Обязанность врача — принимать пациентов, адаптироваться к социальной среде и потребностям развития, проводить новые методики, разрабатывать новые технологии, развивать медицинскую помощь и лучше лечить больше пациентов. Когда врач сталкивается со смертью, он испытывает более сильную боль, чем обычный человек, причина боли не только в естественной реакции на смерть одного из своих сородичей, но и в беспомощности врача, столкнувшегося со смертью и неспособного помочь, а беспомощность — самая сильная боль из всех. В медицинской практике идет постоянный поиск путей снижения смертности и осложнений у пациентов, и это обусловлено целым рядом факторов, от биологической мотивации борьбы перед лицом трудностей до социальной мотивации общественного развития и технического прогресса (так называемого, потому что наше общество постоянно развивается), и еще одна важная мотивация — боль. Боль может заставить человека делать все, что выходит за пределы его физических или умственных возможностей. Она может заставить вас блуждать, а может заставить вас подтолкнуть себя. А когда перед вами карьера, которую вы любите, когда вы относитесь к тому, что вы делаете, как к карьере, боль смерти может только мотивировать вас найти выход из положения, способ, который принесет облегчение и вашей карьере, и вашим пациентам. Я начал заниматься шунтированием в 1998 году, когда в Китае было не так много отделений, где можно было выполнять шунтирование коронарных артерий, и я все еще работал в больнице Beijing Chaoyang. Я только что вернулся из-за границы, и тогдашний директор Центра сердца, профессор Ху Дайи, дал мне жесткое и быстрое правило — выполнять шунтирование и не допускать смертей в первых 50 случаях. Сделать это было непросто, поскольку шунтирование в Китае только начиналось, и все его аспекты должны были быть доведены до совершенства, но я справился. Но для этого нужно не только знать, как проводить операцию, но и понимать различные факторы риска пациента, соотношение различных факторов риска и контрмеры; знать, как противостоять этим рискам, как их избежать и максимально снизить. Это происходит благодаря строгим требованиям и постоянному поощрению и поддержке со стороны профессора Ху и моих коллег. В настоящее время международный уровень смертности при традиционном шунтировании составляет от 1 до 3%, что является стабильной тенденцией на протяжении многих лет, но как сохранить смертность ниже 1%, необходимо изучить множество способов. Ниже приводится обсуждение того, как снизить смертность при обычном шунтировании коронарных артерий (в центре которого будет экстренное шунтирование коронарных артерий). 1. Во-первых, мы должны полностью понять операцию шунтирования коронарных артерий. Шунтирование коронарных артерий — это рутинная процедура, сопровождающаяся нетрадиционным сочетанием локализации сосуда, определения поражения и пересадки шунта. Для каждого хирурга метод наложения сосудистого анастомоза фиксирован, методы защиты и воздействия на миокард относительно фиксированы, но распределение сосудов варьируется от пациента к пациенту, степень стеноза, место окклюзии сосуда и другие факторы риска, такие как история предыдущего инфаркта, недавний инфаркт, функция сердца, функция дыхания, функция почек, история инсульта, заболевания периферических сосудов, физический и психологический статус пациента, ожирение, Существуют и другие факторы риска, такие как история предыдущего инфаркта, недавний инфаркт, функция сердца, дыхательная функция, функция почек, история инсульта, заболевания периферических сосудов, физическое и психологическое состояние пациента, ожирение, гипертония, сахарный диабет, низкая масса тела, диффузное заболевание сосудов, поражение левого главного ствола, острый инфаркт, классификация стенокардии, тип и распределение коронарного стеноза, толщина сосудов, полная васкуляризация, наличие проблем с клапанами и наличие других сопутствующих заболеваний. Необходимо проанализировать состояние пациента, чтобы разработать подходящий план лечения. 