Тромбоэмболия легочной артерии, как заболевание, серьезно влияющее на здоровье людей, вызывает всеобщую озабоченность медиков разных стран. Данные показывают, что заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии очень высока, она занимает третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний, уступая лишь ишемической болезни сердца и гипертонии; по смертности уступает только опухолям и инфаркту миокарда, составляя третью причину смерти; только 30% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии были правильно диагностированы еще до их рождения. В связи с высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации ТЭЛА является важной научной «горячей темой» современной клинической медицины. В прошлом это заболевание считалось редким, что было связано в основном с недостаточной осведомленностью о нем, недостаточной пропагандой, низкой диагностической осведомленностью врачей и низкими диагностическими навыками. В действительности уровень заболеваемости не является низким, но уровень выявляемости низкий. Поэтому повышение уровня информированности и диагностической сознательности врачей, а также правильное использование диагностических методик могут способствовать дальнейшему повышению точности диагностики этого заболевания и улучшению прогноза. I. Легочная эмболия — это клинические и патофизиологические синдромы, обусловленные эндогенной или экзогенной эмболией легочной артерии или ее ветвей, приводящие к нарушениям легочного кровообращения. Это общий термин для группы заболеваний или клинических синдромов, при которых причиной заболевания является обструкция легочной артериальной системы различными эмболами, включая легочную тромбоэмболию, синдром жировой эмболии, эмболию околоплодными водами, воздушную эмболию и т.д., среди которых легочная тромбоэмболия является наиболее распространенной и актуальной темой. Легочная тромбоэмболия — это заболевание, обусловленное обструкцией легочной артерии и ее ветвей тромбами из венозной системы или правых отделов сердца, основными клиническими и патофизиологическими признаками которого являются нарушение легочного кровообращения и дыхательной функции. Это наиболее частый тип ПЭ, составляющий более 90% случаев, а суть ПЭ принято называть ПТЭ. Инфаркт легкого: после эмболии легочной артерии, если в легочной ткани иннервируемой ею зоны возникает некроз вследствие обструкции или прекращения кровотока, это называется инфарктом легкого. Эмболия сегментарных легочных артерий, как правило, не вызывает инфаркта легкого, поскольку хорошо налаженного бронхо-артериального кровообращения достаточно для поддержания кровоснабжения области легочной эмболии, а также прямой альвеолярной оксигенации и ретроградного легочного венозного кровоснабжения. Поэтому инфаркт легкого встречается относительно редко, составляя около 10-15% случаев ПЭТ. Иногда возникают солидные изменения, связанные с экстравазацией крови и заполнением альвеол отечной жидкостью, которые, как правило, не вызывают некроза легочной паренхимы и рассасываются в течение 3-10 дней без фиброзных изменений. II. Этиология и механизм возникновения Эмболы ПТЭ в основном исходят из системы нижней полой вены (вены нижних конечностей, вены таза), составляя около 93%, затем из системы верхней полой вены — 4% и из правых отделов сердца — 3%. В отличие от артериального тромбоза, повреждение эндотелия не является важным фактором венозного тромбоза, но медленная стагнация кровотока, местная травма и инфекция, повышенная вязкость крови и снижение тромболитической способности являются важными патогенетическими механизмами. Общие предрасполагающие факторы для развития клинической периферической венозной эмболии: 1. малоподвижный образ жизни, например после травмы, операции, длительный постельный режим.2. варикозное расширение вен, тромбофлебит.3. заболевания сердца и легких. III. Клинические проявления Легкие случаи могут протекать бессимптомно, в то время как в тяжелых случаях наблюдаются гипотензия, шок и даже внезапная смерть. Общие симптомы включают одышку, боль в груди, кровохарканье и обмороки. Существует два типа боли в грудной клетке: плевритическая и стенокардическая. Одышка при нагрузке — 84-90%, истинная типичная триада инфаркта легкого — менее 1/3. Место эмболии: двусторонняя > односторонняя, множественная > одиночная, нижнее легкое > верхнее легкое, правое легкое > левое легкое. