Диагностические критерии.
1. Это нетравматическое кровоизлияние в паренхиму головного мозга, которое обычно наблюдается у пациентов с гипертонией в возрасте 50-70 лет, с внезапным началом во время активности, эмоционального стресса или после употребления алкоголя. Симптомы достигают своего пика в течение от нескольких минут до нескольких часов. Общие признаки и симптомы включают: повышение артериального давления, головную боль, рвоту. Нарушения сознания, недержание мочи и кала, гемипарез, афазия, гемианестезия, цервикальная дистония, изменения зрачков, а в тяжелых случаях — смерть в течение 24-48 часов. Дополнительные исследования: на КТ черепа видны очаги высокой плотности.
2. физические признаки.
(1) Головная боль и головокружение: Головная боль является первым симптомом кровоизлияния в мозг, часто локализуется в голове на стороне кровоизлияния; при повышении внутричерепного давления боль может распространяться на всю голову. Головокружение часто сопровождает головную боль, особенно при кровоизлиянии в мозжечок и ствол мозга.
(2) Рвота: Рвота возникает примерно у половины пациентов с церебральным глиозом и может быть связана с повышением внутричерепного давления при кровоизлиянии в мозг, эпизодами головокружения и раздражением менингитов кровью.
(3) Нарушение сознания: проявляется в виде сонливости или комы, степень которой зависит от места, объема и скорости кровоизлияния в мозг. Большое кровотечение за короткий промежуток времени в более глубокой части мозга в большинстве случаев приводит к нарушению сознания.
(4) Двигательные и речевые нарушения: двигательные нарушения чаще встречаются при гемиплегии; речевые нарушения проявляются в основном в виде афазии и невнятной речи.
(5) Глазные симптомы: неодинаковый размер зрачка часто возникает у пациентов с повышенным внутричерепным давлением и грыжей; также может наблюдаться гемианопия и нарушение движения глаз, например, пациенты с кровоизлиянием в мозг часто смотрят на кровоточащую сторону мозга обоими глазами в острой фазе.
Церебральное кровоизлияние также может быть связано с шейным тонусом, судорогами и недержанием мочи. Пациенты с глубокой комой, высокой температурой, изменениями зрачков и комбинированным желудочно-кишечным кровотечением указывают на критическое состояние с плохим прогнозом.
Лечебные мероприятия.
1.Медицинское лечение
(1) Общее лечение.
① Как правило, в течение 2-4 недель следует соблюдать постельный режим, вести себя тихо, избегать эмоциональных волнений и повышения артериального давления. Внимательно следите за жизненно важными показателями, такими как температура тела, пульс, дыхание и кровяное давление, обращайте внимание на изменения зрачков и изменения сознания.
Если Pa02<60 мм рт. ст. или PaCO2>50 мм рт. ст., следует ввести кислород для поддержания насыщения артериальной крови кислородом выше 90% и PaCO2 в пределах 25-35 мм рт. ст. и при необходимости быстро провести интубацию трахеи или разрез; лицам с нарушением сознания и желудочно-кишечным кровотечением следует соблюдать пост в течение 24-48 часов, а при необходимости При необходимости опорожните содержимое желудка.
(3) Водный и электролитный баланс и питание, ежедневное потребление жидкости может быть рассчитано на основе объема мочи + 500 мл, если наблюдается высокая температура, повышенное потоотделение, рвота или диарея, количество потребляемой жидкости может быть увеличено соответствующим образом. Поддерживайте центральное венозное давление на уровне 5-12 мм рт. ст. или легочное клиновое давление на уровне 10-14 мм рт. ст. Следите за тем, чтобы не допустить гипонатриемии, которая может усугубить отек головного мозга. Добавляйте натрий 50-70 ммоль/л, калий 40-50 ммоль/л, сахар 13,5-18 г и калории (6,280-7,536)×106Дж/день ежедневно.
Если уровень глюкозы в крови слишком высокий или слишком низкий, немедленно скорректируйте его и поддерживайте уровень глюкозы в пределах от 6 до 9 ммоль/л.
(5) При явной головной боли и чрезмерной раздражительности можно давать седативные анальгетики по мере необходимости; при запорах можно использовать слабительные средства.
