Отбор пациентов и показания к операции
Операция по удалению новообразований in situ имеет ряд противопоказаний. Аналогично показаниям к радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря, перед операцией необходимо исключить метастазы в кости, легкие и лимфатические узлы, чтобы определить необходимость операции. Пациенты с тяжелой печеночной, почечной или тонкокишечной недостаточностью, а также с дисфункцией сфинктера уретры должны лечиться альтернативными способами отведения мочи. Наличие рака уретры или предоперационная или послеоперационная парауретральная биопсия, свидетельствующая о наличии опухоли на краю будущего анастомоза, является абсолютным противопоказанием.
Наиболее важным фактором, определяющим успех цистэктомии in situ, является способность пациента соблюдать требования долгосрочного наблюдения. Пациент должен быть физически и психически здоров и быть в состоянии распознать и понять новый мочевой пузырь и его функционирование. Без этих предпосылок можно рассматривать только другие варианты отведения мочи. Послеоперационное ведение пациента имеет большее значение, чем хирургические манипуляции, если мы хотим добиться хороших долгосрочных результатов.
Подготовка и позиционирование пациента
Предоперационная подготовка кишечника требует всего двух очистительных клизм. Подкожное введение низкомолекулярного гепарина в верхние конечности с вечера перед операцией для профилактики тромбоза глубоких вен также помогает предотвратить образование послеоперационных лимфатических кист таза. В первый послеоперационный день пациенты могут пользоваться компрессионными чулками и начинать двигаться. Для профилактики инфекции интраоперационно начали вводить амоксициллин/клавулановую кислоту, аминогликозиды и метронидазол, причем аминогликозиды и метронидазол продолжали в течение 48 ч, а амоксициллин/клавулановую кислоту не прекращали до удаления всех дренажей и мочевых катетеров.
Пациентов готовили только к операции, которую проводили в положении лежа с легкой гиперэкстензией. Использование инструментов для тотальной цистотомии и подвздошной манипуляции мочевого пузыря во время операции было достаточным. Для работы с комплексом дорсальных пенильных вен используются изогнутые щипцы Бэбкока, а для создания мочевого пузыря специальных инструментов не требуется.
Интраоперационные швы используются следующие.
— Рассасывающаяся нить № 0, игла FSL — для перевязки дорсального венозного комплекса
— Рассасывающаяся нить № 0, швы UR-5 — ушивание дорсального венозного комплекса
— Рассасывающаяся нить 4C0, швы V-5 — анастомоз мочеточника и необластного пузыря
— 4C0 рассасывающаяся нить, RB-1 плюс шов — фиксация мочеточникового катетера к мочеточнику
— Рассасывающаяся нить 2C0, шов SH — ушивание неопузыря
— Рассасывающаяся нить 2C0, швы UR-6 — анастомоз уретры
Контрольный список предоперационного планирования и подготовки включает.
-Согласие пациента на длительное послеоперационное наблюдение
-хороший социально-психологический статус и хорошая физическая активность
-Уровень креатинина крови <150 ммоль/л - Хорошая функция печени -Хорошая работа кишечника -отсутствие опухолей в дистальной уретре, pars seminis (у мужчин) или шейке мочевого пузыря (у женщин) -хороший контроль мочеиспускания -Профилактика тромбоза глубоких вен -профилактическое использование антибиотиков -Вытянутое положение лежа Рисунок 1 Длина илео-кишечного сегмента, необходимого для создания мочевого пузыря, составляет приблизительно 54 см, он берется в 25 см от илеоцекальной области и восстанавливается до кишечной непрерывности с помощью одного непрерывного плазменно-мышечного анастомоза рассасывающейся нитью 4-0. Измерьте длину илео-кишечного сегмента с помощью линейки, отбирая по 10 см или 15 см сегмента за раз вдоль брыжейки, не растягивая кишечную трубку во время измерения. Промыть кишечный канал. Избегайте эпидуральной анестезии, так как она может вызвать спазм кишечного канала, который может "укоротить" канал и сделать его слишком длинным, когда он расслаблен. Дистальная брыжейка может быть рассечена до сосудов первичной дуги, в то время как проксимальная брыжейка не должна быть рассечена слишком сильно, чтобы защитить сосуды первичной дуги и тем самым обеспечить хорошее кровоснабжение будущего мочевого пузыря. Рисунок 2 Брыжейка закрывается непрерывным швом с использованием рассасывающейся нити 2C0. При ушивании брыжейки мочевого пузыря шов должен быть поверхностным, чтобы