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является отличительным признаком тромбоэмболии легочной артерии. При физикальном обследовании выявляется асимметричный отек обеих нижних конечностей, давление и боль в области глубоких вен, расширение поверхностных вен, изменение цвета кожи, утомляемость после ходьбы и усиление отека. Подтверждение диагноза в основном зависит от визуализации, и к методам визуализации для подтверждения диагноза относятся СКТПА, МРПА, В/К, ПАА, УЗИ и др. Технология КТ-исследования ПТЭ привлекает все большее внимание медицинской общественности, а своевременная и точная диагностика и лечение позволяют значительно улучшить прогноз и снизить смертность. Легочная артериография считается «золотым стандартом» в клинической практике, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, однако ее широкое применение ограничено из-за высокой цены, травматичности и сложной техники выполнения. В последние годы, с широким распространением мультислайсовой компьютерной томографии (МСКТ), преимущества КТ-ангиографии (КТА) становятся все более очевидными, и она превратилась в метод визуализации выбора для клинической диагностики заболеваний сердечно-легочных сосудов. Недавно появившаяся объемная компьютерная томография (Volume CT, VCT), по сравнению с традиционной МДКТ, отличается более высокой скоростью сканирования, большим охватом, более четким изображением. Одновременно с запуском аппарата объемной компьютерной томографии был предложен метод скрининга «триады боли в груди», т.е. на аппарате VCT с использованием технологии электрокардиографического стробирования, толщиной слоя 0,625, обычно менее чем за 10 секунд выполняется сканирование всего легкого от верхушки легких до диафрагмы, что позволяет одновременно выявить тромбоэмболию легочной артерии, ишемическую болезнь сердца и коарктацию грудной аорты, которые являются основными симптомами боли в груди, и другие неотложные заболевания с высоким уровнем смертности. Экстренные поражения с высоким уровнем летальности позволяют выиграть время для оказания помощи пациенту. (i) . Выбор йодного контраста: КТ основана на разнице коэффициентов ослабления тканей, т.е. плотностей, к рентгеновским лучам. Обычно разница в плотности между текущей кровью, бляшкой тромба и окружающими мягкими тканями достаточно редка, чтобы быть различимой невооруженным глазом, поэтому для усиления сканирования необходимо вводить контрастное вещество, чтобы увеличить разницу в плотности между текущей кровью и тромбом. В настоящее время для КТ-сканирования с усилением используются два основных типа йодных контрастных веществ: ионные (например, панаглифлозин, анкилглафен и др.) и неионные (например, иофорол, йофеалол, иопарол и др.), причем первые обладают высокой осмоляльностью и определенными токсическими побочными эффектами. Поэтому при проведении КТПА при тромбоэмболии легочной артерии обычно не используется ионное йодное контрастное вещество, а наиболее безопасно использовать неионное йодное контрастное вещество, чтобы избежать токсических побочных эффектов, связанных с высокой осмоляльностью ионного контрастного вещества, уменьшить осложнения при сканировании с усилением и повысить безопасность исследования. (ii) Техника введения контраста: для проведения КТПА требуется йодсодержащее контрастное вещество, которое вводится с помощью шприца высокого давления через периферическую вену со скоростью потока 3-3,5 мл/с. Во избежание утечки или экстравазации контрастного вещества, вызванной высоким давлением и высокой скоростью потока, рекомендуется использовать интактную иглу. Чаще всего используется введение в локтевую вену, но при этом ухудшается обзор правой верхней доли легочной артерии из-за интерференции артефактов контраста высокой плотности в верхней полой вене, поэтому также выбирается введение в дорсальную ножную вену, но при этом ухудшается эффект сканирования из-за индивидуальных различий во времени циркуляции в ножной легочной артерии, особенно при низкопольной спиральной КТ. (iii) Дозировка контраста: при классическом методе сканирования обычная дозировка для взрослых составляет 1,5-2,0 мл/кг ( 300 мгI/мл), а общий объем обычно составляет 100~120 мл, в основном из-за низкой скорости сканирования и длительного времени сканирования. С появлением и широким применением МСКТ, поскольку время сканирования значительно сократилось, использование программы с высокой скоростью потока (4-5 мл/с) за короткое время может удовлетворить диагностические потребности даже при небольшой дозе контраста, а контрастирование легочных артериовенозных сосудов очевидно. Необходимо регулярно