровское цереброваскулярное УЗИ (ТКД), цифровая субтракционная ангиография головного мозга (ЦСА) и др.
VI. Лечение церебрального инфаркта
Лечение острой фазы
Принципы лечения острого церебрального инфаркта включают восстановление мозгового кровотока как можно скорее, лечение церебральной защиты, лечение отека мозга и криза повышенного внутричерепного давления, лечение сопутствующих заболеваний и раннее реабилитационное лечение.
1. догоспитальная помощь: отправка пациента в ближайшую больницу с условиями для обследования и лечения как можно скорее является первоочередной задачей догоспитальной помощи. Во время транспортировки пациента, как правило, следует укладывать в плоское или боковое положение, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс и других дыхательных путей. Вводить кислород не имеет практического смысла. Если артериальное давление ниже 170 мм рт. ст., антигипертензивные препараты обычно не требуются, а сублингвальный нифедипин запрещен. Однако, если у пациента наблюдаются признаки возбуждения или приступа во время физической нагрузки, головная боль, рвота, сопротивление шеи и т.д., следует принять соответствующие антигипертензивные меры, если есть подозрение, что кровоизлияние в мозг более вероятно.
2. общее ведение: конечности следует поддерживать в функциональном положении. больные с рвотой, дисфагией или потерей сознания в острой фазе должны иметь контролируемый доступ к пище и воде для предотвращения рвоты и аспирации. Обратите внимание на защиту дыхательных путей и при необходимости вдыхайте кислород.
3. Тромболитическая терапия.
rtPA (рекомбинантный тканевой активатор фибриногена) — единственный препарат, одобренный FDA для лечения церебрального инфаркта. Он может вводиться в виде rtPA 0,9 мг/кг массы тела, 10% от полной дозы вводится внутривенно в течение 1 минуты, а остальная часть вводится внутривенно капельно в течение 1 часа. Однако существует определенный повышенный риск симптоматического кровоизлияния в мозг — 6,4%, что выше, чем 0,6% без тромболитической терапии.
Показания к применению tPA следующие.
Ишемический инсульт с началом ≤ 3 часов.
Отсутствие травм или серьезных хирургических вмешательств в течение последних 2 недель, отсутствие кровотечений из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей в течение 3 недель, отсутствие тяжелых черепно-мозговых травм, операций или инсульта в течение 3 месяцев, а также отсутствие внутричерепных кровоизлияний в прошлом.
Отсутствие быстрого и заметного улучшения симптомов после начала заболевания.
Давление: <185/110 мм рт. ст. КТ головного мозга: внутричерепного кровоизлияния нет, ранние признаки церебральной ишемии не выходят за пределы 1/2 области средней мозговой артерии. PT <15 и тромбоциты >100 000/мм3.
Дополнительно урокиназа, 1-1,5 млн. единиц, 10% от полной дозы внутривенно, а остаток внутривенно в течение 1 часа. Показания и противопоказания, как указано выше.
4. антикоагулянтная терапия
Низкомолекулярный гепарин: неопределенный эффект, не является необходимым.
Варфарин: прогрессирующий инсульт с сопутствующим контролем ПТ (INR).
5. антитромбоцитарная терапия
Аспирин: регулярное применение.
Клопидогрель: препарат второго ряда. Лучше влияет на заднее кровообращение, чем аспирин.
6. гемодилюция: низкомолекулярная декстроза или плазмозаменитель 706 для тех, кто рассматривает причину низкой перфузии.
7. терапия церебральной защиты
Субкритическая терапия.
Эдаравон: средство для уничтожения свободных радикалов, защитный эффект при использовании в течение 24 часов после начала заболевания, обычно 30 мг, внутривенно, два раза в день, 14 дней/курс.
8. управление артериальным давлением: систолическое артериальное давление в пределах 220 и диастолическое артериальное давление ниже 120 мм рт. ст. в течение острого периода (европейские и американские стандарты), наш стандарт — 180/100 мм рт. ст. или менее в принципе без антигипертензивных препаратов. Снижение различных дискомфортных ощущений пациента способствует стабилизации артериального давления, однако у пациентов, получающих тромболитическую терапию, артериальное давление следует поддерживать на уровне ниже 170/100 мм рт. ст. для уменьшения геморрагической трансформации инфаркта.