защитить новое кровоснабжение. Два разорванных конца илеоцекального сегмента закрываются одним непрерывным пульпозным швом с использованием рассасывающейся нити 4C0. Дистальные 40-44 см илеоцекального сегмента вскрываются вдоль противоположного брыжеечного края. Рисунок 3 Дистальный конец мочеточника разделяют на 1,5-2 см и анастомозируют входные петли мочеточника и резервуара непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0 по методу Несбита. Это означает, что мочеточник анастомозируется с подвздошной входной петлей накопительного пузыря с помощью концелатерального анастомоза с продольным разрезом рядом со срединным краем противоположного брыжеечного края, а два мочеточника анастомозируются отдельно. В мочеточник устанавливается мочеточниковый катетер 7F или 8F. Для предотвращения соскальзывания мочеточникового катетера мочеточник и трубку стента сшивают вместе быстрорассасывающимся швом 4С0 на 3-4 см проксимальнее анастомоза. Узел должен быть завязан очень слабо, чтобы не мешать кровоснабжению мочеточника. Ткань, окружающая наиболее дистальную часть мочеточника, подшивается к входной петле подвздошной кишки, чтобы уменьшить натяжение анастомоза. Рисунок 4 Мочеточниковый катетер проводится через покрытую брыжейкой стенку кишечника на самом дистальном конце входной петли. Это позволяет фистуле кишечной стенки закрыться самостоятельно после удаления трубки мочеточникового стента в последовательности 5-8 дней после операции. Открытая кишечная трубка складывается в U-образную форму, а две средние стороны непрерывно сшиваются с помощью рассасывающейся нити 2-0 для создания мешка для хранения мочи. Рисунок 5 Затем два конца U-образной петли складываются пополам, образуя сферический мочевой пузырь, содержащий четыре сложенных подвздошных сегмента. Рис. 6 Когда нижняя половина отверстия передней стенки полностью закрыта, а верхняя - наполовину, хирург вводит палец через отверстие, чтобы найти самую нижнюю точку мочевого пузыря. В самой нижней точке накопительного пузыря делается отверстие диаметром 8-10 мм, которое должно находиться близко к брыжейке и в 2-3 см от сложенного края подвздошной кишки, при этом необходимо оставить шов. Выходное отверстие должно быть параллельно тазовому дну и не образовывать форму воронки, чтобы предотвратить скручивание. Рис. 7 Нижнее отверстие необладдера анастомозируется с мембранозной уретрой шестью рассасывающимися швами 2-0. Два самых задних парамедианных шва должны быть проведены через фасцию Денонвилье, захватывая только 3-4 мм экстрамембранозной ткани уретры. Два передних шва несут лишь небольшое количество ткани уретры и проходят через комплекс глубоких дорсальных пенильных вен. Два боковых шва захватывают 3-4 мм экстрауретральной ткани и лишь небольшое количество ткани у края слизистой оболочки уретры. Благодаря наложению швов между выходным краем кишечной стенки мочевого пузыря и слизистой оболочкой уретры, они идеально выравниваются, так что плазматический мышечный слой мочевого пузыря и сфинктер уретры хорошо прилегают друг к другу. Это предотвращает попадание слизистой оболочки тонкой кишки между мышечными слоями и снижает вероятность образования послеоперационного анастомотического свища. Натяжение анастомоза можно уменьшить путем ушивания дорсальной фасции Денонвилье и вентральной лигатуры комплекса глубоких дорсальных пенильных вен. Уретральная трубка 18F вводится до завязывания 6 швов, причем два шва завязываются вентрально в точках 1 и 11, затем медиально в точках 3 и 9 и, наконец, дорсально в точках 5 и 7. Рис. 8 Цистостомическая трубка 10F помещается в накопительный мочевой пузырь через жировую часть брыжейки перед полным закрытием накопительного мочевого пузыря. Затем мочевой пузырь промывается для удаления сгустков и проверяется на наличие утечек. Послеоперационный уход Мочевой катетер и надлобковый свищ промывают физраствором каждые 6 часов, чтобы предотвратить риск разрыва нового мочевого пузыря из-за закупорки катетера. Это наиболее рискованно, когда функция кишечника восстановлена, а мочевой катетер все еще на месте. Парентеральное питание было начато в первый послеоперационный день и прекращено, как только пациент возобновил прием пищи и питья. Для предотвращения послеоперационной дистензии и восстановления кишечника с 3 дня после операции можно добавить парасимпатомиметические препараты (например, 0,5 мг неостигмина подкожно в течение 3-6 дней). При подозрении