(2) Снизить внутричерепное давление: отек головного мозга достигает пика примерно через 48 часов после кровоизлияния в мозг и постепенно спадает через 3-5 дней, который может продолжаться 2-3 недели или дольше. Церебральный отек может повысить внутричерепное давление и вызвать грыжу мозга, что является основным фактором, влияющим на уровень смертности и функциональное восстановление при кровоизлиянии в мозг. Активный контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления (ВЧД) является важной частью лечения кровоизлияния в головной мозг в острой фазе. Доступны следующие варианты
①Маннитол: обычно 125-250 мл каждые 6-8 часов в течение 7-10 дней; если есть признаки образования мозговой грыжи, внутривенно капельно или внутривенно толчком под высоким давлением; при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности и почечной недостаточности следует применять с осторожностью.
Диуретики: обычно используется фуросемид, 20-40 мг каждый раз, 2-4 раза в день внутривенно, часто используется попеременно с маннитолом для усиления эффекта дегидратации, следует обратить внимание на мониторинг функции почек и водно-электролитного баланса во время применения препаратов.
Фруктоза глицерина: 500 мл внутривенно, от 1 до 2 раз в день, от 3 до 6 часов, дегидратация и снижение внутричерепного давления более мягкие, чем маннитол, используется у пациентов с легкой формой заболевания, пациентов с тяжелой формой заболевания и пациентов с почечной недостаточностью.
④10 % человеческого альбумина: 50-100 мл внутривенно один раз в день, больше подходит для пациентов с гипопротеинемией, может повысить осмотическое давление коллоида и имеет более длительный эффект. Во время введения дегидратирующих агентов рекомендуется контролировать ICP и осмоляльность плазмы, а в некоторых тяжелых случаях необходимо контролировать центральное венозное давление. Применение гормональной терапии для уменьшения отека головного мозга не рекомендуется.
(3) Регулирование артериального давления: не существует определенных общепринятых стандартов в отношении регулирования артериального давления у пациентов с ИЦН. Принято считать, что повышение артериального давления у пациентов с ИЦН является сосудистой ауторегуляторной реакцией организма на ИКП и обеспечение кровоснабжения тканей мозга, и что по мере снижения ИКП артериальное давление также будет снижаться. Однако, если артериальное давление слишком высокое, это повышает риск повторного кровотечения, поэтому при необходимости рекомендуется оперативно контролировать артериальное давление. Такие факторы, как возраст пациента, история гипертонии, наличие внутричерепной гипертензии, причина кровотечения и время его начала, должны учитываться при регулировании артериального давления.
В целом, когда артериальное давление составляет ≥200/110 мм рт. ст., необходимо начать антигипертензивное лечение для поддержания артериального давления на уровне, немного превышающем уровень до начала заболевания; когда артериальное давление составляет <180/105 мм рт. ст., от антигипертензивных препаратов можно воздержаться. Если систолическое артериальное давление составляет от 180 до 200 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление составляет от 100 до 110 мм рт. ст., необходимо тщательно контролировать артериальное давление; даже если используются антигипертензивные препараты, следует избегать применения сильных антигипертензивных препаратов для предотвращения гипоперфузии головного мозга, вызванной слишком быстрым снижением артериального давления; если систолическое артериальное давление составляет <90 мм рт. ст. и имеются признаки острой недостаточности кровообращения, необходимо своевременно восполнить объем крови и дать препараты, повышающие артериальное давление, для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Необходимо восполнить объем крови и дать соответствующие препараты, повышающие артериальное давление, для поддержания адекватной церебральной перфузии. В период восстановления после кровоизлияния в мозг следует активно контролировать артериальное давление и по возможности поддерживать его в пределах нормы. (4) Гемостатическое лечение: гемостатические препараты, такие как 6-аминокапроновая кислота, аминобензойная кислота и лидостат, оказывают незначительное влияние на гипертонические атеросклеротические кровотечения. При наличии дисфункции свертывания крови можно направить действие гемостатических препаратов, например, терапия гепарином при кровоизлиянии в мозг может быть нейтрализована фисетином, а терапия варфарином при кровоизлиянии в мозг может быть антагонизирована витамином K1. (5) Подкритическое лечение: это вспомогательное лечение при кровоизлиянии в мозг, которое может иметь определенный эффект и может быть опробовано в клинической практике. (6) Профилактика и лечение осложнений. (1) Инфекции: для пациентов с легкой формой заболевания и отсутствием признаков инфекции на ранней стадии заболевания, рутинное использование антибиотиков обычно не рекомендуется; пожилые пациенты с комбинированными нарушениями сознания склонны к осложнениям легочных инфекций или инфекций мочевыводящих путей из-за катетеризации и т.