проводить тест на аллергию к йоду и соблюдать осторожность при наличии в анамнезе аллергии на другие препараты. Положительный йодный тест должен быть абсолютным противопоказанием к применению йодного контраста, и тогда для подтверждения диагноза можно использовать МРТ. 98% йодсодержащего контрастного вещества выводится почками, около 38% — через 1 час после внутривенного введения, около 45% — через 3 часа, около 83% — через 6 часов, и практически все выводится через 24 часа. Поэтому перед исследованием необходимо правильно оценить функцию почек пациента и с осторожностью применять препарат у лиц с низкой функцией почек. (iv) Время задержки сканирования — время от начала введения контрастного вещества до начала получения данных КТ-исследования. Более ранние однорядные спиральные компьютерные томографы, как правило, не имеют функции измерения времени цикла и автоматического запуска, поэтому в данном случае можно ориентироваться на теоретическое значение. По нашему опыту, при задержке начала сканирования на 12-14 с (для пациентов с тяжелой легочной гипертензией или правосердечной недостаточностью время должно быть увеличено соответствующим образом) результаты оказываются более удовлетворительными. Последние модели МДКТ и новые аппараты ВКТ поддерживают измерение времени цикла, и время задержки должно зависеть от измеренного времени цикла. Порог также может быть установлен непосредственно для включения технологии автоматического срабатывания, однако из-за срабатывания на область интереса и линию начала сканирования существует разница во времени между кроватью и влияет на эффект изображения, поэтому тем, у кого есть соответствующие условия, рекомендуется регулярно использовать измерение времени цикла. (e) Методика сканирования: пациенту, находящемуся в положении лежа на спине, дается указание как можно глубже вдохнуть, затем задержать дыхание, и проводится обычное КТ-сканирование грудной клетки от верхушки легких до диафрагмы, а затем выполняется усиленное сканирование. Усиленное сканирование выполнялось от дуги аорты до уровня верхней части диафрагмы, включая субсегментарные легочные артерии. Пропаганда двухфазного сканирования легко достижима для MDCT и EBCT, в то время как при использовании односпиральной КТ время охлаждения баллона часто оказывается слишком большим, в это время целесообразно уменьшить количество слоев сканирования и увеличить количество подаваемых слоев. Толщина слоя 2-4 мм, шаг 1,5-2,0, 120-140 Кв, 200-250 мА, FOV28-35 см, матрица 512×512. Для МДКТ и ВКТ в основном используется толщина слоя 0,625 мм, шаг 0,2. Для обеспечения качества изображения очень важно, чтобы во время сканирования пациент задерживал дыхание. У взрослых пациентов задержка дыхания на 18 секунд или чуть дольше вполне допустима, но у пациентов с тяжелыми заболеваниями легких и одышкой период задержки дыхания значительно короче, и параметры визуализации должны быть соответствующим образом скорректированы. Для односпиральной КТ целесообразно уменьшить диапазон сканирования, увеличить шаг; если пациент действительно не может достичь требуемого времени задержки дыхания, его следует проинструктировать о необходимости медленного выдоха для обеспечения плавного дыхания, чтобы свести к минимуму искусственные артефакты, вызванные дыхательными движениями. Время сканирования при новейших МДКТ и ВКТ составляет всего 2-4 секунды, поэтому даже пациенты, не способные самостоятельно задержать дыхание, могут получить изображения хорошего качества. Обычно сканирование выполняется в направлении от цефалии к педункулопатии, однако некоторые авторы считают, что для минимизации артефактов дыхательных движений желательно использовать направление сканирования от педункулопатии к цефалии, поскольку дыхательные движения в области верхушек легких относительно невелики. (vi) Методы отображения изображения: в основном оконные методы, включая медиастинальные и легочные окна. При более типичных ПТЭ можно использовать обычное медиастинальное окно с шириной окна 300-400 Hu и положением окна 40-50 Hu. При ранних и более мелких ПТЭ обычное медиастинальное окно не позволяет наблюдать отображающиеся эмболы, поэтому технику окна необходимо соответствующим образом трансформировать и настроить на оптимальное состояние. При использовании легочного окна в основном наблюдаются изменения косвенных признаков, таких как текстура, трансмитральность и перфузия легких, при этом следует уделять внимание контрастному наблюдению с обеих сторон и с одной стороны. (VII) Компьютерная