на обструкцию мочеточника можно промыть наружный мочеточниковый катетер. Мочеточниковый катетер удаляется последовательно через 5-8 дней после операции. Надлобковый свищ может быть удален через 8-10 дней после операции после того, как уретроцистография исключит подтекание мочи. Мочеточник удаляется через 48 часов после удаления свища, чтобы облегчить заживление надлобкового свища. После удаления мочевого катетера значительно повышается риск развития метаболического ацидоза. Если у пациентов развивается ацидоз, они могут жаловаться на сонливость, усталость, тошноту, рвоту, анорексию и чувство жжения в животе. Ацидоз можно выявить путем мониторинга щелочных остатков с помощью анализа газов венозной крови, первоначально один раз в 2-3 дня, а затем через более длительные промежутки времени в зависимости от газов крови. Если щелочной остаток отрицательный, его необходимо скорректировать. Практически всем пациентам необходимо лечение бикарбонатом натрия (2C6 г/день) в течение 2-6 недель. Синдром потери соли, вызванный мочевым пузырем, может привести к гиповолемии, обезвоживанию и потере веса. Поэтому после операции важно обеспечить потребление 2-3 л жидкости в день и увеличить потребление диетической соли; вес пациента также следует контролировать ежедневно. На ранних стадиях пациенты могут мочиться самостоятельно в положении сидя, один раз в 2 часа днем и один раз в 3 часа ночью с установленным будильником. Во время мочеиспускания мышцы тазового дна расслабляются, а затем давление в брюшной полости немного увеличивается. Мочеиспускание можно облегчить, надавив рукой на нижнюю часть живота и наклонившись вперед. Раньше остаточная моча измерялась с помощью катетеризации в сочетании с надлобковым УЗИ, а теперь измеряется только с помощью УЗИ. Пациентов с инфекциями мочевыводящих путей и бактериурией следует вести агрессивно. Если анализ газов крови показывает, что организм хорошо компенсирован, интервал между мочеиспусканиями можно постепенно увеличить (на 1 час за раз) с 2 ч до 4 ч. Пациент должен увеличить интервал между мочеиспусканиями и тем самым увеличить объем мочевого пузыря до идеальной емкости 500 мл, которую следует поддерживать даже при недержании. Закон Лапласа (давление = напряжение/радиус) гласит, что с увеличением радиуса мочевого пузыря давление в нем уменьшается, создавая систему низкого давления. Послеоперационный контроль мочеиспускания зависит от следующих факторов: хирургическая техника (интраоперационная защита уретры и нервов тазового дна), тренировка мышц тазового дна и возраст пациента. Эффективной тренировке сфинктера можно обучить с помощью ректальной пальпации. Эксперт может проинструктировать пациента об адаптации тренировки сокращения сфинктера, чтобы пациент мог сокращать только анальный сфинктер с помощью пальцевого восприятия силы сокращения сфинктера, что обеспечит удовлетворительное выполнение пациентом тренировки сфинктера в будущем. Тренировку сфинктера тазового дна следует продолжать ежедневно, делая 10 сокращений в час, каждое продолжительностью 6 секунд, до достижения удовлетворительного контроля мочеиспускания. Трудности У тучных пациентов возникают наибольшие трудности при проведении операции по удалению мочевого пузыря in situ из-за узкой полости таза. У таких пациентов илеоцекальная брыжейка, используемая для мочевого пузыря, толстая. Поэтому сгибание илеоцекального сегмента в сферическую форму является более сложным, но обычно успешным. Брыжейка у таких пациентов также короче, в результате чего расстояние между мочевым пузырем и уретрой больше, чем ожидалось. Для получения достаточной длины анастомоза без натяжения дистальная брыжейка должна быть рассечена и освобождена в максимально возможной степени без повреждения кровоснабжения мочевого пузыря или подвздошной кишки. Брюшина на брыжеечной поверхности мочевого пузыря аккуратно надрезается перпендикулярно направлению брыжеечных сосудов, что позволяет дополнительно удлинить брыжейку. Сигмовидная кишка или тонкая кишка между брыжейкой мочевого пузыря и крестцовым мысом должны быть удалены до анастомоза мочевого пузыря с уретрой. Расстояние между мочевым пузырем и уретрой можно сократить, растягивая или сгибая таз соответствующим образом. С каждой стороны анастомоза может быть наложен шов, чтобы свести вместе мочевой пузырь и тазовое дно для уменьшения натяжения анастомоза. С помощью этих средств часто удается достичь анастомоза без натяжения.