Обзор
Первичное внутримозговое кровоизлияние (ПВМК, сокращенно ВМК) — это разрыв кровеносного сосуда в мозге и прямое попадание крови в паренхиму мозга, в отличие от субарахноидального кровоизлияния. На долю ИЦН приходится около 9% всех инсультов в США; в Китае — от 15% до 30% инсультов.
Заболеваемость ИЦН увеличивается экспоненциально с возрастом, причем частота ИЦН возрастает экспоненциально каждые 10 лет после 35 лет. ИЦН является чрезвычайно фатальной и инвалидизирующей, с уровнем смертности от 30% до 40% в течение 30 дней (по данным стационарных исследований) и даже до 52% (по данным исследований в сообществе). Ежегодная смертность среди выживших в течение следующих пяти лет составляет около 8%. Почти половина ежегодных смертей связана с осложнениями первоначального кровотечения (такими как инфаркт миокарда, внезапная смерть, экстракраниальное кровоизлияние и пневмония).
Этиология
Причины ИЦН включают гипертонию, церебральную амилоидную ангиопатию, применение антикоагулянтных, фибринолитических и антитромбоцитарных препаратов, употребление запрещенных препаратов и другие нарушения кровообращения; наиболее часто встречается гипертония. Вторичные причины ИЦН включают сосудистые мальформации (артериовенозные мальформации, дуральные артериовенозные фистулы и кавернозные мальформации), аневризмы, опухоли мозга (первичные и вторичные), геморрагическую трансформацию церебрального инфаркта, тромбоз церебральных венозных путей с кровоизлиянием и тлеющую болезнь.
На долю гипертонической ИЦН приходится около 75% случаев, а гипертония является как наиболее распространенной причиной ИЦН, так и модифицируемым фактором риска. Тромболитическая терапия, возраст >70 лет, уровень глюкозы в крови более 300 мг/дл, оценка по шкале NIHSS >20 и ранние ишемические изменения на КТ являются факторами риска развития ИЦН. Поэтому клиницисты должны строго контролировать сроки и показания к тромболитической терапии. Слепой тромболизис нецелесообразен у пожилых пациентов, тяжелобольных, с высоким уровнем глюкозы в крови и очевидными ишемическими изменениями, которые уже видны на КТ головного мозга.
Патофизиология ИЦН
В основе патофизиологии ИЦН лежат микроскопические церебральные аневризмы, которые обладают эффектом неостановимого водопада и могут разрываться и кровоточить одновременно из многих микроскопических церебральных аневризм или из комбинации венозных кровотечений, иногда более 100 Иногда объем кровотечения превышает сто миллилитров. Постгеморрагический эффект оккупации является лишь одним из факторов, и последующий отек головного мозга обусловлен не только оккупацией.
В течение 72 часов после кровоизлияния отек головного мозга быстро нарастает с прогрессирующим ухудшением неврологических функций, затем медленно увеличивается в течение следующих 10-14 дней, после чего постепенно спадает. Отек головного мозга связан с объемом гематомы, возможно, из-за утечки плазмы из гематомы. Преципитация компонентов плазмы внутри гематомы и продукты деградации гемоглобина являются факторами, способствующими образованию отека в окружающей ткани мозга. Высвобождение метгемоглобина в результате деградации гемоглобина приводит к железозависимому окислительному повреждению и вызывает некроз клеток — теория токсичности железа.
Высвобождение тромбина в ткани мозга после ИЦН является очень вредным фактором, который может вызвать вторичное повреждение мозга, а позднее образование тромбина может непосредственно вызвать токсическое воздействие на нейроны и повреждение гематоэнцефалического барьера, усугубляя вазогенный отек.
Многие транскрипционные факторы провоспалительного ответа повышаются после ICH, активируя гидролазы белков, разрушающих внеклеточный матрикс, одним из которых является класс матриксных металлопротеиновых гидролаз (MMPs), которые могут иметь множество повреждающих эффектов, таких как нарушение гематоэнцефалического барьера, кровоизлияние, отек, апоптоз и нарушение сигнализации некоторых клеток.