постобработка КТ — получение двумерных данных по оси X-Y, реконструкция изображения поперечного сечения — позволяет удовлетворить потребности диагностики ПТЭ. С быстрым развитием аппаратного оборудования КТ и непрерывной модернизацией компьютерного программного обеспечения в полной мере используются исходные данные, особенно данные изотропного объемного сканирования МДКТ, компьютерной постобработки, и постепенно они получают широкое распространение. В основе рутинной работы должны лежать изображения поперечных срезов, дополненные компьютерной постобработкой, которая осуществляется путем реструктуризации изображения. Обычно используются такие методы постобработки, как мультипланарная реструктуризация, поверхностная реструктуризация, проекция максимальной плотности, VIP, объемное воспроизведение, поверхностное воспроизведение, симуляция эндоскопии. MPR — простая, практичная и наименее трудоемкая методика реструктуризации, основной принцип которой заключается в использовании любого сечения для перехвата объемных данных и получения двумерного реструктурированного изображения любого профиля. Основным моментом методики является двунаправленная корректировка, иначе это влияет на диагностическую точность или приводит к ошибочному диагнозу, например, корональные МРТ-изображения двусторонних легочных артерий необходимо корректировать в поперечной плоскости с учетом симметрии двусторонних легочных артерий и одновременно корректировать верхний и нижний ход легочных артерий в сагиттальной плоскости, чтобы получить качественные корональные изображения. CPR — это усовершенствованный вариант MPR, при котором осевая линия сосуда сначала проводится вручную или траектория сосуда автоматически отслеживается в объемных данных для реконструкции изображения реорганизации поверхности вдоль оси сосуда. Этот метод облегчает наблюдение просвета изогнутых сосудов во всех направлениях, а его главным преимуществом является то, что изогнутые или непланарные сосуды, такие как легочная артерия, отображаются в одной плоскости, что наиболее благоприятно для наблюдения внутренней структуры просвета сосуда; ключевым моментом является необходимость использования изотропных источников объемных данных и тщательного проведения осевой линии сосуда. Основной принцип методики MIP заключается в том, что линия взгляда оператора проецируется на экран вдоль воображаемой позиции, через объемные данные, и только максимальное значение КТ вдоль линии взгляда Cotton Field сохраняется компьютером при проецировании. Эта методика часто используется для приоритетного отображения контрастно заполненных сосудистых структур или скелетной системы, и обычно работает с использованием разнонаправленной проекции через определенные интервалы (5-15°) для получения разнонаправленного вращательного обзора. для получения разнонаправленного вращательного обзора. Это также широко используемый и эффективный метод постобработки КТПА, преимуществом которого является хорошая воспроизводимость и всесторонняя оценка пораженных сосудов в диапазоне сканирования. Разновидностью этой методики является проекция минимальной плотности для отображения дыхательных путей и газосодержащих кишок (MinMIP). MIP имеет существенные ограничения, одно из которых заключается в том, что интенсивность плотности отображаемого пикселя представляет только максимальную плотность КТ в проецируемой линии зрения, и неизбежно возникнет перекрытие, а другие структуры высокой плотности будут заслонять сосудистую структуру, особенно наиболее характерны эффекты костной ткани; во-вторых, MIP-изображения не могут разрешать трехмерные пространственные отношения, не могут отображать поверхностную и глубокую структурную информацию и даже влиять на отображение тромбированной бляшки; в-третьих, увеличение средней интенсивности плотности фона изображения и т.