д., и им можно давать профилактические антибиотики; если системные инфекции уже появились, антибиотики могут быть выбраны на основе опыта или результатов анализа мокроты, мочи и чувствительности к лекарствам; для пациентов с задержкой мочи следует оставить катетер на месте и, при необходимости, использовать его. Необходимо провести орошение мочевого пузыря. (ii) Стрессовые язвы: могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение. H2-блокаторы следует применять профилактически у тяжелобольных или пожилых пациентов; если кровотечение произошло, следует придерживаться схемы лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, например, промывание желудка ледяным солевым раствором и местные гемостатические препараты. (iii) Синдром аномальной секреции антидиуретического гормона: также известен как дилюционная гипонатриемия, которая может возникать примерно у 10% пациентов с ИЦН, из-за повышенного выведения натрия с мочой, снижения уровня натрия в крови и усугубления отека головного мозга, потребление воды должно быть ограничено до 800-1000 мл/день, а добавка натрия - 9-12 г/день. Гипонатриемию следует корректировать медленно, иначе она может привести к центральному понтинному миелинолизу. (iv) Синдром церебрального истощения солей: гипонатриемия вследствие гиперсекреции сердечного натрийуретического гормона, которую следует лечить жидкостью для замещения натрия. (5) Эпилептические припадки: Для тех, у кого частые припадки, для контроля припадков можно использовать медленное внутривенное введение валиума 10-20 мг или фенитоина натрия 15-20 мг/кг. (6) Центральная гипертермия: в основном используется физическая гипотермия. Некоторые ученые предлагают лечение дофаминергическими агонистами, такими как бромокриптин. (vii) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии: при возникновении тромбоза необходимо вводить нормальный гепарин 100 мг внутривенно один раз в день или низкомолекулярный гепарин 4000 ЕД подкожно два раза в день. Профилактическое лечение также может быть назначено пожилым, ослабленным пациентам, прикованным к постели, при необходимости. 2.Хирургическое лечение: В целом, при тяжелом течении ИЦН, приводящем к высокому внутричерепному давлению, и неэффективности консервативного медицинского лечения, необходимо оперативное хирургическое лечение. (1) Цель хирургического лечения: как можно быстрее удалить гематому, снизить внутричерепное давление, спасти жизнь, как можно раньше уменьшить давление гематомы на окружающие ткани и снизить процент инвалидности. Лечение также может быть направлено на причину кровоизлияния, например, цереброваскулярные мальформации и аневризмы. Основные хирургические методы включают в себя: дебридмент и декомпрессию, краниотомию через небольшое костное окно для удаления гематомы, скважинную аспирацию гематомы, пункцию и дренирование желудочков мозга. (2) Показания к хирургическому лечению: нет единого мнения относительно показаний, методов и сроков проведения хирургических процедур, решение о которых должно приниматься в основном в зависимости от места кровотечения, причины, объема кровотечения и возраста, состояния сознания и общего состояния пациента. Общепринято, что хирургическое вмешательство должно быть проведено на сверхранней стадии (в течение 6-24 часов после начала заболевания). Хирургическое вмешательство обычно рассматривается при следующих состояниях. (i) умеренное или более значительное кровоизлияние в базальные ганглии (≥30 мл в nucleus accumbens и ≥15 мл в таламусе); (ii) кровоизлияние в мозжечок ≥10 мл или ≥3 см в диаметре, или в сочетании со значительной гидроцефалией; ③ Сильное желудочковое кровоизлияние (вентрикулярная гипс). 3. реабилитация: После кровоизлияния в мозг, пока жизненные показатели пациента стабильны и состояние больше не прогрессирует, рекомендуется как можно раньше провести реабилитационное лечение. Раннее и комплексное поэтапное реабилитационное лечение полезно для восстановления неврологических функций пациента и улучшения качества жизни.