Воспалительный водопадный ответ активируется после ICH, и некоторые цитокины могут быть повышены, такие как интерлейкин 6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (NGF-α), которые могут быть вовлечены в патофизиологический процесс разрыва сосудов и увеличения гематомы, что связано с такими факторами, как повышение уровня глюкозы в крови, фибрин и увеличенные геморрагические пузырьки.
Увеличение гематомы на ранних стадиях ИЦН часто сопровождается увеличением количества лейкоцитов и фибриногена, тромбоцитопенией и внутрижелудочковым кроветворением, а также выраженным увеличением в плазме IL-6, NGF-α и MMP9. ПЭТ-исследования показывают нормальное локальное соотношение поглощения кислорода в тканях мозга, окружающих гематому, что свидетельствует не об ишемии, а о снижении перфузии вследствие снижения метаболизма головного мозга.
Классификация кровоизлияний в ядро скорлупы
Наиболее часто ИЦН происходит в nucleus accumbens и классифицируется как ограниченная, с вовлечением внутренней капсулы (передней и задней конечностей), прорывающаяся в желудочки, нисходящая с вовлечением среднего мозга и смешанная (как медиальное, так и латеральное вовлечение внутренней капсулы) ИЦН следует дифференцировать от инфаркта мозга, черепно-мозговой травмы, субдуральной гематомы, энцефалита и других причин комы.
Диагноз
КТ головы является наиболее важным инструментом в диагностике ИЦН, поскольку в отсутствие КТ-оборудования трудно отличить кровоизлияние от ишемии. КТ может немедленно подтвердить диагноз ИЦН и предоставить более точную визуальную информацию о расположении и размере гематомы, прорвалась ли она в желудочки, есть ли отек и есть ли какие-либо окклюзирующие воздействия, предоставляя более точную информацию для выбора медикаментозного и хирургического лечения. Однако КТ также имеет свои недостатки: трудно отличить старую ИЦН от инфаркта мозга; она не может обнаружить микроскопические геморрагические поражения; и, вероятно, покажет изоинтенсивные и гипоинтенсивные поражения или даже нормальные поражения у пациентов с тяжелой анемией.
Поэтому результатам КТ не следует придавать слишком большое значение вне клинического контекста. МРТ по-прежнему не является основным средством выявления острой ИЦН, но она может дать много информации, которую КТ не может выявить в подострой и хронической фазах ИЦН.
Последовательности градиентного эха МРТ (T2*) могут выявить микрогеморрагические очаги, а антикоагулянты и антитромбоцитарные средства (включая средства против свертывания крови) следует применять с осторожностью при обнаружении большого количества микрогеморрагических очагов.
Лечение
Процесс медикаментозного и хирургического лечения ИЦН в основном схож, начинается с тщательного сбора анамнеза, проведения необходимых лабораторных исследований, срочной КТ черепа и неврологической оценки. В случаях комы, ухудшения неврологической функции или дыхательной недостаточности следует провести экстренную интубацию трахеи для решения проблемы вентиляции.
ICH, вызванное нарушением функции свертывания крови, следует оперативно лечить лиофилизированной плазмой и витамином К. Лобарные кровоизлияния с эпилептическими припадками следует лечить нагрузочными дозами противоэпилептических препаратов; лицам с повышенным артериальным давлением (систолическое артериальное давление более 200-220 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление более 110-120 мм рт. ст.) следует рассмотреть вопрос о соответствующем применении антигипертензивных препаратов, которые, как правило, не следует легко снижать или давать перорально резкодействующие антигипертензивные препараты, предпочтительно Лучше всего не давать лекарства перорально. Однако снижение систолического артериального давления ниже 140-160 мм рт. ст. также считается полезным для предотвращения раннего увеличения гематомы (исследование INTERACT).
Поддерживающая терапия имеет решающее значение и включает регулярную неврологическую оценку, поддержание жизненных показателей, интенсивную терапию, оксигенацию через нос или маску для обеспечения нормального насыщения кислородом, поддержание водного и электролитного баланса, снижение температуры тела до нормального диапазона с помощью жаропонижающих препаратов, ледяных одеял или внутрисосудистой субгипотермии (гипотермия не должна использоваться в острой фазе во избежание гипертонии), ношение эластичных чулок для предотвращения тромбоза вен нижних конечностей и профилактики стрессовых язв.