д. Учитывая перечисленные недостатки, для достижения высокой диагностической точности MIP-изображения необходимо комбинировать с оригинальными изображениями поперечных срезов или MPR-изображениями. VR — это новая технология постобработки изображений, появившаяся в последние годы, а также результат быстрого развития компьютерной техники и программного обеспечения, клиническое применение которой постепенно расширяется и достигает положительных результатов. Основной принцип заключается в использовании светопроекционной модели для воспроизведения объема, когда свет проходит через объемные данные, свет поглощается или отражается, либо сами данные излучают дополнительный свет. Важнейшей особенностью является неизбирательное использование всех объемных данных, которое объединяет проекцию каждого растворимого вокселя вдоль линии зрения оператора, назначая значения КТ, составляющие изображение, для разных прозрачностей, или для отображения в виде разной яркости, или для отображения в виде разных цветов, чтобы с высокой степенью достоверности представить пространственные свойства различных типов тканей и их взаимосвязи. Яркость и цвет определяют яркость, излучаемую объемными данными, а прозрачность — поглощение и отражение света объектом. Реконструированные в VR трехмерные стереоскопические изображения с сильным ощущением трехмерности отображаются более интуитивно и могут рассматриваться под разными углами, что облегчает их понимание и применение клиницистами. Следует обратить внимание на настройку ширины и центра окна, прозрачности, яркости, тени и цвета. Некоторые методы постобработки должны быть подобраны в соответствии с состоянием оборудования. V. Анатомия поперечного сечения легочной артерии КТ Основная легочная артерия представлена левой и правой легочными артериями, из ветвей легочной артерии после гиляра более соответствует ветвям трахеи, поэтому для именования ветвей легочной артерии используется номенклатура ветвей бронхов, правая легочная артерия делится на ветви верхней, средней и нижней доли, всего 10 сегментов; левая легочная артерия делится на ветви верхней, язычной и нижней доли, всего 10 сегментов. Для анализа поперечной анатомии легочной артерии можно использовать непрерывное объемное сканирование грудной клетки SCTPA и EBCTPA, для анализа легочной артерии можно использовать многослойное непрерывное чтение. Анатомия, многослойные серийные показания могут быть проанализированы ветвь за ветвью, а легочные артерии могут быть реорганизованы с помощью таких методик, как MPR, CPR и SVR. Многочисленные исследования показали, что КТПА (включая SCTPA, MDCTPA, VCTPA) может быть проанализирована до уровня сегментов легочной артерии для диагностики ПТЭ, также могут быть проанализированы отдельные субсегменты, но большинство из них относительно тонкие и могут быть использованы только для анатомических исследований, но не для диагностики ПТЭ в силу неравномерности развития их просвета, а также не имеют практического клинического значения. Анатомическое чтение и анализ поперечного сечения КТ легочной артерии более сложны, в основном из-за: 1. Доли ниже отверстий легочной артерии и вариаций выравнивания, например, правая верхняя легочная артерия может иметь одно отверстие, два отверстия (остов задней сегментарной ветви, отверстия передней сегментарной ветви) и три отверстия (остов, задний, передний три сегмента открыты). 2. на расширенной КТ-пленке легочные артерии и вены выглядят одновременно, особенно на уровне легочных сегментов. Однако в нормальных условиях стенка вены тонкая, просвет толще, чем у артерий того же уровня, а изображение более позднее и слабое, поэтому ее можно идентифицировать, а для идентификации можно использовать и послойное прослеживание. 3. просвет и распределение легочных сосудов слева и справа на одном уровне асимметричны, и нет соответствующей картины изменения сосудов с обеих сторон. 4. каждый сегмент легкого имеет два субсегмента, которые могут быть идентифицированы с помощью расширенной КТ, но диаметр трубок слишком мал, что затрудняет выявление дефектов люминального наполнения. 5. если направление ветвления легочной артерии параллельно или косо по отношению к уровню КТ-сканирования, это создает большие трудности в диагностике, так как эффект пространственного объема заставит нас пропустить или неправильно диагностировать тромб, прикрепленный к стенке, передний сегмент верхней доли, правую среднюю долю и левый язычковый сегмент. Многосекционная реорганизация улучшает идентификацию легочных артерий и повышает точность диагностики, а тщательное наблюдение за отсутствием дефектов наполнения в сосудах позволяет исключить тромбоэмболию легочной артерии, однако в 9% случаев диагноз все еще трудно подтвердить. VI. КТ-проявления легочной тромбоэмболии: из прямых и косвенных признаков. (i). Прямые признаки легочной тромбоэмболии Непосредственная демонстрация эмболов в легочных артериях является наиболее надежным прямым признаком для диагностики ПТЭ. На КТ-изображениях тромбоэмболы имеют выраженную разницу в плотности по сравнению с усиленной контрастсодержащей кровью в легочной артерии, что проявляется в виде дефекта наполнения низкой плотности. КТ-проявления самой тромбоэмболии легочной артерии варьируют в зависимости от ее размеров и формы, а также от длительности заболевания. 