2, понять общее состояние пациента: общее познание и оценка пациента является наиболее важной частью кардиохирургии, чтобы избежать риска, особенно важно для пациентов с коронарным шунтированием, из-за пожилого возраста пациентов с коронарным шунтированием, некоторые пациенты являются пожилыми пациентами, общая переносимость операции, чем у молодых пациентов, значительно снижается, у некоторых пациентов функция органа уже на грани компенсации, но клиническое вспомогательное обследование не полностью отражает. Это требует от вас всестороннего анализа и суждения на основе общего состояния пациента и обоснованного вывода на основе результатов вспомогательных исследований. Важно наблюдать за походкой пациента, формой тела, сознанием, силой, питанием, сном и сотрудничеством с лечением. При осмотре пациента важно иметь четкое представление о внешнем состоянии пациента и его общем состоянии. Если у пациента в прошлом был инсульт, а сейчас у него гемиплегия, но при этом у него ясное сознание, хорошее питание и физическая сила, то повышенный риск меньше; и наоборот, если у пациента нет ясного сознания, он медленно реагирует на происходящее и с трудом откашливает и отхаркивает мокроту, то риск операции значительно повышается. Судя по физической силе, если пациент в состоянии встать с постели, количество активности, которую он может выполнять, влияет на раннее восстановление после операции; если уровень активности близок к нормальному, восстановление будет проходить более гладко; если уровень активности низкий из-за физической силы, восстановление после операции чревато осложнениями, особенно респираторными. Если низкий уровень активности обусловлен кардиологическими причинами, анализ более сложен и будет обсуждаться в разделе рисков, связанных с кардиологией. Пациенты, которые до операции уже не могут подняться с пола или даже не имеют сил вести малоподвижный образ жизни в постели, подвергаются большому риску и должны быть оценены, стоит ли их оперировать, а некоторым пациентам необходимо пройти через процесс физических упражнений, прежде чем принимать оценку и решение. Отдельные пациенты с постоянными приступами стенокардии, или у которых был имплантирован ИАБП, но приступ был коротким и они не могут встать с постели, но не потеряли силы; а также пациенты в экстренной хирургии, которых невозможно оценить по методам, описанным ранее. 3. Сердце: Сердце является наиболее важной частью профиля риска для операции шунтирования коронарных артерий вне общей картины. A. Если рассматривать в первую очередь коронарные сосуды, то тяжелые поражения левой магистрали, тяжелые тройные поражения, диффузные поражения сосудов, сосуды малого калибра и дистальный стеноз являются факторами риска, влияющими на проведение процедуры. Тяжелые поражения левого главного ствола и тяжелые проксимальные стенозы сосудов предрасположены к ишемическим событиям во время операции и должны быть готовы к чрезвычайным ситуациям; всегда будьте готовы к пересадке при выполнении неэкстракорпорального шунтирования сердца; всегда будьте готовы к экстренной реанимации при выполнении операции по пересадке сердца. Тяжелая сосудистая патология и тонкий дистальный сосуд — важный показатель оценки риска, который не анализировался в значительной части литературы из-за сложности составления клинических критериев и трудности расчета его коэффициента при проведении оценки риска. Однако предоперационное знание сосудистого поражения и его распространения не должно ограничиваться пленкой, а должно основываться на всестороннем анализе состояния пациента с точки зрения того, насколько тонок сосуд. Некоторые сосуды ложно тонкие, другие — действительно тонкие, и правильно определить это до процедуры довольно сложно. Когда по одной только ангиограмме трудно определить, являются ли сосуды пациента операбельными или риск сосудистых заболеваний, связанных с операцией, важно посмотреть на другие аспекты сердца, его размер, морфологию, структуру, движение, клапаны, функцию, в сочетании с рентгенограммой грудной клетки. Если другие аспекты хорошие, вероятность возможности проведения операции выше, а риск операции значительно снижается. У большинства пациентов коллатеральное кровообращение видно после окклюзии коронарного сосуда, и если оно присутствует и является удовлетворительным, легче определить, можно ли шунтировать сосуд; однако у некоторых пациентов коллатеральное кровообращение не видно на ангиограмме после окклюзии коронарного сосуда или визуализируется настолько плохо, что по ангиограмме невозможно определить, можно ли шунтировать сосуд. Если коронарные сосуды пациента действительно тонкие, процедура может быть очень рискованной или неэффективной. Если же процедура на самом деле не тонкая, но от нее отказываются, потому что ангиограмма показывает тонкость, прогноз для пациента может быть катастрофическим. B. Градация CCS: Связь между градацией стенокардии и хирургическим риском хорошо описана в литературе, но нет строгой интерпретации того, как понимать ее в клинической работе. По моему личному опыту, если пациент имеет градацию CCS III или выше, он нестабилен и склонен к чрезвычайным ситуациям, особенно градация IV, когда пациент имеет постоянную стенокардию или короткие интервалы, его чрезвычайные ситуации могут возникнуть в любое время, привести к инфаркту или кардиогенному шоку, и должны рассматриваться как неотложные. Эпизоды