9. лечение отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления
Маннитол: 250 мл или 125 мл в сутки или q8h с интервалами в зависимости от степени повышения внутричерепного давления. Обратите внимание на повреждение почек.
Маннофруктоза: меньшая почечная недостаточность, может обеспечить частичную калорийность, но с внутрисосудистым гемолизом, повышением уровня глюкозы в крови и некетотической гиперосмолярной комой.
Тахифилаксия: показана при наличии или опасениях недостаточности левых отделов сердца и почечной недостаточности, когда маннитол может быть соответствующим образом снижен.
Человеческий альбумин: эффективность общего дозирования при лечении церебрального инфаркта и отека головного мозга не известна и не используется в рутинном порядке.
Гипотермия: Значительно уменьшает отек головного мозга в исследованиях на животных, клиническое применение все еще изучается.
Краниотомическая декомпрессия: при больших церебральных инфарктах (так называемых «злокачественных церебральных инфарктах»), а также при малых церебральных инфарктах может снизить смертность.
Дренаж через желудочковую пункцию: может использоваться при возникновении обструктивной гидроцефалии, приводящей к быстрому повышению внутричерепного давления.
10. лечение сопутствующих заболеваний
Легочные инфекции: контролируйте диабет, сократите постельный режим, старайтесь не подавиться, поворачивайтесь и похлопывайте по спине, поощряйте откашливание мокроты.
Инфекции мочевыводящих путей: максимально сократите постельный режим и время использования катетера
стрессовые кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта: профилактически можно использовать антациды
пролежни: регулярно поворачивайтесь, сидите, а не лежите, стойте, а не сидите.
тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии нижних конечностей: регулярно поворачиваться, сидеть, а не лежать, стоять, а не сидеть, чаще выполнять движения конечностями, массаж и компрессы.
VII. Профилактика церебрального инфаркта
1. системные атеросклеротические поражения: включая ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, симптоматические поражения периферических артерий и т.д. Лечение этих заболеваний может снизить частоту возникновения инсульта.
2. гипертонические расстройства: снижение артериального давления (особенно систолического) может уменьшить частоту возникновения инфаркта мозга и кровоизлияния в мозг. Артериальное давление, как правило, должно контролироваться на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. (ниже 130/80 мм рт. ст. у диабетиков). Для пациентов с длительной гипертонией, длительным диабетом и стенозом церебральных артерий разумнее использовать поэтапную и постепенную программу снижения артериального давления, чтобы снизить риск возникновения гипоперфузионного церебрального инфаркта.
3. Диабет: У пациентов с диабетом артериальное давление должно быть ниже 130/80 мм рт. ст. при добавлении липидоснижающих препаратов статинов.
4. мерцательная аритмия: в принципе, пациентов с мерцательной аритмией следует лечить антикоагуляцией. При рассмотрении показаний к антикоагуляции необходима градуированная классификация риска инсульта.
5. Образ жизни.
(1) Диета должна в целом включать больше овощей и фруктов и сократить потребление натрия (не более 2-3 граммов в день). Молочные продукты с низким содержанием жира и сокращение потребления животных и растительных жиров могут помочь предотвратить инсульт.
(2) Физические упражнения и отдых могут снизить риск инсульта. 30 минут или более физических упражнений умеренной интенсивности в день — это здоровый образ жизни.
(3) Контроль веса может помочь предотвратить инсульт.
6. употребление алкоголя: небольшое количество умеренного употребления алкоголя может снизить частоту возникновения инсульта, в то время как большое количество употребления алкоголя повышает вероятность возникновения инсульта. Принято считать, что 50 мл белого вина, 1 небольшой бокал красного вина (2~3 мл) и 1 бутылка пива в день являются приемлемыми.
7, оральные контрацептивы: существует повышенный риск образования тромбов в венозной системе, поэтому женщинам с гипертонией, диабетом, курением, историей мигреневых головных болей и тромбоэмболической болезни рекомендуется избегать приема оральных контрацептивов.
8. синдром апноэ сна: может увеличить риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендуется лечение.
9. гипергомоцистеинемия: прием фолиевой кислоты и витаминов группы В может помочь в профилактике инсульта.
Лечение каждого заболевания должно быть индивидуальным. Вышеупомянутое является лишь рекомендациями или принципами для справки, а конкретная программа зависит от конкретной ситуации пациента. Прилагаю записку!