1. центральная тромбоэмболия: тромбоэмбол свободно располагается в просвете сосуда. Эмбол, расположенный в центре сосуда, на поперечно-осевом КТ-изображении имеет вид округлого дефекта наполнения низкой плотности, окруженного полосой кровотока с высокой плотностью контраста — «знак мишени»; если он расположен параллельно плоскости сканирования, то наблюдается «знак двойной дорожки», а несколько «знаков мишени» собираются в «знак мишени». Если параллельно плоскости сканирования, то наблюдается признак «double-track», а множественные «признаки мишени» собираются в «соты». При кинематографическом КТ-исследовании можно увидеть дрейф тромба в просвет, так называемый «плавающий знак», для признаков острой ПТЭ. 2. полная тромбоэмболия: тромб, по сути, полностью перекрывает легочную артерию в форме чаши и неравномерно округлого пестика. Просвет сосуда почти полностью занят тромбом низкой плотности, без окружающей кольцевидной тени высокой плотности или признака «двойной дорожки». Трудно определить степень старого или нового тромба, но диаметр обтурирующего сосуда нового тромба более полный, чем в норме, а диаметр обтурирующего сосуда хронического тромба более узкий, чем в норме. 3. частичные или боковые дефекты наполнения: дефекты наполнения различной степени выраженности располагаются с одной стороны легочной артерии, что свидетельствует о старой эмболии. 4. пристеночный дефект наполнения: механизация эмбола в определенной степени может быть прикреплена к стенке сосуда, что проявляется в виде неравномерного утолщения эмболом стенки сосуда, тромба низкой плотности в виде кольца, прилежащего к стенке легочной артерии, центра усиленного легочного артериального кровотока, является признаком хронической тромбоэмболии легочной артерии. Конечно, острое и хроническое — понятия относительные, иногда их невозможно различить; у одного и того же пациента острый и хронический тромб могут существовать одновременно. 5. кальцифицированная эмболия: может происходить кальцификация органического тромба, кальцифицированный тромб отображается на изображении с многослойной реорганизацией, также является признаком хронической тромбоэмболии легочной артерии, частота обнаружения составляет около 10%. 6. тромбоз стенок сердца: проявляется в виде тромбированных бляшек в стенке предсердий или желудочков и межжелудочковой перегородке. (ii). Косвенные признаки: 1. Признак «мозаики»: при сканировании с усилением перфузия паренхимы легких распределяется неравномерно, эмболия обусловлена снижением региональной сосудистой перфузии и увеличением пропускания, образованием нормальных или избыточно перфузированных участков с явными различиями в плотности, представляющих собой «черно-белый» феномен легочного поля, известный как феномен «мозаики». Этот признак называется «мозаичным». При сканировании видно, что в зоне эмболии наблюдается истончение сосудистых ветвей, разреженность сосудистого рисунка и повышенная светопроницаемость легочного поля, что следует тщательно наблюдать при сравнении двух сторон. 2. Инфаркт легкого: инфаркт легкого как прямое следствие ПТЭ встречается нечасто, характерен сегментарный инфаркт легкого, причем наиболее часто поражаются два нижних отдела легкого. Инфарктные очаги выглядят на КТ как клиновидные сплошные тени, основание которых располагается вблизи плевры или диафрагмы, а верхушка направлена к верхушке, часто сопровождается плевральной реакцией. В острой стадии край поражения нечеткий, а при последующем наблюдении отмечается рассасывание поражения с илеарной стороны, постепенное рассасывание в плевральную сторону и, наконец, полное рассасывание или образование рубцовой тени и гипертрофии плевры. 3. Плевральный выпот: в большинстве случаев возникает на той же стороне, что и инфаркт. При правосторонней сердечной недостаточности плевральный выпот чаще всего возникает в правой половине грудной клетки. Плевральная поверхность легочной ткани в зоне инфаркта видна в легочном окне. 4. признаки легочной гипертензии: дилатация главной легочной артерии и/или правой и левой легочных артерий, диаметр главной легочной артерии > 1,5 диаметра восходящей аорты, по сравнению с истончением сосудов ниже легочного сегмента, увеличение правого желудочка. (iii) Реперфузионная эмболическая травма легких: реперфузионная эмболическая травма легких проявляется прежде всего в виде