стенокардии также связаны с адекватностью предоперационной медикаментозной терапии, с тем, регулировались ли артериальное давление и частота сердечных сокращений до идеальных значений, а также с наличием у пациента какой-либо инфекции, гипертиреоза или других факторов. C. Функция сердца: Функция сердца оказывает влияние не только на периоперационный период, но и на долгосрочный исход и выживаемость пациента. Также учитываются размеры желудочков, LVEF, конечный систолический объем левого желудочка и другие размеры предсердий. Перед операцией необходима целостная оценка функции сердца, а пациенты с плохой функцией сердца должны быть адекватно оценены и подготовлены перед операцией. Если у пациента повторяются эпизоды сердечной недостаточности, важно определить, вызвана ли сердечная недостаточность ишемией или является результатом плохой работы сердца, есть ли проблемы с клапанами, опухоли стенок желудочков и ишемическая кардиомиопатия. Состояние большинства пациентов можно оценить по клиническим признакам и симптомам, а также с помощью рентгенографии грудной клетки и УЗИ сердца, а некоторым пациентам потребуется проведение кардиологического стресс-теста. Если сердце нормального размера, с выраженным стенозом коронарных сосудов, без диффузных поражений или диффузного истончения коронарных артерий и без других проблем, таких как клапаны, чаще всего считается, что преобладает ишемия. Если сердце значительно увеличено или даже шарообразно, в подавляющем большинстве случаев движение стенок желудочков слабое, а у некоторых пациентов даже развивается недостаточность митрального клапана, такие пациенты относятся к группе высокого риска и должны быть тщательно рассмотрены на предмет показаний к операции, полностью оценены риски операции и четко разработан план хирургического вмешательства. D. История старого инфаркта миокарда: старый инфаркт иногда становится независимым фактором риска, иногда нет. Вопрос в том, насколько остаточное повреждение сердца вызвано предшествующим инфарктом? Ответить на этот вопрос непросто. Во-первых, у вас есть реваскуляризация после инфаркта, если реваскуляризация проводится сразу после инфаркта, то функция сердца защищена и в дальнейшем это почти не влияет, если же инфаркт вызывает необратимые повреждения и приводит к значительным изменениям в морфологическом кровенаполнении сердца, что в свою очередь влияет на функцию сердца и создает фактор риска для операции. Второе — это место инфаркта, при этом инфаркт передней стенки, вероятно, окажет наибольшее влияние на функцию сердца, нижней стенки — второе, а боковой стенки — наименьшее. Однако это ранжирование не является абсолютным, и иногда может ввести в заблуждение изучение риска пациента в таком порядке, принимая во внимание размер инфаркта, наличие или отсутствие инфарктных осложнений и т.д. Третье — только что рассмотренное инфарктное осложнение, которое окажет значительное влияние на исход процедуры, если за инфарктом последуют перфорация, митральная регургитация (если она клинически значима) и опухоли стенок желудочка. F. История недавнего инфаркта: Существует множество исследований о влиянии недавнего инфаркта на исход процедуры, но убедительных результатов для клинического применения нет. Наиболее принятая теория заключается в том, что на ранних стадиях инфаркта риск операции значительно возрастает, если она выполняется в течение 24 часов, а по прошествии более недели риск операции снижается до уровня, близкого к риску обычной операции. Более распространенным клиническим подходом является проведение операции через 2 недели после инфаркта нижней стенки или инфаркта без подъема сегмента ST и через 4 недели после инфаркта передней стенки или обширного инфаркта передней стенки, при условии стабильного состояния пациента, или в индивидуальном порядке, если у пациента постинфарктная стенокардия или другие состояния, требующие экстренного хирургического вмешательства или более ранней операции. G. Опухоли стенки желудочка: Наиболее распространенным местом локализации опухолей стенки желудочка является передняя стенка левого желудочка вблизи верхушки, другие места включают опухоли стенки нижнего желудочка, опухоли средней стенки левого желудочка и опухоли боковой стенки желудочка. В принципе, все опухоли стенок желудочков должны лечиться хирургическим путем, но не все опухоли стенок желудочков лечатся одинаково, и влияние на результат операции различно. Небольшие опухоли стенок желудочков в апикальной области легко оперируются и мало влияют на исход операции; опухоли стенок желудочков в нижней стенке и опухоли стенок желудочков в боковой стенке, которые не сильно выступают, можно не лечить или просто лечить во время операции, и это