Ранняя фаза тяжелого острого панкреатита (SAP) характеризуется системной воспалительной реакцией (SIRS), причем 20% пациентов умирают от мультисистемной органной недостаточности (MODS) во время этой фазы; во время второй фазы заболевания у 40-70% пациентов с панкреонекрозом развивается инфекция. При инфекционном некрозе смертность составляет более 30%, а связанная с инфекцией полиорганная недостаточность (МОН) является наиболее значимым жизнеугрожающим осложнением, смертность при котором составляет 20-50%.
Восемьдесят процентов смертей от тяжелого панкреатита обусловлены распространенными инфекционными осложнениями. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при тяжелом остром панкреатите проявляется (1) снижением моторики желудочно-кишечного тракта, растяжением живота и абдоминальной гипертензией; и (2) снижением барьерной функции, увеличением эндотоксина и бактериальной транслокации.
В последние годы признано, что транслокация кишечных бактерий в некротическую ткань поджелудочной железы у пациентов с острым панкреатитом является причиной возникновения инфекции и ряда последующих изменений, и что обеспечение кровоснабжения и кислородного питания слизистой оболочки кишечника и энтеральное питание являются основными мерами по предотвращению повреждения барьерной функции кишечника.
Метаболические характеристики пациентов с САП: высокий метаболизм, высокий катаболизм, высокий уровень глюкозы в крови, высокий уровень липидов, гипопротеинемия, низкий уровень кальция и низкий уровень магния. у пациентов с САП отмечается увеличение энергозатрат. В отсутствие инфекции SAP обычно повышается на 20-30%, а при наличии инфекции — примерно на 50%. Последствия для клинического менеджмента заключаются в том, что ранние клинические решения, такие как жидкостная реанимация, энтеральное питание и селективная деконтаминация кишечника, могут быть жизнеспособным подходом к снижению летальности и улучшению качества выживания.
Цели нутритивной поддержки
1, Уменьшить секрецию панкреатической жидкости и предотвратить дальнейшее развитие перипанкреатического воспаления.
2, Увеличение энергозатрат в SAP и восполнение адекватных питательных веществ, чтобы избежать недостаточного потребления питательных веществ, которое может вызвать дополнительный катаболизм.
3, Аномальный обмен питательных веществ в SAP, такой как гипергликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия и гипомагниемия, должен быть скорректирован соответствующей питательной поддержкой.
4, почти все пациенты с САП имеют различную степень паралича кишечника, и для постепенного восстановления функции желудочно-кишечного тракта требуется значительное время, а питательные вещества должны быть дополнены соответствующими средствами.
5. в последние годы было установлено, что ранняя ЭН у пациентов с САП может помочь улучшить слизистый барьер кишечника и уменьшить такие осложнения, как инфекции.
Стратегии нутритивной поддержки в различные периоды
Период острой реакции.
Возникает около 2 недель, часто с MODS и гемодинамической нестабильностью, основные противоречия SIRS, MODS, основное внимание в лечении уделяется интенсивной терапии, ранней жидкостной реанимации, органной поддержке, а также лечению серьезных осложнений, таких как ACS, при этом подавляется секреция панкреатической жидкости.
Метаболические особенности.
Необходимо четко понимать, что высокий метаболизм и катаболизм в это время практически неизбежны, причем наиболее выраженными конфликтами являются гипергликемия, гиперлипидемия и быстро развивающаяся гипопротеинемия. Толерантность к экзогенным питательным веществам плохая из-за нарушения метаболических гормонов и медиаторов воспаления. Пациенты с САП часто ранее имели хороший пищевой статус, и конфликт, связанный с неадекватным потреблением питательных веществ, не является заметным.
Стратегии нутритивной поддержки.
Целью нутритивной поддержки является коррекция метаболических нарушений и снижение потери белка до разумных уровней, где это возможно, не вызывая дополнительного катаболизма из-за неадекватного поступления питательных веществ и не увеличивая несоответствующую нагрузку на дыхательную систему и печень из-за необоснованной нутритивной поддержки.
Путь питания основан на PN. Калорийность питания составляет примерно в 1,0-1,1 раза больше РЗЭ или 20 ккал/кг*сут. Для пациентов без гиперлипидемии можно применять жирное молоко с хорошим профилем жира, сахар:жир до 5:5, меньшим содержанием азота 0,2 г/кг*сут и адекватной добавкой витаминов и микроэлементов. Через неделю функция желудочно-кишечного тракта постепенно восстанавливается, уменьшается дистензия живота и постепенно начинается прием ЕН.
Сроки оказания питательной поддержки.