Если кома пациента углубляется или неврологическая функция продолжает ухудшаться, следует незамедлительно провести мониторинг внутричерепного давления с соответствующим выбором препаратов и методов снижения внутричерепного давления (например, гипервентиляция, приподнимание головы над кроватью, соответствующая седация, препараты, снижающие внутричерепное давление [тахипноэ, гипертонический физраствор, маннитол и глицерин-фруктоза и т.д.], и, наконец, рассмотреть вопрос о проведении операции по декомпрессии черепа открытым лоскутом) для пациентов с умеренными объемами гематомы при ИЦН. Использование гормонов остается спорным (эффективно только при гематомах умеренных размеров) Гормональная терапия может быть эффективной.
Прогноз пациентов может быть улучшен применением стандартизированных и оцененных препаратов местной комбинированной терапии, включая rt-PA, дексаметазон, фактор роста нервов (NGF), NGF + дексаметазон и т.д. после точной стереотаксической малоинвазивной операции.
Хирургическая дебридментация кровоизлияния в мозжечок диаметром >75px, независимо от размера, должна рассматриваться у молодых пациентов с легкодоступными большими кортикальными гематомами или вторичным неврологическим ухудшением, при условии наличия неврологического ухудшения и признаков сдавления ствола мозга; лечение рекомбинантным активированным фактором VII в течение 4 часов после начала ИЦН, что было первоначально показано в исследовании FAST для ограничения гематомы. расширение и снижение заболеваемости и смертности, а также улучшение неврологической функции, оцененное через 90 дней.
Однако наблюдалось небольшое увеличение числа тромбоэмболических нежелательных явлений. Однако окончательные результаты исследования FAST фазы III были отрицательными, и пользы от лечения рекомбинантным активированным фактором VII не было, возможно, из-за тяжелого нарушения сознания, внутрижелудочкового скопления крови, увеличения желудочков и пожилого возраста в группе, получавшей лечение. Аспирация конусно-краниальной гематомы (малоинвазивная процедура) — это метод спасения жизни, который требует хорошего выбора времени (показания к процедуре). Минимально инвазивная аспирация и дренирование внутричерепной гематомы (минимально инвазивная хирургия) при МКГ требует стандартизации клинических процедур и большей выборки доказательных медицинских данных.
Прогностические факторы
В целом, прогноз ИЦН зависит от размера кровоизлияния, оценки по шкале комы Глазго (GCS, или другой неврологической шкале), наличия интрацеребровентрикулярной крови и количества скопившейся крови. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, гидроцефалия, глубокое кровоизлияние в мозг, высокое артериальное давление при поступлении и те, кому требуется механическая вентиляция. Пациенты с ИЦН обычно умирают в течение 24 часов, если объем кровоизлияния превышает 40 мл, ГКС ниже 7, глюкоза в крови выше 8 ммоль/л и срединные структуры смещены более чем на 5 мм в противоположную сторону, что делает медицинское лечение маловероятно успешным.
Предикторами смерти в течение 30 дней являются нарушение сознания (5 баллов), недержание мочи (4 балла), дисфагия (3 балла), температура более 36,5oC при поступлении (2 балла) и отсутствие в анамнезе сахарного диабета с повышенным уровнем глюкозы в крови (2 балла), при этом максимальная оценка составляет 16 баллов, а риск смерти в течение 30 дней составляет приблизительно 75% для тех, кто набрал более 11 баллов.
Outlook
В будущем будут продолжены усилия по стратифицированному лечению кровоизлияния в мозг (хирургические, минимально инвазивные вмешательства), трансплантация стволовых клеток (все еще на стадии испытаний на животных), развитие реабилитационной медицины, ранний контроль расширения гематомы (гипотензивные, гемостатические препараты, нейропротекторы) и новые терапевтические мишени. Перед лицом возможностей и проблем нам, неврологам, предстоит пройти долгий путь, и мы надеемся, что появятся новые подходы, которые внесут положительный вклад в диагностику и лечение кровоизлияния в мозг.