мало влияет на исход операции. Опухоли стенок желудочков любого размера, которые оказывают значительное влияние на сердечную функцию, могут иметь более значительное влияние на исход операции. В целом, однако, опухоли стенок желудочков, которые четко отграничены от нормальной стенки желудочка, лучше поддаются лечению во время операции и имеют гораздо лучший исход, чем те, которые нечетко отграничены или имеют обширное увеличение левого желудочка. F. Аритмии: Аритмии включают в себя широкий спектр, распространенными из которых являются преждевременные сокращения желудочков, преждевременные сокращения предсердий, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Желудочковые и предсердные преждевременные сокращения обычно не оказывают существенного влияния на исход. Особенно частые предсердные и желудочковые преждевременные сокращения обычно можно удовлетворительно контролировать с помощью лекарств, а те, у кого неудовлетворительный гемодинамический контроль, могут влиять на периоперационный период; влияют ли они на долгосрочный исход, неизвестно. Частота периоперационной фибрилляции предсердий колеблется от 7% до 25% и может иметь периоперационное воздействие, задерживая процесс восстановления пациента, но, как правило, без злокачественных последствий. Фибрилляция предсердий может оказывать особое влияние на хирургическую процедуру при OPCAB, вызывая интраоперационную гемодинамическую нестабильность. Влияние фибрилляции предсердий на OPCAB выражается в основном в нестабильном артериальном давлении пациента и, кроме того, в дискомфорте оператора и психологическом воздействии, поскольку нестабильность ритма изменяет привычку оперировать в ритмичном ритме, выработанную хирургом во время OPCAB. Устойчивая предсердная тахикардия может существенно повлиять на гемодинамику пациента и значительно ухудшить хирургический процесс и периоперационный прогноз. При быстром и эффективном лечении большинство пациентов могут вернуться к синусовому ритму, если в анамнезе нет фибрилляции предсердий или других факторов. Рецидивирующая желудочковая тахикардия и/или фибрилляция желудочков до операции является наиболее опасной аритмией и имеет множество причин. Даже если проводится анализ аритмии или даже электрофизиологические маркеры сердца, нет хорошего способа точно определить ее происхождение, и лечение затруднено, с высокой вероятностью рецидива после шунтирования или удаления сформированной опухоли стенки желудочка, или даже если пациента также лечат абляцией, с высоким уровнем смертности после операции. 4. функция легких: В клинической практике сердечно-сосудистых заболеваний можно оценить, что ни один орган не является более тесно взаимосвязанным и отзывчивым, чем легкие и сердце. Поэтому при оценке функции легких важно обращать внимание на влияние функции сердца, а при оценке функции сердца также важно обращать внимание на состояние функции легких. Не существует четкой клинической границы, насколько точно функция легких является показанием или противопоказанием к операции. Также не рекомендуется, чтобы каждый пациент, подвергающийся пересадке коронарной артерии с помощью шунтирования, проходил перед операцией исследование функции легких, так как оценка может спровоцировать стенокардию или более серьезные исходы у пациентов, проходящих исследование функции легких. Методами оценки являются: наблюдение за общим состоянием пациента, количеством и глубиной вдохов, рентгенография грудной клетки, анализ газов крови и, у некоторых пациентов, проверка функции легких и КТ грудной клетки. Можно однозначно утверждать, что функция легких является явным фактором риска, влияющим на исход операции, и должна быть оценена до операции. 5. функция почек: влияние функции почек на шунтирование очевидно, и у многих пациентов с ишемической болезнью сердца до операции имеются повреждения почек, вызванные либо гипертонией, либо диабетом, либо поражением самих почек. Тщательная оценка функции почек до операции необходима каждому пациенту, перенесшему шунтирование, а для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью может потребоваться совместная работа с терапевтом для оценки состояния пациента. 