После стабилизации гемодинамики и внутренней среды. ранней САП (в течение 2 недель), при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, можно проводить ЭН-поддержку через назоеюнальную трубку без увеличения секреции панкреатической жидкости, уменьшения воспалительной реакции, сокращения времени ТНА и уменьшения некроза перипанкреатической ткани.
Период системной инфекции.
Основными проявлениями являются распространенные перипанкреатические и забрюшинные бактериальные и грибковые инфекции, SEPSIS и MODS. Лечение направлено на борьбу с инфекцией и дренирование перипанкреатической и забрюшинной области.
Метаболические особенности.
Остаются тяжелые метаболические нарушения, характеризующиеся, прежде всего, гиперметаболизмом, гиперкатаболизмом, стойким отрицательным азотистым балансом, сильным истощением мышечного жира, более тяжелой гипопротеинемией, гипергликемией и гиперлипидемией, чем обычно легкой. Существует также различная степень недостаточности органов.
Стратегии нутритивной поддержки.
Общая калорийность питания в 1. 2 раза превышает РЭЭ, или около 25-30 ккал/кг*сут, азот — 0,2-0,24/кг*сут, соотношение сахара и липидов до 5:5 при хорошем жировом профиле.
Период восстановления.
Через 2-3 месяца основным клиническим проявлением является остаточная гнойная полость в забрюшинном пространстве или полости брюшины, часто с плохим дренажом и длительно существующими синусовыми трактами, но инфекция хорошо контролируется.
Метаболические особенности.
Недоедание, но постепенное восстановление азотного баланса и хорошая переносимость организмом экзогенных питательных веществ.
Стратегии нутритивной поддержки.
Восстановление функций систем органов пациента тесно связано с восстановлением питательного статуса. Количество предоставляемых питательных веществ должно превышать количество питательных веществ, потребляемых организмом. Общая калорийность питания в 1,2-1,5 раза превышает РЗЭ, или около 30-35 ккал/кг*сут, азот 4-0,48 г/кг*сут, соотношение сахара и липидов до 6:4. Основу питания составляет EN (назоеюнальная трубка) с постепенным переходом на трансоральную диету.
Специальные проблемы нутритивной поддержки SAP
1. пациенты с гиперлипидемическим панкреатитом нуждаются в специальной коррекции гиперлипидемии, чтобы триглицериды (ТГ) были ниже 5,65 ммоль/л.
Меры: прекращение приема препаратов, вызывающих гиперлипидемию, запрет на прием жировых эмульсий, при необходимости замена кровяного приза или разделение липидов, запрет на прием жировых эмульсий, если ТГ > 4,4 ммоль/л и инфузия жира не контурируется через 6 ч после инфузии.
Исследования показали, что интрадуоденальное введение жира оказывает значительную стимуляцию секреции панкреатической жидкости. Однако внутривенное введение жировой эмульсии не увеличивает секрецию панкреатической жидкости. Жировая эмульсия была использована в качестве смешанного источника энергии при САП без существенных негативных последствий. Она обладает высокой калорийностью, обеспечивает незаменимые жирные кислоты и имеет низкую осмоляльность, и может быть использована для обеспечения 30-50% небелковых калорий у пациентов с комбинированным ОРДС или гипергликемическим САП. Негативного воздействия жировых эмульсий можно избежать, добавляя их в TNA для использования.
2. Нарушение работы желудочно-кишечного тракта и энтеральное питание у пациентов с САП
Последние наблюдения показали, что в течение 48 часов после начала САП под эндоскопическим контролем под связкой Трейтца был установлен назогастральный зонд и введен энтеральное питание, которое также хорошо переносилось пациентом, и никаких неблагоприятных клинических эффектов не наблюдалось.
Основными причинами рецидива заболевания из-за неправильного ЭН являются: питательная трубка расположена в желудке или двенадцатиперстной кишке, функция ЖКТ не восстановлена или имеется кишечная непроходимость, скорость инфузии слишком быстрая и большая, непереносимость ЖКТ в сочетании с внутрибрюшной гипертензией.
3. принципы, которым необходимо следовать при применении ЭН в острой фазе САП
(1) Стабильная гемодинамика и внутренняя среда для обеспечения отсутствия внутрибрюшной гипертензии.
(2) Восстановлена функция желудочно-кишечного тракта, чтобы убедиться в отсутствии кишечной непроходимости.
(3) Подтверждение того, что питательная трубка находится в тощей кишке.
(4) Скорость инфузии постепенная и должна быть быстро прекращена, если боль в животе и растяжение усиливаются.