реперфузионного отека легких, при котором увеличивается содержание воды в легочной ткани. Реперфузионный отек легких — это острый смешанный некардиогенный отек легких, характеризующийся осмотическим отеком с диффузным повреждением альвеол. Патофизиологические изменения заключаются в основном в воспалительной реакции, отеке легких и легочной дисфункции, включая значительную сосудистую дисфункцию, в частности нарушения микрососудистой системы и повышение легочного артериального сопротивления. Воспалительные клетки, медиаторы и факторы воспаления, свободные радикалы кислорода вызывают повреждение сосудистого эндотелия, альвеолярного эпителия и интерстиция, что приводит к интерстициальному отеку и формированию альвеолярного отека. （В зависимости от количества эмболизированных артерий и клинических проявлений эмболизация подразделяется на два типа: массивная и немассивная ПТЭ. Массивная ПТЭ: (1). Эмболизация 2 легочных долевых артерий или/и более, 7 легочных сегментарных артерий или/и более, сопровождающаяся или не сопровождающаяся падением артериального давления. (2) Те, у кого менее 2 легочных лобарных артерий или 7 легочных сегментарных артерий сопровождаются падением артериального давления (систолическое артериальное давление 40 мм рт. ст. в системе корпорального кровообращения в течение более 15 минут, при исключении нового приступа аритмии, гиповолемии или падения артериального давления вследствие инфекционной токсичности). Немассивная ПТЭ: пациенты, не удовлетворяющие диагностическим критериям массивной ПТЭ. Пациенты этой категории, у которых развивается правосердечная недостаточность без гемодинамических нарушений, относятся к субмассивным ПТЭ. Массивные и субмассивные ПТЭ относятся к критическим и тяжелым ПТЭ и, как правило, требуют лечения по рациональной схеме. В зависимости от расположения тромба его можно разделить на три типа: центральный, периферический и смешанный. Центральный тип: тромб легочной артерии располагается в пределах главной легочной артерии, правой и левой легочных артерий и лобарных артерий. Периферический тип: тромб легочной артерии локализуется в легочном сегменте и легочных артериях, расположенных ниже легочного сегмента. Смешанный тип: тромб легочной артерии располагается в центральной и периферической легочных артериях. VII. Дифференциальная диагностика: 1. Артефакт дыхательных движений: быстрое изменение положения легочных артерий вследствие дыхательных движений на непрерывном уровне, что приводит к появлению гиподенсивной тени внутри сосуда из-за эффекта частичного объема, аналогично тромбоэмболии легочной артерии. 2. артефакты, связанные с потоком: неравномерное смешивание контрастного вещества с кровью в легочной артерии по различным причинам, что приводит к образованию полосовидной низкоплотной тени, похожей на тромбоэмболию легочной артерии. 3. артефакты жесткого пучка: излучение различных энергий при прохождении через верхнюю полую вену, содержащую высокую концентрацию контраста, может создавать артефакты пучка, т.е. лучевые тени низкой плотности, которые могут затемнять и влиять на отображение правой верхней легочной артерии, поэтому важно их выявлять. 4. лимфатические узлы между легочными хиларными и сегментарными: необходимо знать расположение лимфатических узлов и уделять внимание анализу направления легочных сосудов, чтобы помочь их идентификации. 5. у пациентов с сердечной недостаточностью вокруг кровеносных сосудов можно увидеть круговую тень низкой плотности, которая может быть периваскулярным отеком и не должна быть принята за хронический ПТЭ. 6. при аортите в легочную артерию вовлекается стеноз или окклюзия пораженной легочной артерии с редким дистальным ветвлением, но при этом нет изменений в аорте и нет дефекта наполнения с образованием тромба в легочной артерии. Во многих исследованиях доказано, что КТА обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики ПТЭ и высокой диагностической точностью. Однако время односрезовой спиральной компьютерной томографии велико, артефакты движения также влияют на четкость изображения, и остается проблема невозможности диагностики субсегментарных ПТЭ. С развитием и применением MDCT, VCT и EBCT время получения изображения сократилось, что позволило уменьшить артефакты движения, и изображение может быть получено в момент наиболее адекватной визуализации сосудов, что делает его более четким. Таким образом, этот метод стал основным методом диагностики ПТЭ или важным средством направления лечения и оценки его эффективности.