6. инсульт в анамнезе: частота периоперационного инсульта во время шунтирования коронарных артерий составляет примерно от 0,5 до 3%, а наличие инсульта в анамнезе увеличивает частоту периоперационных цереброваскулярных осложнений в 1-7 раз, как сообщается в литературе. Как избежать снижения риска в этой области включает в себя множество аспектов. Прежде всего, необходимо оценить степень и последствия предыдущего инсульта или инсультов, а также степень последействия. Если инсульт небольшой по степени и не имеет последействия, он будет иметь меньшее влияние на процедуру; если имеются значительные последствия, которые существенно влияют на мышечную силу пациента или даже на его способность к сознанию, влияние на процедуру будет больше. Пациенты с последствиями также должны быть оценены на предмет влияния на дыхательные мышцы, на кашель и удаление мокроты, а также на сотрудничество в лечении. Для профилактики инсульта также важно знать, есть ли поражения сосудов головного мозга. Методы включают УЗИ сонных и цереброваскулярных сосудов, КТ черепа, МРТ черепа, церебральную ангиографию или КТ 3D визуализацию для оценки сонных, внутричерепных, позвоночных и подключичных артерий на предмет значительного стеноза. Существуют и другие специфические для неврологии тесты, которые при необходимости можно обсудить с соответствующим персоналом. Кроме того, некоторые пациенты, перенесшие инсульт, могут хуже адаптироваться к внешнему миру и своему организму, и у них с большей вероятностью могут развиться психиатрические симптомы после операции. Вопрос о том, проводить ли одновременно каротидную эндартерэктомию пациентам с определенным каротидным стенозом, все еще остается спорным, но мы предпочитаем проводить процедуру одновременно, сначала каротидную эндартерэктомию, а затем шунтирование коронарных артерий в рамках одной процедуры, что дает удовлетворительные результаты. 7. сахарный диабет и гипертония: оба эти фактора, вероятно, будут указаны как факторы риска в большинстве анализов риска при проведении шунтирования коронарных артерий в литературе, но в клинической работе трудно определить их прямую связь с послеоперационными осложнениями. У пациентов с сахарным диабетом неудовлетворительный гликемический контроль может повлиять на заживление разреза, а в тяжелых случаях может привести к нарушениям внутренней среды организма, поэтому важно хорошо контролировать уровень глюкозы крови в периоперационном периоде. Последовательный контроль уровня глюкозы крови с помощью инсулина, а не пероральных гипогликемических препаратов до выписки пациента может значительно снизить влияние уровня глюкозы крови на состояние пациента. Непрерывная микронакачка инсулина во время реанимации может облегчить поддержание относительно стабильного уровня глюкозы крови. Кроме того, тщательный контроль уровня глюкозы крови начинается до операции, продолжается во время и после операции и продолжается до выписки пациента. Если у пациента после операции преобладает гипертония, контроль артериального давления до необходимого уровня может обеспечить надлежащую защиту сердца, причем эта защита будет более важной для пациентов с сердечной недостаточностью. 8. небольшой вес и женский пол: эти два фактора также часто упоминаются при обсуждении факторов риска, но в большинстве случаев обсуждение не углубляется в то, почему эти два фактора включены. В моем личном анализе я считаю, что небольшой вес тела чаще всего является следствием мелких кровеносных сосудов, но, конечно, это может быть вызвано и другими заболеваниями. Существует также взаимосвязь между женским обликом и физическим аспектом. Конечно, влияние женского и мужского типов телосложения на послеоперационное восстановление, особенно на дыхательную функцию, заслуживает внимания и дальнейшего анализа. 9. пожилой возраст: В нашем центре пациенты в возрасте ≥80 лет рассматриваются как пожилой возраст, и предоперационная оценка и требования к пациентам в пожилом возрасте более строгие и осторожные, чем к пациентам других возрастных групп. По моему личному опыту, большинство пациентов в возрасте 80 лет и старше лучше переносят операцию шунтирования коронарных артерий, и из 100 или около того пациентов, которых я оперировал, только в одном случае наступила смерть (это было экстренное шунтирование, и пациент перенес кардиогенный шок до операции). При отборе пациентов необходимо применять более строгие процедуры и критерии. Каждый подозреваемый орган должен быть осмотрен, должны быть проведены соответствующие обследования и тщательно оценена функция каждой системы органов, за исключением сердца. Если у пожилого пациента имеются почечные, респираторные или неврологические проблемы, необходимо провести анализ, чтобы выяснить, в какой степени эти проблемы могут повлиять на пациента, и предоставить соответствующего специалиста для помощи в оценке. Удовлетворительное состояние сосудов — залог успешной операции. Если вы видите ангиограмму у пациента общей возрастной группы и считаете, что его сосудистая патология относится к категории плановой операции, то, как правило, в этой группе в пожилом возрасте ее можно делать, но, наоборот, следует все тщательно обдумать, а также обратить внимание на личный опыт и на то, насколько вы в этом уверены.